劉旭東郭艷幸候宏理趙 鵬

（1河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)院，鄭州 4 5 0 0 0 0；2河南省洛陽正骨醫(yī)院名醫(yī)工作室，洛陽 4 7 1 0 0 2）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA） 是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病，可發(fā)生任何年齡，60歲后發(fā)病的患者稱為老年RA，約占20%[1]。老年活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (Elderlyonset Rheumatoid Arthritis，EORA)患者癥狀重，起病急，病情發(fā)展迅速，致殘率及致死率高，且往往合并心肺系統(tǒng)疾病，對藥物耐受性差，不能長期堅(jiān)持治療。為進(jìn)一步探索針對EORA的治療方案，我們采用正清風(fēng)痛寧聯(lián)合雷公藤多苷治療EORA，觀察其臨床療效及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年8月至2014年8月在洛陽正骨醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院診斷為EORA的患者103例為研究對象，隨機(jī)分為觀察組52例和對照組51例。觀察組男性15例，女性37例；年齡60～75歲，平均年齡 （68±3.17） 歲；病程0.8～6.3年。X線分期：I期20例，Ⅱ期27例，Ⅲ期5例；關(guān)節(jié)功能：I級13例，Ⅱ級31例，Ⅲ級8例，；對照組男性12例，女性39例；年齡60~77歲，平均年齡 （67±2.26） 歲；病程0.6～5.9年。X線分期：I期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期7例；關(guān)節(jié)功能：I級11例，Ⅱ級30例，Ⅲ級10例。兩組資料差異無顯著性 (P＞0.05)。2組患者的年齡、性別比例、病程、病情、關(guān)節(jié)功能分級等比較，兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合美國風(fēng)濕病協(xié)會 (ACR)1987年制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]以及EULAR2009年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（總分＞6分可確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），且初次發(fā)病年齡≥60歲。ACR的RA活動期的確定標(biāo)準(zhǔn)：1） 休息時中等程度的疼痛；2） 晨僵時間≥1 h；3）關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3個；4） 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≥5個；5） 血沉 (ESR)(魏氏法)＞28 mm/h或CRP＞12 mg/L。符合以上其中4項(xiàng)者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 1） 年齡＜60歲者；2） 嚴(yán)重畸形、殘廢、喪失勞動者；3）合并心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重慢性疾病及精神病患者；4） 1個月內(nèi)曾用激素、來氟米特、羥氯喹、青霉胺等免疫抑制劑者；5） 妊娠及哺乳期婦女；6） 有藥物過敏史和過敏體質(zhì)者。

1.4治療方法 觀察組：口服雷公藤多苷片 (江蘇美通制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z32021007)，每次20 mg，每日3次；正清風(fēng)痛寧片（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z43020278)，每次40 mg，每日3次，均持續(xù)服藥3個月。對照組：口服正清風(fēng)痛寧片，劑量和方法同觀察組；甲氨蝶呤片 (上海信誼藥廠生產(chǎn))15 mg，每周一次，均持續(xù)服藥3個月。

1.5觀察指標(biāo) 評估用藥前后兩組患者的晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、C反應(yīng)蛋白 (CRP)、血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子 (RF)等指標(biāo)變化。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀全部消失，關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常；顯效：主要癥狀消失，關(guān)節(jié)部位功能明顯恢復(fù)；無效：臨床癥狀無明顯變化，關(guān)節(jié)部位功能基本沒恢復(fù)[3]。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，臨床指標(biāo)變化采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 觀察治療后的兩組患者晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、ESR、CRP、RF在治療前和治療3個月后變化情況，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組3個月后關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、ESR、CRP、RF及晨僵時間與治療前比較均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.01)；觀察組晨僵時間、ESR、CRP、RF水平均明顯低于對照組 (P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05)，但是治療3個月后兩組患者在關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)與關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)比較無顯著性差異 (P＞0.05)。見表1。

2.2臨床療效 觀察組52例中，治愈7例 (13.46%)，好轉(zhuǎn)44例 (84.61%)，無效1例 (1.92%)，總有效率為98.07%；對照組51例中，治愈4例 (7.84%)，好轉(zhuǎn)38例(74.50%)，無效9例 (17.64%)，總有效率為82.35%。兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表12組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化

表12組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化

注：兩組與治療前比較有顯著性差異（P<0.0 1）；觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0 5）

項(xiàng)目 晨僵 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)觀察組（n=5 2）C R P(u g/L)E S R(m m/h) R F(I U/m l)1 6.3 6±8.2 7 6 4.8 8±2 3.1 5 2 1 2.3 4±6 9.4 6治療后 0.5 4±0.1 1 4.1 3±2.6 9 4.3 1±2.5 2 7.1 2±3.1 2 2 1.5 9±8.2 2 1 1 0.2 5±3 2.5 4對照組（n=5 1）治療前 3.7 0±0.3 4 1 0.3 0±2.6 5關(guān)節(jié)壓痛數(shù)1 3.9 8±4.5 7治療前 4.1 0±0.4 9 1 2.3 6±3.5 4 1 5.3 6±4.6 6 1 5.6 8±9.3 5 6 8.3 1±2 4.6 2 2 1 9.9 8±7 1.5 4治療后 1.0 1±0.1 3 4.3 7±1.9 2 4.9 9±2.6 8 9.9 7±4.3 7 3 6.3 3±7.9 6 1 6 4.3 7±4 5.8 7

表22組患者臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

隨著我國步入老齡化社會，EORA病人數(shù)正不斷增加，嚴(yán)重影響老年人的身心健康。由于老年患者的主要臟器功能差，對于西藥耐受性差，應(yīng)用西藥時出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，不少患者放棄治療，導(dǎo)致疾病惡化，關(guān)節(jié)破壞、功能喪失。目前臨床上經(jīng)常聯(lián)合2～3種抗風(fēng)濕藥物來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且取得了良好的效果[4]。

雷公藤是衛(wèi)茅科雷公藤屬的植物，目前祖國醫(yī)學(xué)界公認(rèn)其具有祛風(fēng)除濕、消腫止痛。通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒等功效，常用于治療免疫系統(tǒng)疾病，發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)、抗炎止痛等作用。雷公藤被認(rèn)為是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳單味中藥，能縮短類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)晨僵時間，緩解關(guān)節(jié)腫痛，改善關(guān)節(jié)功能，增加握力。雷公藤多苷是利用現(xiàn)代科學(xué)手段從中草藥雷公藤中提煉精制而成，經(jīng)臨床驗(yàn)證，對風(fēng)濕性疾病均有較好的療效。雷公藤多苷去除了雷公藤有效成份中的部分毒性成份，純度高、劑量小，療效好，對急性滲出性和慢性增殖性炎癥均有抑制作用，能有效拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕實(shí)驗(yàn)性炎癥和關(guān)節(jié)炎的反應(yīng)程度[5]。藥理學(xué)研究證實(shí)，雷公藤中的主要有效活性成分通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)和血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)的分泌來抑制血管的新生，從而減緩滑膜血管翳形成與增殖，進(jìn)一步減輕關(guān)節(jié)軟骨及骨的侵蝕[6]。而且雷公藤多苷應(yīng)用于老年病人，可以避開生殖毒性的不良反應(yīng)。正清風(fēng)痛寧（含青藤堿）是一種安全有效的抗風(fēng)濕中藥制劑。有藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，青藤堿具有中樞性鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，維持時間長，強(qiáng)度與嗎啡相比為1∶2.5，并可作為一種組胺釋放劑，體外試驗(yàn)均可防止補(bǔ)體激活引起的中性粒細(xì)胞的變異，而有較好的抗炎作用，且該藥有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，糾正Ts功能的低下，恢復(fù)了對B細(xì)胞的監(jiān)視作用，從而抑制自身抗體的過量產(chǎn)生，達(dá)到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療效果。通過對血流變及甲皺壁皮膚微循環(huán)觀察，青藤堿有明顯改善血液流變性的作用，可降低全血及血漿黏度，抑制血小板聚集，提高紅細(xì)胞變形能力。其不但具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，還能抑制RA患者關(guān)節(jié)肉芽組織增生，消除關(guān)節(jié)腫脹。

本研究旨在為老年RA患者，尋找一種安全有效的聯(lián)合用藥方案，主要針對不能長期耐受西藥的老年RA患者，減輕患者在治療過程中的不良反應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用治療EORA，能快速抑制病情的發(fā)展，值得推廣。

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