雙羽李超黃永望吳雙

·臨床研究·

低溫等離子射頻消融術(shù)與CO2激光治療早期聲門型喉癌療效比較

雙羽1李超1黃永望1吳雙1

目的 比較低溫等離子射頻消融術(shù)與CO2激光治療早期聲門型喉癌的臨床療效。方法 選取2007年10月～2012年12月行手術(shù)治療的104例早期聲門型喉癌（Tis、T1a、T1b）患者，其中64例行低溫等離子射頻消融術(shù)（等離子組），40例行CO2激光切除術(shù)（CO2激光組）。記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后第二日疼痛程度［視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）］評分；所有患者于術(shù)后一周、1個月及3個月行電子喉鏡及嗓音聲學(xué)分析，并進行隨訪觀察。結(jié)果 等離子組平均手術(shù)時間為8.75±1.62 min，CO2激光組平均手術(shù)時間為11.82±1.51 min，等離子組優(yōu)于CO2激光組（P＜0.05）。術(shù)后第二日VAS評分等離子組（2.79±0.47分）與CO2激光組（2.96± 0.64分）組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。等離子組術(shù)后1個月粘膜恢復(fù)情況好于CO2激光組（χ2＝13.842，P＜0.05）。單因素重復(fù)測量分析結(jié)果顯示：等離子組及CO2激光組術(shù)后嗓音聲學(xué)指標(biāo)jitter、shimmer、HNR隨術(shù)后時間延長逐漸好轉(zhuǎn)，在術(shù)后3個時間點的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且呈線性變化趨勢。多因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：嗓音聲學(xué)指標(biāo)（jitter、shimmer、HNR）在術(shù)后3個時間點兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。等離子組與CO2激光組術(shù)后3年生存率、局部復(fù)發(fā)率、侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率、前聯(lián)合術(shù)后粘連率組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組所有患者均未行氣管切開術(shù)，術(shù)后無嗆咳，無呼吸困難，無嚴(yán)重疼痛及咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 低溫等離子射頻消融術(shù)與CO2激光治療早期聲門型喉癌均較安全、有效，而低溫等離子射頻消融術(shù)手術(shù)時間較CO2激光手術(shù)短，術(shù)后一月粘膜恢復(fù)及嗓音恢復(fù)均優(yōu)于CO2激光手術(shù)。

聲門型； 喉癌； 鱗狀細(xì)胞癌； 低溫等離子射頻消融術(shù)； CO2激光

近年來，低溫等離子射頻消融術(shù)及CO2激光等微創(chuàng)技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于早期聲門型喉癌的手術(shù)治療［1～4］，既能完整切除病變又能最大限度地保留喉的結(jié)構(gòu)及發(fā)音功能，極大提高了患者的生活質(zhì)量。為進一步比較低溫等離子射頻消融術(shù)及CO2激光治療早期聲門型喉癌的效果，本研究對2007年10月～2012年12月期間，使用低溫等離子射頻消融術(shù)及CO2激光治療的104早期聲門型喉癌患者（Tis、T1a、T1b）的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 研究對象為天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的104例早期聲門型喉癌患者，其中男90例，女14例。采用低溫等離子射頻消融術(shù)（等離子組）64例，年齡42～72歲，平均56±7.69歲，其中男56例，女8例；CO2激光切除術(shù)（CO2激光組）40例，年齡37～66歲，平均48.4 ±8.35歲，其中男34例，女6例。兩組患者的年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所用手術(shù)方法均經(jīng)過倫理委員會審批。

按UICC（2002）分期：等離子組中Tis16例，T1aN0M036例，T1bN0M012例；病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化56例，中分化8例，20例侵犯前聯(lián)合。CO2激光組中Tis6例，T1aN0M024例，T1bN0M010例；病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化30例，中分化10例，12例侵犯前聯(lián)合。所有病例術(shù)前均采用頸部彩色超聲及頸部強化CT（碘海醇）檢查未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前均未進行放化療。

1.2 手術(shù)方法 采用德國Carl-Storz公司進口支撐喉鏡系統(tǒng)及顯微手術(shù)器械，德國Carl-Zeiss公司手術(shù)顯微鏡及配套的顯示系統(tǒng)，美國Arthrocare公司生產(chǎn)的CoblatorⅡ等離子體手術(shù)系統(tǒng)，ReFlex UltraTM7070＃射頻刀頭。備喉部自制電凝器（在等離子射頻不能止血的情況下應(yīng)用自制電凝止血）。CO2激光器采用以色列SHARPLAN 30C Laser。

患者全身麻醉滿意后，肩下墊枕，經(jīng)口導(dǎo)入可調(diào)式支撐喉鏡充分暴露聲門，調(diào)整好顯微鏡，將術(shù)野放大20～30倍，直至能夠看清術(shù)野。等離子組確定等離子初始能量水平為7檔（消融），電凝為3檔；CO2激光組先將濕紗布條置于氣管插管氣囊表面，防止激光打破氣囊引起燃燒。CO2激光器采用連續(xù)模式，功率6～16 W，光斑直徑270μm。以上兩組均沿腫瘤邊緣3～5 mm將其整體切除并記錄所用時間（從開始切割腫瘤算起）。腫瘤切除后取外切緣（鉗取手術(shù)創(chuàng)面的前、后、中上、中下及深面切緣5個點）術(shù)中快速冰凍切片行病理檢查，如結(jié)果為陰性，則手術(shù)結(jié)束；如冷凍病理切片檢查結(jié)果為癌細(xì)胞陽性，須繼續(xù)擴大切除至切緣癌細(xì)胞陰性。所有患者均在支撐喉鏡下切除腫瘤，無一例改為開放手術(shù)。手術(shù)前后均未行預(yù)防性氣管切開術(shù)，術(shù)后給予抗生素治療3～5 d。

于術(shù)后一周、1個月及3個月行嗓音聲學(xué)分析；術(shù)后隨訪18～82個月，中位隨訪時間51個月。對未能按要求復(fù)查的病例，通過信訪或電話隨訪。

1.3 術(shù)后評估

1.3.1 疼痛程度評估方法 疼痛程度評估采用10分制視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）［5］，0代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。本研究統(tǒng)計患者術(shù)后第二日主觀疼痛指標(biāo)，并進行記錄（同一人操作，排除因咽部拉傷所致的疼痛）。所有患者術(shù)后疼痛為輕中度，未影響嗓音聲學(xué)分析。

1.3.2 粘膜恢復(fù)情況 根據(jù)患者術(shù)前喉鏡檢查及術(shù)后1個月電子喉鏡，觀察術(shù)后聲帶粘膜恢復(fù)情況，將粘膜增生的肉芽、偽膜、瘢痕等視為不光滑，并記錄。

1.3.3 嗓音聲學(xué)分析 采用德國XION嗓音聲學(xué)分析軟件對兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后第1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月進行嗓音聲學(xué)分析。測試時，受

試者坐于安靜的檢查室內(nèi)，環(huán)境噪聲＜45 d B A。話筒與口距離30 cm，持續(xù)發(fā)元音／a／3 s以上，記錄基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、諧噪比（HNR）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用t檢驗、χ2檢驗或Fish精確概率法、重復(fù)測量資料的方差分析的統(tǒng)計方法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及疼痛程度評分 等離子組平均手術(shù)時間8.75±1.62 min，CO2激光組11.82± 1.51 min，后者長于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。術(shù)后第二日疼痛程度VAS評分等離子組為2.79±0.47分，CO2激光組為2.96±0.64分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 單因素重復(fù)測量分析結(jié)果顯示：等離子組及CO2激光組中嗓音聲學(xué)指標(biāo)（jitter、shimmer、HNR）在3個時間點的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時變化趨勢的線性擬合檢驗也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可認(rèn)為這3個指標(biāo)均隨著時間的變化而逐步改善。多因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，嗓音聲學(xué)指標(biāo)（jitter、shimmer、HNR）在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 等離子組與CO2激光組術(shù)后1周、1月、3月嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)重復(fù)測量分析結(jié)果（±s）

組別檢測時間jitter（%）shimmer（%）HNR（dB）P值組別時間組別×?xí)r間等離子組術(shù)后1周1.36±0.48 4.93±0.36 19.63±2.56 0.003 0.0010.556術(shù)后1月1.19±0.37 2.60±0.35 21.25±3.24＜0.001術(shù)后3月1.19±0.11 2.60±0.23 21.65±3.21＜0.001＜0.001 0.117 CO2激光組術(shù)后1周1.43±0.22 5.82±0.42 19.84±2.63 0.002術(shù)后1月1.16±0.37 3.87±0.71 22.31±2.65＜0.001 0.005 0.259術(shù)后3月1.13±0.35 3.58±0.67 23.36±3.22 0.008

2.3 兩組術(shù)后粘膜恢復(fù)情況、3年生存率、局部復(fù)發(fā)率、侵犯前聯(lián)合復(fù)發(fā)率、前聯(lián)合術(shù)后粘連率 等離子組術(shù)后1個月粘膜光滑58例，不光滑6例；CO2激光組術(shù)后1個月粘膜光滑24例，不光滑16例（圖1、2）。等離子組術(shù)后1個月粘膜恢復(fù)情況好于CO2激光組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝13.842，P＜0.05）（表2）。

圖1 等離子組手術(shù)前后喉鏡圖像

圖2 CO2激光組手術(shù)前后喉鏡圖像

兩組所有患者術(shù)后次日即可進食，未插胃管，未行氣管切開，術(shù)后無嗆咳，無呼吸困難，無嚴(yán)重疼痛及咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。等離子組患者隨訪滿1年者共64例，全部生存，1年生存率為100%；隨訪滿3年及以上者52例，50例生存（2例死亡），3年生存率為96.2%（50／52）。CO2激光組隨訪滿1年者共40例，全部生存，1年生存率為100%；隨訪滿3年及以上者32例，30例生存（2例死亡），3年生存率為93.8%（30／32）。兩組間3年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

等離子組術(shù)后局部復(fù)發(fā)8例，其中6例侵犯前聯(lián)合，前聯(lián)合術(shù)后粘連6例（9.4%，6／64），局部復(fù)發(fā)率12.5%（8／64），侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率30%（6／20），未侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率4.6%（2／44），侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率與未侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)發(fā)8例中5例再次行垂直半喉切除

術(shù)，3例行喉全切除術(shù)，死亡2例，其中1例再次復(fù)發(fā)死亡，另1例非腫瘤死亡。其余患者隨訪至今。CO2激光組患者中術(shù)后局部復(fù)發(fā)6例，其中3例侵犯前聯(lián)合，前聯(lián)合術(shù)后粘連3例（7.5%，3／40），局部復(fù)發(fā)率15%（6／40），侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率25%（3／12），未侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率10.7%（3／28），侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率與未侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)發(fā)6例中2例再次行CO2激光切除，1例再次行垂直半喉切除術(shù)，3例再次行喉全切除術(shù)，死亡2例均為再次復(fù)發(fā)死亡。其余患者隨訪至今。兩組局部復(fù)發(fā)率、侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率、前聯(lián)合術(shù)后粘連率組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。兩組前聯(lián)合術(shù)后粘連患者均未影響術(shù)后發(fā)音，故未做特殊處理。

表2 等離子組與CO2激光組3年生存率、局部復(fù)發(fā)率、侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率、前聯(lián)合術(shù)后粘連率及術(shù)后1個月粘膜恢復(fù)情況比較（例，%）

3 討論

近年來，低溫等離子射頻消融術(shù)與CO2激光已廣泛應(yīng)用于早期喉癌的臨床治療中［6～8］。低溫等離子射頻消融術(shù)是一項新興的技術(shù)［9，10］，相對于CO2激光而言能在較低的溫度下（40～70℃）對軟組織進行切割，同時具有吸引和止血功能，術(shù)中可保持術(shù)野清晰、解剖層次分明、無炭化、無煙霧、無深部組織熱損傷，創(chuàng)面愈合恢復(fù)快，不易發(fā)生感染、咽瘺等并發(fā)癥［11］，因此較CO2激光更具有保護喉腔黏膜的作用。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的射頻刀頭能在較大范圍內(nèi)彎曲，與CO2激光相比，更易于操作時調(diào)節(jié)角度，對于室?guī)д趽醯牟课患扒奥?lián)合等較為隱蔽部位的組織更易消融切除［2，12］。且低溫等離子射頻消融系統(tǒng)價格較CO2激光相對便宜，臨床易于開展。但等離子射頻的熱效率較低，術(shù)中止血功能具有一定的局限性，遇到動脈性出血時，有時需使用高頻電刀進行止血［3］。低溫等離子射頻消融術(shù)與CO2激光相比，雖然無氣道灼傷危險，但由于其刀頭較粗，直徑約5.0 mm，在喉腔內(nèi)操作不太方便，切割為面切除，對安全界的確認(rèn)相對困難；而CO2激光光斑直徑只有270μm，切割為點切除，具有切割精準(zhǔn)的特點。

本研究采用低溫等離子射頻消融術(shù)及與CO2激光治療早期聲門型喉癌，術(shù)后1年生存率均為100%，術(shù)后3年生存率分別為96.2%、93.8%，與大多數(shù)文獻報道的CO2激光手術(shù)治療聲門型喉癌的生存率（3年生存率95%～99%）［13］相符。等離子組與CO2激光組患者局部復(fù)發(fā)率分別為12.5%、15%，也與文獻報告的復(fù)發(fā)率（7.14%～18.6%）［14～16］接近。兩組患者3年生存率、局部復(fù)發(fā)率、侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率、前聯(lián)合術(shù)后粘連率及術(shù)后第二日疼痛VAS評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明低溫等離子射頻消融術(shù)與CO2激光治療早期聲門型喉癌臨床療效相近，進一步表明等離子射頻消融術(shù)在治療早期聲門型喉癌中的可行性［3，11，17］。而等離子組平均手術(shù)時間較CO2激光組短，術(shù)后1個月粘膜恢復(fù)情況好于CO2激光組，兩組間嗓音聲學(xué)指標(biāo)（jitter、shimmer、HNR）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明等離子組術(shù)后三個月嗓音恢復(fù)優(yōu)于CO2激光組，低溫等離子射頻消融術(shù)較CO2激光在保護喉腔黏膜方面更具有優(yōu)勢，具有術(shù)后恢復(fù)快之特點。

黃志剛等［2］報道217例喉癌激光手術(shù)病例，病變侵犯前聯(lián)合60例，復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率21.6%（13／60），病變未侵犯前聯(lián)合157例，復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率5.1%（8／157），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中等離子組侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率30%（6／20），未侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率4.6%（2／44），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CO2激光組侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率25%（3／12），未侵及前聯(lián)合復(fù)發(fā)率10.7%（3／28），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可見對于侵犯前聯(lián)合的早期聲門型喉癌，目前這兩種治療方法復(fù)發(fā)率都比較高，推測原因可能為［18］：①前聯(lián)合比聲帶的任何部位更接近甲狀軟骨支架，且該處無肌肉和軟骨膜覆蓋，因而腫瘤很容易由此處侵犯甲狀軟骨板；②在前聯(lián)合中央，僅有一條纖維韌帶束來分隔黏膜和軟骨，該韌帶是前聯(lián)合腱，在肌腱進入甲狀軟骨處無內(nèi)軟骨膜覆蓋，因而腫瘤容易入侵甲狀軟骨板；③如果前聯(lián)合的腫瘤向聲門下轉(zhuǎn)移，可以輕易地穿透環(huán)甲膜。萬光倫等［19］報道61例喉癌激光手術(shù)病例，病變侵犯前聯(lián)合復(fù)發(fā)率16.7%（2／12），病變未侵犯前聯(lián)合復(fù)發(fā)率8.2%（4／49），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所以認(rèn)為侵犯前聯(lián)合的病例仍然可以通過激光手術(shù)，在手術(shù)過程中對于估計病變浸潤較深者可以切除前聯(lián)合部位的部分甲狀軟骨板；對于病變侵犯前聯(lián)合術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的原因可能是前聯(lián)合暴露欠佳及切除范圍不夠。

本組病例中等離子組和CO2激光組各死亡2例。除1例死于心肌梗塞外，其余3例患者均死于

腫瘤復(fù)發(fā)，這3例病變均侵犯前聯(lián)合，因此，對于侵及前聯(lián)合的病例，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。本研究中所有病例術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，與文獻報道一致［3，20］。因等離子射頻消融術(shù)開展時間短，術(shù)后隨訪時間未達(dá)到五年，所以本研究未進行兩組5年生存率的比較。

綜上所述，低溫等離子射頻消融術(shù)與CO2激光均為治療早期聲門型喉癌較為安全、有效的手術(shù)方法，而低溫等離子射頻消融術(shù)后具有嗓音恢復(fù)快、粘膜損傷小、手術(shù)時間短的優(yōu)勢，值得推廣。

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（2014-09-20收稿）

（本文編輯 雷培香）

Comparison between Radiofrequency Coblation and CO2Laser for the Treatment of Early Glottic Carcinoma

Shuang Yu，Li Chao，Huang Yongwang，Wu Shuang
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，The Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin，300211，China）

Objective To comparison curative effects between radiofrequency coblation and CO2laser in treatment of early glottic carcinoma.Methods A total of 104 patients with early glottic cancer（Tis，T1a，T1b）were treated in our department from October 2007 to December 2012.Among them 64 cases underwent radiofrequency ablation（radiofrequency group）while 40 cases underwent CO2laser resection（CO2laser group）.The operation time and the postoperative pain VAS scores were recorded.All of the patients were examined by electronic laryngoscopy and acoustic analysis in 1 week，1 month，3 months after surgery.Results The mean operation time of radiofrequency group was 8.75±1.62（min）and CO2laser group was 11.82±1.51（min）.The radiofrequency group was better than CO2laser group（P＜0.05）.The differences of postoperative pain VAS score was not statistically significant between radiofrequency group（2.79±0.47）and CO2laser group（2.96±0.64）（P＞0.05）.The mucosal recovery of radiofrequency group in 1 month after surgery was better than the CO2laser group（χ2＝13.842，P＜0.05）.Subjects

Glottic； Larynx carcinoma； Squamous cell carcinoma； Radiofrequency ablation； CO2laser

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.010

時間：2015-6-17 9：54

R739.65

A

1006-7299（2015）04-0372-05

1 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（天津 300211）

雙羽，男，主治醫(yī)師，碩士，主要研究方向為頭頸腫瘤及嗓音疾病。

黃永望（Email：ywhuanghss@163.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150617.0954.013.html

in radiofrequency group and CO2laser group showed statistical significance and linear trends in jitter，shimmer，HNR over time by univariate test of repeated measurement ANOVA（P＜0.05）.The differences of acoustic parameters（jitter，shimmer，HNR）between radiofrequency group and CO2laser group were statistically significant by multivariate test of repeated measurement ANOVA（P＜0.05）.The differences of 3-years survival rate，local recurrence rate，recurrence rate with anterior commissure involved and postoperative adhesion rate with anterior commissure involved were not statistically significant between radiofrequency group and CO2laser group（P＞0.05）.All of the patients had not underwent tracheotomy.They did not have cough，dyspnea，severe pain，hemoptysis，serious complications after surgery.Conclusion Both radiofrequency coblation and CO2laser are safe and effective surgical methods in the treatment of early glottic carcinoma.The operation time of radiofrequency coblation is shorter than CO2laser surgery.The mucosal recovery in 1 month after surgery and acoustic recovery of radiofrequenay coblation are all better than that of the CO2laser surgery.