康寧馮淑秀張文娟詹斌劉亞輝

·臨床研究·

甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的療效分析

康寧1馮淑秀2張文娟1詹斌1劉亞輝1

目的 探討甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的療效。方法 選取72例聲帶小結(jié)患者，隨機(jī)分為甲、乙兩組：甲組（36例）用甘桔冰梅片治療，乙組（36例）用甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療。甘桔冰梅片口服，每天3次，2片／次，2周為一個(gè)療程，共4個(gè)療程；“咽”音訓(xùn)練15天為一個(gè)療程，共4個(gè)療程。選取健康體檢者60例為正常對照組。所有患者在初次就診和治療結(jié)束后1周行嗓音障礙指數(shù)（VHI）量表自我評估、嗓音聲學(xué)檢測和頻閃喉鏡檢查，正常對照組行VHI量表自我評估和嗓音聲學(xué)檢測。結(jié)果 甲組治療后VHI的T、F、P、E評分與治療前比較均降低（P＜0.05），但除P評分與正常對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，T、F、E評分均仍高于正常對照組（P＜0.05）；乙組治療后VHI的T、F、P、E評分與治療前相比均降低（P＜0.05），且T、F、P、E均接近于正常對照組（P＞0.05）；乙組治療后VHI量表評分明顯低于甲組（P＜0.05）。甲組治療后與治療前相比F0升高，jitter、shimmer、NHR降低（P＜0.05），但與正常對照組差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乙組治療后與治療前相比F0升高，jitter、shimmer、NHR降低（P＜0.05），且jitter和shimmer接近正常對照組（P＞0.05）；治療后乙組F0高于甲組、jitter和shimmer低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后甲組28例（77.78%，28／36）聲帶小結(jié)消失或明顯縮小，乙組35例（97.22%，35／36）聲帶小結(jié)消失或明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 單純甘桔冰梅片治療、甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療對聲帶小結(jié)患者均有療效，但甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療對聲帶小結(jié)的療效更佳。

聲帶小結(jié)； “咽”音訓(xùn)練； 甘桔冰梅片； 嗓音聲學(xué)分析

聲帶小結(jié)（vocal nodule）是一種常見的良性增生性病變，最主要的臨床癥狀為聲嘶，患者多為女性［1］，其不但影響患者的嗓音功能，還可能引起不同程度的社會(huì)問題［2］。聲帶小結(jié)的主要原因是長期用聲過度或用聲不當(dāng)，引起聲帶膜部的損傷，致局部水腫或出血等病變從而形成小結(jié)［3］。目前，學(xué)者們對聲帶小結(jié)的治療意見不一，但許多學(xué)者認(rèn)為［4，5］，非手術(shù)方法如藥物或嗓音訓(xùn)練可以減少聲帶損傷，促進(jìn)炎癥的消退；因聲帶小結(jié)早期具有可逆性的特征，因此，采用合理的非手術(shù)方法治療，可使小結(jié)消退，恢復(fù)嗓音功能；有研究表明，嗓音訓(xùn)練可以改善嗓音質(zhì)量、治療聲帶小結(jié)［3］，甘桔冰梅片治療聲帶小結(jié)有較好的臨床療效［4］。本研究擬探討口服甘桔冰梅片輔以“咽”音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選取2012年3月～2014年3月在廈門市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科進(jìn)行治療且有完整隨訪資料的聲帶小結(jié)患者72例為研究對象，年齡18～60歲，平均35.82±9.01歲，其中，男16例，女56例，病程3.86±2.91月?；颊呔欣w維喉鏡檢查，診斷為聲帶小結(jié)［8］。72例患者隨機(jī)分成甲、乙兩組，甲組（36例）病程0.5～12月，平均3.87± 2.86月；乙組（36例）病程1～11月，平均3.84± 2.81月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有喉部手術(shù)或外傷史患者，有上呼吸道急慢性感染患者，喉腫瘤患者，聲帶白斑等癌前病變患者，肝腎功能不全患者，有頭面或咽喉部先天畸形患者，心因性發(fā)聲困難，有精神系統(tǒng)疾病無法配合者以及曾接受過嗓音訓(xùn)練者。

選取同期行健康體檢者60例為正常對照組，年齡19～58歲，平均36.52±9.62歲，其中，男13例，女47例。均經(jīng)電子喉鏡檢查聲帶外觀正常，發(fā)聲正常，無吸煙史、無咽喉部疾患和嗓音障礙病史、無神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)等疾病。

各組性別、年齡、病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2 治療方法 囑咐甲、乙兩組患者保證睡眠、減少飲酒和吸煙、避免食用辛辣刺激性食物以及避免疲勞用聲等。甲組口服甘桔冰梅片，每天3次，2片／次，2周為一個(gè)療程，共4個(gè)療程。乙組在同法口服甘桔冰梅片的基礎(chǔ)上聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練，分為3個(gè)部分：①首先向患者講述“咽”音訓(xùn)練的目的和作用，使其能主動(dòng)配合；②以小組形式集中訓(xùn)練，每組3人，每次發(fā)音練習(xí)5 min，然后休息5 min，每天訓(xùn)練時(shí)間30 min，15天為一個(gè)療程，共4個(gè)療程；③自我日常練習(xí)：每日練習(xí)特定動(dòng)作10 min，并將課程中所學(xué)的內(nèi)容應(yīng)用到日常言語中。

“咽”音訓(xùn)練的具體步驟如下：患者先哼低音使胸腹腔自然狀態(tài)，臉與下頜放松，當(dāng)患者感到聲音沖擊軟腭時(shí)臉部、下頜繼續(xù)保持放松，繼而胸部擴(kuò)大至半飽滿狀，然后腹部慢慢縮進(jìn)，上腹部放松，在哼低音的過程中喉腔慢慢向上向后移，此時(shí)聲音沖擊點(diǎn)向后移動(dòng)，患者可以感覺到完全靠胸后上部不斷用力促成氣息不斷向上向后“提”，胸前部擴(kuò)大，然后哼低音使喉腔下降恢復(fù)常態(tài)，胸腹恢復(fù)自然狀態(tài)。若患者在練習(xí)過程中下頜過度緊張導(dǎo)致哼出的“咽”音不正確，醫(yī)師可用右手拇指按在下頜中央舌骨前面，并用食指和中指推著舌骨向后移動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 患者在初次就診和所有治療結(jié)束后1周進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）量表自我評估、嗓音聲學(xué)檢測、頻閃喉鏡檢查。正常對照組進(jìn)行VHI量表自我評估、嗓音聲學(xué)檢測。

1.3.1 嗓音障礙指數(shù)（VHI）量表評估方法 采用中文版嗓音障礙指數(shù)量表［9］，VHI總體評價(jià)稱為VHI-T，分為三個(gè)亞類：功能性（VHI-F）、生理性（VHI-P）和情感性（VHI-E）。每一亞類的總分為0～40分，總分（total，T）0～120分；總分越高，說明患者發(fā)音障礙的主觀評估越嚴(yán)重，某亞類的分?jǐn)?shù)

較高，則說明該方面對患者的影響比較大。

1.3.2 嗓音聲學(xué)分析 應(yīng)用美國Kay Elemetrics公司生產(chǎn)的多維嗓音分析軟件（Multi-Dimensional Voice Program，MDVP，5105型）采集患者的聲樣。受試者先適當(dāng)訓(xùn)練后，再以自己最習(xí)慣的音調(diào)發(fā)長元音／a：／，持續(xù)3～5 s，連續(xù)錄制3次并保存。運(yùn)用MDVP軟件，進(jìn)行聲學(xué)分析，讀取聲樣的基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shiimner）、噪諧比（noise to harmonic ratio，NHR），取三次數(shù)值的平均值。

1.3.3 喉鏡檢查 應(yīng)用頻閃喉鏡（德國R.wolf公司）對患者進(jìn)行頻閃喉鏡檢查，觀察聲帶小結(jié)是否消失或明顯縮小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入采用Epidata3.1建庫，采用SAS 9.2進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)分析方法包括：t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)以及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后與正常對照組VHI得分比較 甲組治療后VHI的T、F、P、E評分與治療前比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.05），但與正常對照組比較，除P評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，T、F、E評分均仍高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。乙組治療后VHI的T、F、P、E評分與治療前相比均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且T、F、P、E均接近正常對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后乙組VHI量表評分均明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前后及正常對照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較 甲組治療后與治療前相比F0升高，jitter、shimmer、NHR均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與正常對照組比較，F(xiàn)0仍低于對照組、jitter、shimmer、NHR仍高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），乙組治療后與治療前相比F0升高，jitter、shimmer、NHR降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。乙組治療后F0和NHR值與正常對照組比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但jitter和shimmer已接近正常對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P＞0.05）。治療后乙組F0高于甲組、jitter和shimmer低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組NHR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組聲帶小結(jié)患者治療后頻閃喉鏡檢查結(jié)果比較 兩組患者治療前聲帶粘膜波動(dòng)減弱，治療后聲帶粘膜波恢復(fù)正常；甲組28例（77.78%，26／36）患者聲帶小結(jié)消失或明顯縮小，乙組35例（97.22%，35／36）聲帶小結(jié)消失或明顯縮小，乙組高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.028＜0.05）。

表1 兩組聲帶小結(jié)患者治療前后及正常對照組的VHI得分比較（分，±s）

表1 兩組聲帶小結(jié)患者治療前后及正常對照組的VHI得分比較（分，±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與正常對照組比較，P＜0.05；c與甲組治療后比較，P＜0.05

組別例數(shù)（例）T治療前 治療后F治療前 治療后P治療前 治療后E治療前 治療后甲組36 46.13±8.13 8.02±2.30ab12.03±5.97 2.37±1.30ab21.35±9.01 3.72±1.39a13.20±6.95 2.24±1.30ab乙組36 45.73±8.90 3.45±2.10ac11.49±6.23 0.98±0.44ac22.03±9.24 3.10±1.65ac12.95±7.82 0.39±0.15ac正常對照組60 3.16±1.98 0.81±0.39 2.94±1.76 0.30±0.17

表2 兩組聲帶小結(jié)患者治療前后及正常對照組的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）

表2 兩組聲帶小結(jié)患者治療前后及正常對照組的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與正常對照組比較，P＜0.05；c與甲組治療后比較，P＜0.05

組別例數(shù)（例）F0（Hz）治療前 治療后jitter（%）治療前 治療后shimmer（%）治療前 治療后NHR（d B）治療前 治療后甲組36 196.61±44.25 239.12±37.40ab0.60±0.12 0.38±0.80ab2.75±0.59 2.19±0.48ab0.26±0.05 0.18±0.04ab乙組36 214.40±37.69 249.81±40.92abc0.61±0.13 0.26±0.05ac2.92±0.48 1.83±0.42ac0.25±0.06 0.17±0.04ab正常對照組60 271.83±32.01 0.25±0.07 1.72±0.50 0.09±0.03

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為咽喉疾病的病理基礎(chǔ)是氣滯血瘀、肝氣上逆，脾失健運(yùn)［10］。甘桔冰梅片具有清熱解毒、利咽宣肺、止咳化痰的作用，可以改善聲帶小結(jié)患者的充血和水腫等癥狀，并使聲帶增生性病變軟化，從而使聲帶小結(jié)消失。嚴(yán)福波等［11］的研究中，甘桔冰梅片治療聲帶小結(jié)的總有效率為90.0%，其療效優(yōu)于對照組。而對于嗓音疾病，無論是功能性或是器質(zhì)性發(fā)音障礙，“咽”音訓(xùn)練效果好，是目前最常用的方法之一［12］?！把省币粲?xùn)練法其原理為在發(fā)音時(shí)縮短聲帶，訓(xùn)練其發(fā)低音時(shí)由聲帶發(fā)出，高音由咽括約肌用力縮小咽腔，莖突舌肌、莖突舌骨肌與莖突咽肌收縮，促使舌后部及舌骨后退，甲狀軟骨被動(dòng)向上向后移動(dòng)，使咽腔中形成“空氣柱”振動(dòng)發(fā)音，并保持聲帶閉合，以減少聲帶間的摩擦，減輕水腫。本研究中乙組應(yīng)用甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療，甲組單純應(yīng)用甘桔冰梅片治療，結(jié)果顯示，兩組患者治療后VHI得分均下降，但乙組患者得分下降

更顯著；兩組患者治療后與治療前相比F0升高，jitter、shimmer、NHR降低，但乙組患者更顯著，說明甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療后嗓音質(zhì)量改善明顯。從頻閃喉鏡檢查結(jié)果看，乙組患者治療后聲帶小結(jié)消失或明顯縮小的比率高于甲組，表明乙組療效更好。鐘艷萍等［13］的研究中，對照組口服甘桔冰梅片，治療組在口服甘桔冰梅片的基礎(chǔ)上配合嗓音訓(xùn)練，治療8周后，2組癥狀體征積分和嗓音主觀評估評分均下降，且治療組下降更明顯；治療3個(gè)月后，治療組的癥狀體征積分和嗓音主觀評估評分繼續(xù)下降，而對照組的上述2項(xiàng)評分反而上升，表明嗓音訓(xùn)練聯(lián)合甘桔冰梅片治療聲帶小結(jié)，可化痰散結(jié)、利咽開音，可減少病情反復(fù)。張華蓉等（2013）的研究中，藥物聯(lián)合嗓音訓(xùn)練治療組總有效率為95.7%，單純用藥物治療的有效率為82.6%，表明藥物聯(lián)合嗓音訓(xùn)練的治療方案對聲帶小結(jié)的療效更佳，更能夠提高治療的有效率，改善患者的發(fā)音功能。本研究結(jié)果與以上結(jié)果相似。

綜上所述，單純甘桔冰梅片治療、甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)患者均有療效，而甘桔冰梅片聯(lián)合“咽”音訓(xùn)練治療療效更佳，患者的發(fā)音功能改善更明顯。

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（2014-12-29收稿）

（本文編輯 雷培香）

Evaluate the Efficacy of Ganju Bingmei Pill Combined with Voice Therapy in the Treatment of Vocal Nodules

Kang Ning*，F(xiàn)eng Shuxiu，Zhang Wenjuan，Zhan Bin，Liu Yahui
（*Department of otorhinolaryngology，Second hospital，Xiamen，361021，China）

Objective To investigate the efficacy of Ganju Bingmei Pill combined with voice therapy in the treatment of vocal nodules.Methods A total of 72 patients with vocal nodules and 60 health people in our hospital were included.Patients were randomly divided into two groups：Group A（36 cases）with Ganju Bingmei Pill therapy，group B（36 cases）with Ganju Bingmei Pill combined with voice therapy.Taking method of Ganju Bingmei Pill was three times a day，2 tablets every time，two weeks as one course of treatment with a total of four courses.Voice therapy in Group B was two weeks for one course with a total of four courses.The results were evaluated by voice handicap index，voice acoustic analysis and laryngostroboscopy.Vocal nodules disappear or significantly reduce indicated that the treatment was effective.Statistical analysis was performed using t-test and chi-square test.Results In group A，the scores of T，F(xiàn)，P，E were reduced compared with before treatment（P＜0.05），however，compared with normal control group，the score of F，E，T were still higher than those of normal group（P＜0.05）.In group B，the score of T，F(xiàn)，P，E were reduced compared with before treatment（P＜0.05），and compared with normal

Vocal nodule； Voice therapy； Ganju Bingmei Pill； Voice acoustic analysis

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.011

時(shí)間：2015-6-17 9：54

R767.4+1

A

1006-7299（2015）04-0377-04

1 廈門市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科（廈門 361021）； 2 廈門市第二醫(yī)院質(zhì)控科

康寧，女，江西贛州人，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)檠屎砼c嗓音醫(yī)學(xué)。

康寧（Email：kkbaobei20@163.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150617.0954.002.html

control group，the score of F，P，E，T were close to normal（P＞0.05）.The VHI score in group B were significantly lower than those of in group A（P＜0.05）.In Group A compared with before treatment，jitter，shimmer，NHR were lower，F(xiàn)0 was higher（P＜0.05），however，compared with the group of normal control，F(xiàn)0，jitter，shimmer，NHR were still statistically significant（P＜0.05）.In group B with before treatment jitter，shimmer，NHR were lower，F(xiàn)0 was higher（P＜0.05），and jitter，shimmer were already close to normal（P＞0.05）.The F0 of group B after treatment was higher than group A，jitter and shimmer were lower than group A after treatment（P＜0.05）. After treatment，there were 28 cases of group A（77.78%）of patients with vocal nodules disappear or significantly reduce.There were 35 cases of group B（97.22%）of patients with vocal nodules disappear or significantly reduce，the effective rate between group A and group B was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Ganju Bingmei Pill therapy and Ganju Bingmei Pill therapy combined with voice therapy all have curative effect for the treatment of vocal nodules however，Ganju Bingmei Pill therapy combined with voice therapy is more efficient.