蔡宗泰

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

蔡宗泰

本文列舉了當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的主要問題，分析了這些問題對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，并有針對(duì)性地提出了改善醫(yī)院價(jià)格管理的對(duì)策和建議。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；醫(yī)療服務(wù)成本；醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

引言

我國(guó)于2012年5月10日頒布了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》，此規(guī)范是結(jié)合各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目實(shí)施情況，并在2001年版和2007年版基礎(chǔ)上修訂而成，但至今仍未普遍實(shí)施。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是對(duì)醫(yī)療服務(wù)作為商品交換所采取的一種價(jià)格形式，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一項(xiàng)重要的經(jīng)濟(jì)杠桿，在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)總量、理順醫(yī)患關(guān)系方面起到重大作用。目前現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值未能得到較好的體現(xiàn)，由此，醫(yī)務(wù)人員的積極性受到極大影響，這一問題在中醫(yī)院特別是筆者所在的基層中醫(yī)院更為突出。

一、目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的主要問題

1.醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)過快，但衛(wèi)生資源配置不合理

衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定的時(shí)期內(nèi)，用于衛(wèi)生事業(yè)的貨幣總和。衛(wèi)生總費(fèi)用是按照來源法進(jìn)行核算，核算期通常為1年，由政府、社會(huì)以及居民個(gè)人衛(wèi)生支出三部分組成。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)分析：2004年到2013年這10年間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由7590.29億元增加到31668.94億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用也由583.90元增加到2327.40元，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)以及人均費(fèi)用的增長(zhǎng)都呈明顯的上升趨勢(shì)。其中中醫(yī)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)也很顯著，據(jù)《2014中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)中醫(yī)藥工作得到重視和發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)藥惠及更多民眾。2013年全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院診療人次達(dá)43726.3萬人次，較2009年（30145.8萬人次）增加了45.1%。一般情況下，衛(wèi)生總費(fèi)用體現(xiàn)了一定的供求關(guān)系，這種供求關(guān)系通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)可以引起生產(chǎn)和消費(fèi)的變動(dòng)，進(jìn)而引起資源流向的變化。但我國(guó)政府可以干預(yù)醫(yī)療價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不可能完全通過供求關(guān)系來決定。目前，大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有按照醫(yī)院級(jí)別合理拉開檔次，形成患者過度向大醫(yī)院集中，對(duì)同樣的醫(yī)療服務(wù)，大醫(yī)院供不應(yīng)求，出現(xiàn)看病難、住院難等醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，而在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻出現(xiàn)了門前冷落的局面，造成了衛(wèi)生資源的閑置與浪費(fèi)現(xiàn)象并存。久而久之，造成資源在區(qū)域內(nèi)、行業(yè)內(nèi)、項(xiàng)目間配置不合理。

2.技術(shù)勞務(wù)價(jià)格呈現(xiàn)畸形狀態(tài)

價(jià)格扭曲是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格問題中表現(xiàn)最為突出的。市場(chǎng)化改革以前，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行低價(jià)政策，醫(yī)院沒有定價(jià)權(quán)，主要是由政府統(tǒng)一制定，醫(yī)院的虧損則主要依靠政府財(cái)政補(bǔ)貼，此時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本和供需變化反映不明顯，但最終導(dǎo)致醫(yī)院執(zhí)行了扭曲的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。改革開放后，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生大幅度的變化，政府的財(cái)政補(bǔ)貼比重下降，甚至只占到總收入的百分之一以下，僅僅剩下象征性意義。為了彌補(bǔ)這一項(xiàng)不足，政府也多次調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但與一般商品生產(chǎn)和服務(wù)相比，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)有著培訓(xùn)周期長(zhǎng)、成本高、技術(shù)更新速度快等特點(diǎn)，這就導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)生，在從業(yè)過程中需要投入大量的時(shí)間、財(cái)力以學(xué)習(xí)掌握新知識(shí)、新技術(shù)。實(shí)際上，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)一直處于虧損狀態(tài)，因此各醫(yī)院只能依靠藥品批發(fā)與零售的差價(jià)得以補(bǔ)償，造成“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”的現(xiàn)象。而藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例過高，嚴(yán)重滋生了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。有研究表明，越是層次低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其藥品支出所占比重越大?；卺t(yī)療事業(yè)的公益性和社會(huì)性原則，我國(guó)采取了政府定價(jià)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的醫(yī)藥價(jià)格體制，而藥品衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)速度過快是阻礙當(dāng)前醫(yī)藥費(fèi)用合理發(fā)展的重要絆腳石。藥品的價(jià)格包含了出廠價(jià)、市場(chǎng)流通價(jià)以及到最終消費(fèi)者的使用價(jià)格，這三者在一定程度上出現(xiàn)扭曲，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言，當(dāng)藥品的價(jià)格高于技術(shù)勞務(wù)價(jià)格時(shí)，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值也大為貶值，完全被藥品供給所取代，而非技術(shù)服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要發(fā)展，就應(yīng)該充分了解影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的原因及因素，制定科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系以降低醫(yī)療總費(fèi)用。

3.醫(yī)療服務(wù)中存在亂收費(fèi)現(xiàn)象

醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品的范疇，醫(yī)療服務(wù)不同于一般的商品，具有福利和商品的雙重性，國(guó)家不向其征收稅金，同時(shí)給予一定形式的財(cái)政補(bǔ)貼。因而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不是通過市場(chǎng)供求的調(diào)節(jié)自發(fā)形成的，而是采用不完全生產(chǎn)價(jià)格模式，即由政府有關(guān)部門通過理論價(jià)格，再根據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平和居民的承受能力等來確定價(jià)格的水平，因此醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般低于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。而現(xiàn)實(shí)中作為醫(yī)院的管理者將重心放在醫(yī)院自身發(fā)展，就相對(duì)較少考慮社會(huì)發(fā)展中的公共利益。故醫(yī)院投入到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)以及設(shè)備的更新、醫(yī)護(hù)人員的薪酬等種種費(fèi)用，理所當(dāng)然地就加在病人身上，相應(yīng)也就提高了病人看病的費(fèi)用。再加上醫(yī)院得到政府的補(bǔ)償一般不會(huì)太高，醫(yī)療服務(wù)所需的專業(yè)性強(qiáng)，涉及的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)較多，如果對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公益性認(rèn)識(shí)不夠，就容易導(dǎo)致亂收費(fèi)現(xiàn)象。在我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)中存在亂收費(fèi)的現(xiàn)象表現(xiàn)為：醫(yī)院擅自套用項(xiàng)目收費(fèi)，如開展新生兒游泳服務(wù)，套用“水療”項(xiàng)目收費(fèi)；電子鎮(zhèn)痛分娩儀套用“低頻脈沖電治療”項(xiàng)目收費(fèi)；隨意分解項(xiàng)目而后多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，如最簡(jiǎn)單的手術(shù)費(fèi)用的收取，在收取規(guī)定手術(shù)中需要的材料費(fèi)用中又向患者收取其他附加的材料費(fèi)用，如手術(shù)過程中耗費(fèi)的一次性墊單、生理鹽水、敷料、一般縫線等。

二、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在問題對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響分析

1.醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系的特殊性制約著醫(yī)院財(cái)務(wù)管理功能的有效發(fā)揮

一般來說，價(jià)格與供求的關(guān)系是相互影響、相互制約的，但醫(yī)療服務(wù)的特殊性削弱了供求關(guān)系對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)療服務(wù)是由醫(yī)務(wù)人員提供的高度專業(yè)化服務(wù)，專業(yè)性和技術(shù)性要求很高，普通患者很難掌握復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且人們掌握醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息的成本也比較高，因此醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱問題表現(xiàn)得更為嚴(yán)重。醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)提供者和患者代理人的雙重身份，可以創(chuàng)造額外的醫(yī)療服務(wù)需求，患者始終處于被動(dòng)消費(fèi)的狀態(tài)。在醫(yī)療服務(wù)需求缺乏彈性的情況下，醫(yī)療服務(wù)供給者提高價(jià)格可以獲得更多的收益，使其有提價(jià)的潛在動(dòng)機(jī)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不可能完全通過供求來決定，政府可以干預(yù)醫(yī)療價(jià)格，在一定限度內(nèi)調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的供求關(guān)系，使衛(wèi)生資源得到充分利用。合理的醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系，能夠優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，但我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系的特殊性制約著醫(yī)院財(cái)務(wù)管理功能的有效發(fā)揮。

2.現(xiàn)行中醫(yī)適宜技術(shù)人力服務(wù)成本高且財(cái)務(wù)管理難度大

傳統(tǒng)中醫(yī)使用醫(yī)療設(shè)備少，醫(yī)療服務(wù)過程中主要依靠醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)來完成，醫(yī)療服務(wù)行為多半以望、聞、問、切為主，醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)以中醫(yī)中藥、手法治療為主，所以在一次診療中，絕大部分是純手工、純技術(shù)勞務(wù)的人力服務(wù)成本。中藥房作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)的另一重要組成部分，運(yùn)行中同樣需要大量人力與物力。與傳統(tǒng)西藥房按方取藥對(duì)比，中藥味數(shù)多，且需逐味稱量，包裝程序繁瑣。因此在人員配置數(shù)量上，中藥房遠(yuǎn)大于西藥房?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)偏重于物化的成本，成本構(gòu)成不合理。以北京的針刺為例，在《北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中規(guī)定普通針刺4元/人次，這是幾年都沒變的價(jià)格，就以最常見的針灸為例，治療一個(gè)病人所耗費(fèi)的時(shí)間大約二十到三十分鐘，單純的時(shí)間成本就這么高，而4元/人次的收費(fèi)是連成本都無法收回。而由于針灸的療效核心體現(xiàn)在手法上，而價(jià)格反而體現(xiàn)在電針等針灸相關(guān)輔助器具的使用上，使醫(yī)生針刺手法技術(shù)含量這一環(huán)節(jié)未能體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，導(dǎo)致部分針刺手法技術(shù)面臨失傳的危險(xiǎn)。長(zhǎng)期以來，反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格普遍偏低，導(dǎo)致中醫(yī)發(fā)展緩慢，特別是中醫(yī)特色治療，其主要是依靠名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，通過傳、幫、帶等方式來傳承和創(chuàng)新發(fā)展的，但由于此過程的相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)難以獲取，導(dǎo)致醫(yī)院在進(jìn)行項(xiàng)目成本管理的難度加大。

3.不合理的服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制加大了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理難度

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格發(fā)展至今仍存在著畸形，主要原因還是醫(yī)療服務(wù)中存在不合理的補(bǔ)償機(jī)制所影響。改革開放市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確定，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)貼不足，這也導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過其他途徑來彌補(bǔ)收支的不平衡，且當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依舊是實(shí)行政府定價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持自身的利益，就演變?yōu)殚_大處方藥和檢查單。隨之出現(xiàn)了“以檢查養(yǎng)醫(yī)”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。由于不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制的存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為也發(fā)生質(zhì)的變化，特別是追求大型、高端的醫(yī)療設(shè)備，從而增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；因此容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員為了增加自身收益而做出超范圍的檢查。

三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的對(duì)策與建議

醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生行業(yè)既有醫(yī)療服務(wù)公益性性質(zhì)，同時(shí)又是高技術(shù)壟斷性特殊行業(yè)。因此，建議從以下兩個(gè)方面著手：

1.適度放開特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值

如果醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值得不到合理補(bǔ)償，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)和醫(yī)療功能萎縮。醫(yī)院是技術(shù)密集型行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)消耗包括科技含量和體力的消耗，理應(yīng)得到合理補(bǔ)償。如果醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得不到體現(xiàn)，會(huì)挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，甚至出現(xiàn)一些違規(guī)收費(fèi)的行為。但我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的福利性又決定了醫(yī)療服務(wù)單位既是服務(wù)的提供者，又是福利的分配者。這就造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的價(jià)值補(bǔ)償功能只能是有限發(fā)揮作用。醫(yī)院作為經(jīng)營(yíng)者，目標(biāo)自然是追求利潤(rùn)最大化，然而，作為福利分配者，目標(biāo)是降低群眾的負(fù)擔(dān)，最大限度地提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，政府在制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，應(yīng)盡可能地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)含金量，并在此基礎(chǔ)上適度地放開醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)的方式和范圍。政府應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策支持醫(yī)院開展?jié)M足個(gè)性化就診需求的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如針對(duì)亞健康人群開展的診療項(xiàng)目、針對(duì)白領(lǐng)一族等職業(yè)病高發(fā)人群開展的康復(fù)理療項(xiàng)目等，此類特殊項(xiàng)目由醫(yī)院根據(jù)患者需求等相關(guān)規(guī)定自主確定價(jià)格，拉開與一般醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格差異，以此彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

2.科學(xué)合理地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本測(cè)算，節(jié)能降耗

隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，新材料、新技術(shù)、新設(shè)備不斷出現(xiàn)，在滿足醫(yī)療和護(hù)理的臨床需求的同時(shí)，無形中增加了醫(yī)療服務(wù)成本。根據(jù)筆者所在地區(qū)的醫(yī)改方案，取消藥品零加成后收入減少部分的8%由醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部管理自行消化。這就要求醫(yī)院必須在確定各科室各項(xiàng)目成本要素前提下進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算，節(jié)能降耗?；谥嗅t(yī)技術(shù)價(jià)值成本經(jīng)常被忽視的現(xiàn)實(shí)，更應(yīng)該通過有效地控制成本核算和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。因此對(duì)于除外內(nèi)容規(guī)定的允許收費(fèi)的新材料、新設(shè)備應(yīng)組織相關(guān)的醫(yī)療和護(hù)理專家進(jìn)行臨床的必要性、技術(shù)的適宜性、經(jīng)濟(jì)的合理性分析，同時(shí)定期對(duì)各科室的收費(fèi)情況進(jìn)行審核，尤其是一些高值醫(yī)用耗材的損耗，以減少醫(yī)院物資的浪費(fèi)。

四、結(jié)論

作為醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的管理工作，關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)聲譽(yù)，對(duì)于醫(yī)院生存與發(fā)展具有重大現(xiàn)實(shí)意義。然而盡管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一再調(diào)整，但還是未能給予廣大人民群眾提供可行、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。尤其是當(dāng)中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用過于廉價(jià)，又將會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的創(chuàng)造性及積極性，乃至阻礙中醫(yī)藥事業(yè)的正常發(fā)展。因此考慮到中醫(yī)的特殊性，在制定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，要充分考慮人力成本，即技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。建議科學(xué)合理進(jìn)行醫(yī)院項(xiàng)目成本核算，從而取得醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益雙贏的最佳成效。

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(作者單位：廈門市中醫(yī)院)