許軼王銘歆任飛周慧芳

·臨床研究·

聲治療結合心理咨詢治療慢性耳鳴

許軼1王銘歆1任飛1周慧芳1

目的 分析聲治療結合心理咨詢對慢性耳鳴的療效。方法 通過聲治療結合心理咨詢治療232例慢性耳鳴患者，其中，重度耳鳴178例（76.72%，178／232），輕度耳鳴54例（29.28%，54／232），療程為12個月，于治療前、治療3、6、12個月后分別填寫耳鳴評價量表，評估治療效果。結果 治療后患者耳鳴癥狀明顯改善，療程結束后重度耳鳴患者為36例（15.52%，36／232），較治療前的例數(shù)明顯減少（P＜0.01）；治療6個月后，總有效率為79.31%（184／232），治療12個月后總有效率為86.21%（200／232）。結論 聲治療結合心理咨詢是治療慢性耳鳴的有效方法，療效穩(wěn)定持久。

耳鳴； 聲音治療； 心理咨詢

耳鳴（tinnitus）是在沒有外源性聲刺激下，患者自覺耳內或顱內有聲音的感覺，常導致其煩躁、失眠、焦慮、抑郁甚至有自殺傾向。耳鳴發(fā)病率較高，國外流行病學調查顯示發(fā)病率約占總人口的10%～15%，約2%的患者深受其影響［1］。病程達1年以上為慢性耳鳴，由于病程較長，具有中樞化的趨勢，而中樞對耳鳴信號的適應不良可擴展至邊緣系統(tǒng)，從而使患者產(chǎn)生一系列心理情緒的不良反應。聲治療結合心理咨詢治療耳鳴的特點是降低中樞系統(tǒng)對耳鳴的敏感度，使患者適應耳鳴而達到治療的目的，本研究旨在探討聲治療結合心理咨詢治療慢性耳鳴的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：主觀性耳鳴患者（耳鳴時間大于1年），無外傷及手術創(chuàng)傷史，不伴或伴聽力損失；中耳和前庭功能正常；理解和表達能力正常。

排除標準：客觀性耳鳴（如搏動性耳鳴）的患者；音衰試驗及ABR提示蝸后病變，聽覺過敏或理解表達能力低下者；近3個月內有急性中耳溢液史、突發(fā)性聾病史、耳聾突然或迅速加重的患者；高血壓、糖尿病未能有效控制者；有明確引起耳鳴的器質性

疾病，如中耳炎、噪聲性聽力損失、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤等患者；有嚴重精神疾病或心理障礙需要專業(yè)咨詢者。

以2013年4月至2014年4月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院耳鼻喉科診治的符合納入及排除標準的232例慢性主觀性耳鳴患者為研究對象，其中男102例，女130例，年齡18～77歲，中位年齡47.8歲；病程1～20年，中位病程4年7個月。所有患者均為單側耳鳴，高調蟬鳴樣耳鳴者177例，低調嗡鳴者55例，耳鳴頻率多在3 000～8 000 Hz，既往均接受過藥物治療無效。

1.2 研究方法

1.2.1 純音聽閾及耳鳴測試 全部儀器均按國家標準校準后使用，由同一聽力師在符合國家標準的隔聲室內使用Interacoustic AC 40型純音測聽儀測試雙耳125、250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz純音氣、骨導聽閾；采用四川微迪數(shù)字有限公司生產(chǎn)的聽尼特耳鳴綜合診斷治療儀進行耳鳴音調、響度匹配測試。

1.2.2 耳鳴嚴重程度評估 全部患者于治療前和治療3、6、12個月后分別填寫耳鳴評價量表［2］反映耳鳴對患者影響的嚴重程度；耳鳴評價量表由6個問題組成，皆由經(jīng)過培訓的同一名醫(yī)師逐個詢問患者后按標準進行記分，根據(jù)總分將耳鳴嚴重程度分為5級：1～6分為I級，7～10分為Ⅱ級，11～14分為Ⅲ級，15～18分為Ⅳ級，19～21分為V級；得分越高，級別越高，表示耳鳴對患者生活的影響越嚴重。

1.2.3 治療方法

1.2.3.1 聲治療 根據(jù)患者耳鳴的音調、響度，匹配頻率近似的自然聲，包括：流水聲、瀑布聲、鳥鳴聲，聲音略小于耳鳴聲，每次聆聽30 min，一天2次。初診時患者在醫(yī)院進行觀察治療，待患者適應后將聲音以CD光盤音軌復制，由其攜帶至家中，要求治療時間延長至每次2 h，一天2～3次，每天4～6小時，睡眠時間除外。治療3、6、12個月后復診，進行耳鳴測試，填寫耳鳴評價量表評估耳鳴嚴重程度，了解耳鳴的主觀改善情況，同時針對患者在聆聽治療期間對音量的反應及要求進行適當調試。

1.2.3.2 心理咨詢 對每例患者進行耳鳴心理咨詢，根據(jù)患者具體病情及檢查結果對患者的耳鳴作出相應診斷，并如實告知患者耳鳴的可能原因及嚴重程度，詳盡解釋耳鳴的發(fā)生發(fā)展機制，讓患者了解自身耳鳴治愈的可能性及預后等，增強患者對治療耳鳴的信心，幫助患者調節(jié)耳鳴所帶來的焦慮、抑郁、睡眠障礙等心理情緒不良反應。在治療中隨時與患者保持溝通，治療3、6、12個月后進行復診，根據(jù)耳鳴評價量表評估的耳鳴嚴重程度及時告知患者治療效果，根據(jù)患者的心理狀態(tài)指導患者盡快適應耳鳴。

1.2.4 療效評定標準［3］痊愈：耳鳴消失，且伴隨癥狀消失；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上（含2個級別）；耳鳴未消失，但所產(chǎn)生的困擾完全消失；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴程度無改變。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后耳鳴嚴重程度分級比較 治療前及治療3、6、12個月后患者的耳鳴程度評估例數(shù)分布見表1；將耳鳴嚴重程度2級及以下的患者合計為輕度，3級及以上患者合計為重度，隨著治療時間的延長，患者的耳鳴程度構成比有顯著變化，治療3個月輕度耳鳴的構成比（52.59%，122／232）較治療前明顯升高，而重度耳鳴的構成比（47.41%，110／232）較治療前明顯降低（χ2＝42.33，P＜0.01）；治療6個月輕度耳鳴者的構成比（74.14%，172／232）較治療3個月時明顯升高，重度耳鳴構成比（25.86%，60／232）較治療3個月時明顯下降（χ2＝23.21，P＜0.01）；治療12個月輕度耳鳴者的構成比（84.48%，196／232）較治療6個月時升高，而重度耳鳴者的構成比（15.52%，36／232）較治療6個月時明顯降低（χ2＝7.57，P＜0.01）。

表1 治療前后不同程度耳鳴患者例數(shù)分布（例）（n＝232）

2.2 不同療程的療效比較 聲治療結合心理咨詢治療慢性耳鳴療效明顯，治療6個月后，患者的耳鳴癥狀明顯改善，有效率達79.31%，治療12個月后，療效持續(xù)改善且穩(wěn)定，達到86.21%（表2）。

表2 不同療程患者的療效比較（例，%）（n＝232例）

3 討論

目前認為耳鳴是由聽覺中樞神經(jīng)電活動改變和外周聽器結構的損傷引起［4］，其病理生理學機制可能是丘腦電節(jié)律紊亂，傳入聽覺刺激降低和周圍腦區(qū)過度活躍，聽覺中樞神經(jīng)興奮和抑制之間的不平衡，誘導了中樞神經(jīng)網(wǎng)絡即聽覺皮層的重塑［5～10］。由于病程長的慢性耳鳴患者受損的相關聽皮層代表區(qū)逐步減小，而鄰近未受損區(qū)逐步增大，但重塑后的皮層感覺運動區(qū)與未受損的聽皮層功能仍保持廣泛聯(lián)系［11～13］，這種沖突被錯誤的感知產(chǎn)生耳鳴，而重組后神經(jīng)元細胞活性發(fā)生了改變，從而導致耳鳴持續(xù)存在。

大量研究發(fā)現(xiàn)，聽覺系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)間的信號傳遞也參與了耳鳴的形成及厭煩情緒的產(chǎn)生，并造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑。耳鳴患者常感到的煩躁、失眠、焦慮、抑郁等不良心理情緒反應與植物神經(jīng)系統(tǒng)活動的異常有一定關系，這種自主神經(jīng)活動引起的不良情緒又可進一步強化耳鳴引起的不良心理感受；Hazell和Jastreboff提出慢性耳鳴需要進行中樞代償，通過改變與產(chǎn)生耳鳴有關的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡的可塑性［14］，達到適應。

聲治療結合心理咨詢的治療原則是擴大外界聲音，降低耳鳴信號的強度，打破耳鳴與不良情緒之間的關聯(lián)及惡性循環(huán)鏈，增加聽覺系統(tǒng)的濾過功能及中樞抑制力；治療目的是讓神經(jīng)系統(tǒng)（聽覺、邊緣系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)）重新訓練或再編碼，將耳鳴視為“背景噪聲”，放松對耳鳴的警戒，以此減輕或消除耳鳴以及與耳鳴相關聯(lián)的癥狀，盡快達到對耳鳴的適應和習慣，消除耳鳴的主觀感覺。聲治療的目的是促進患者適應性感知，降低機體對耳鳴的異常反應，包括皮層中樞對耳鳴的察覺、自主神經(jīng)系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)對耳鳴的反應，從而終止對耳鳴的聽覺感受。本研究對慢性耳鳴患者的聲治療均采用自然環(huán)境中的聲音，包括流水聲、雨聲、瀑布聲及風聲，以降低與耳鳴相關的聽覺中樞電活動［15］，研究中發(fā)現(xiàn)許多患者對與耳鳴頻率相近的鳥鳴聲、蟋蟀聲、雷雨聲等感到厭煩，因此，聲治療時應避免使用此類聲音，應選擇患者易于接受的聲音，以提高其長期接受治療的依從性。本研究的對象均為單側耳鳴患者，但由于聽覺通路內的強交互作用，僅在一側聲刺激會導致耳鳴的感知位置偏移至對側，因此，聲治療必須雙耳聆聽，以避免聽覺系統(tǒng)的非對稱性刺激；聲治療過程中建議盡量使用音響設備，減少耳罩式耳機的使用，避免引起聲損傷及患者不適；治療時不宜專心聆聽治療聲，可以隨意做任何事情，如看報、讀書、上網(wǎng)等，每次聽完治療聲后不要去主動感覺耳鳴聲是否減輕或消失。

對于許多慢性耳鳴患者困擾的不僅僅是耳鳴本身，更重要的是耳鳴所帶來的焦慮、抑郁、注意力不集中、睡眠障礙等，所以在聲音治療的同時要對患者輔以心理咨詢以改善耳鳴對患者工作生活所帶來的不良影響。在排除器質性病變的前提下，心理咨詢的目的是幫助患者認識耳鳴，糾正錯誤的認知，建立合理的治療預期，增強治療耳鳴的信心，提高患者對治療的依從性，使患者逐漸適應耳鳴；讓患者知道耳鳴可能無法根除，但可以學會與之共存，盡快適應耳鳴。從本研究結果看，232例慢性耳鳴患者經(jīng)聲治療結合心理咨詢治療3個月后有效率為42.24%，治療6個后有效率顯著提高為79.31%，在1年療程結束后，全部患者中無效者僅為32例（13.79%），總有效率達到86.21%，且療效持久穩(wěn)定；可見，提高患者治療的依從性，鼓勵其堅持長期治療是獲得滿意療效的關鍵，對于慢性耳鳴患者聲治療結合心理咨詢治療時間至少應持續(xù)12個月。

慢性耳鳴中樞化問題越來越受到重視，利用聲音作用于聽覺系統(tǒng)可以調節(jié)聽覺、植物神經(jīng)的功能狀態(tài)，消除聽覺的抑制錯位和生理紊亂狀態(tài)，從而減弱耳鳴；結合心理咨詢調整患者情緒、睡眠等，可為慢性耳鳴患者提供較為經(jīng)濟、便利、有效的治療方法。

1 Langguth B，Salvi R，Elgoyhen AB.Emerging pharmacotherapy of tinnitus［J］.Expert Opin Emerg Drugs，2009，14：687.

2 劉蓬，徐桂麗，李明，等.耳鳴評價量表的信度與效度研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47：716.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科專業(yè)組.2012耳鳴專家共識及解讀［J］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47：709.

4 Eggermont JJ，Roberts LE.The neuroscience of tinnitus［J］. Trends Neurosci，2004，27：676.

5 De Ridder D，De Mulder G，Verstraeten E，et al.Auditory cortex stimulation for tinnitus［J］.Acta Neurochirur，2007，97（Suppl）：451.

6 Lockwood AH，Salvi RJ，Coad ML，et al.The functional neuroanatomy of tinnitus：evidence for limbic system links and neural plasticity［J］.Neurology，1998，50：114.

7 Plewnia C，Reimold M，Najib A，et al.Dose-dependent attenuation of auditory phantom perception（tinnitus）by PET-guided repetitive transcranial magnetic stimulation［J］.Human Brain Mapp，2007，28：238.

8 Reyes SA，Salvi RJ，Burkard RF，et al.Brain imaging of the effects of lidocaine on tinnitus［J］.Hearing Res，2002，171：43.

9 Herraiz C，Diges I，Cobo P，et al.Cortical reorganization and tinnitus：principles of auditory discrimination training for tinnitus management［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266：9.

10 Norena AJ，Eggermont JJ.Enriched acoustic environment after noise trauma reduces hearing loss and prevents cortical map reorganization［J］.J Neurosci，2005，25：699.

11 Moller AR.Pathophysiology of tinnitus［J］.Otolaryngol Clin North Am，2003，36：249.

12 Mühlnickel W，Elbert T，Taub E，et al.Reorganization of auditory cortex in tinnitus［J］.Proc Natl Acad Sci USA，1998，95：10340.

13 Hazell JW，Jastreboff PJ.Tinnitus.I：Auditory mechanisms：a model for tinnitus and hearing impairment［J］.J Otolaryngol， 1990，19：1.

14 Jastreboff PJ，Jastreboff MM.Tinnitus retraining therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance［J］.Otolaryngol Clin North Am，2003，36：321.

15 Folmer RL，Martin WH，Shi Y，et al.Tinnitus sound therapy［M］.New York：Thieme，2006.176～186.

（2014-08-19收稿）

（本文編輯 周濤）

A Clinical Study of Sound Therapy and Psychological Counseling for Chronic Tinnitus Patients

Xu Yi，Wang Mingxin，Ren Fei，Zhou Huifang
（Department of Otolaryngology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin，300052，China）

Objective To investigate the clinical effects of sound therapy and psychological counseling on chronic tinnitus.Methods Two hundred and thirty-two cases of chronic tinnitus patients were treated with sound therapy and psychological counseling in this study.The time course of treatment was 12 months.Tinnitus Evaluation Questionnaire（TEQ）was filled out before sound therapy，3，6 and 12 months after the therapy to evaluate the effects.Results After the therapy，the patients had a significant improvement in tinnitus symptoms.Before the therapy，178 patients had severe tinnitus，while after the therapy，this number decreased obviously.In the end of treatment there were only 36 cases，with severe tinnitus（15.52%）.After the 6 months treatment，the effective rate was 79.31%，after 12 months the effective rate was 86.21%.Conclusion Sound therapy and psychological counseling are effective treatments for chronic tinnitus，and the effects are stable and durable.

Tinnitus； Sound therapy； Psychological counseling

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.007

時間：2015-3-4 10：27

R764.45

A

1006-7299（2015）04-0358-04

1 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院耳鼻咽喉科（天津 300052）

許軼，女，天津人，主治醫(yī)師，主要從事耳科臨床研究工作。

周慧芳（Email：ZYYZHF@163.com）

網(wǎng)絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150304.1027.011.html