戰(zhàn)英杰等

[摘要] 目的 探討足月宮角妊娠的高危因素，產(chǎn)前如何識(shí)別與處理足月宮角妊娠，避免產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 方法 2006年1月～2012年8月在我院分娩的孕婦3798例。對(duì)其中經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術(shù)中明確診斷足月宮角妊娠的5例病例，及外院2005年5月1例足月宮角妊娠病例共6例病例進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 6例發(fā)生胎盤(pán)滯留，而且均發(fā)生在右側(cè)子宮角部，4例以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，1例陰道分娩后切除子宮；另1例陰道分娩后因胎盤(pán)滯留行剖宮產(chǎn)手術(shù)。5例產(chǎn)前或產(chǎn)后超聲提示：胎盤(pán)位于子宮底后壁或右側(cè)宮角；4例有人工流產(chǎn)史；2例陰道分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血。 結(jié)論 足月宮角妊娠高危因素可能與人工流產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，分娩最主要的并發(fā)癥主要以胎盤(pán)滯留為首要并發(fā)癥，多數(shù)以手術(shù)結(jié)束分娩。因此，產(chǎn)前及時(shí)識(shí)別宮角妊娠，選擇合理的分娩方式，可以減少某些足月宮角妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，盡量保留患者的生育功能。

[關(guān)鍵詞] 高危因素；并發(fā)癥；足月宮角妊娠

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）24-151-03

How to recognize and deal with full-term angular pregnancy in community hospitals

ZHAN Yingjie1 ZHANG Yingzi2 YANG Xiuru1

1.Department of Obstetrics and Gynecolog， Town Hospital in Daxing District， Beijing 100176， China； 2.Department of Ultrasonography， Town Hospital in Daxing District， Beijing 100176， China；

[Abstract] Objective To discuss the high risk factors of full-term angular pregnancy， as well as how to recognize and deal with full-term angular pregnancy， so as to avoid severe complications of antepartum period. Methods 3798 cases of pregnant women finished childbirth in our hospital from January 1st， 2006 to August 30th， 2012. We launched a retrospective analysis on the 6 women who had full-term angular pregnancy diagnosed by cesarean delivery or abdominal laparotomy， of which 5 are patients in our own hospital and 1 from another hospital. Results 6 of the patients had mazischesis， who all had angular pregnancy on the right uterine horn. 4 of them finished childbirth with cesarean delivery， and 1 of them accepted hysterectomy after vaginal delivery， other 1 of them accepted exploratory laparotomy after vaginal delivery， becase mazischesis. The placentas of 5 patients were at fundus uteri paries posterior or dextral cornu uteri showed by ultrasound. 4 patients had induced abortion history. 2 patients suffered postpartum hemorrhage after vaginal delivery. Conclusion The high risk of full-term angular pregnancy may include endometria injury caused by artificial abortion operation. The main complication of full-term angular pregnancy during parturition is mazischesis， and most of them finish childbirth by surgery. Therefore， timely diagnosis of comual pregnancy and appropriate delivery mode can reduce the incidence of complication of angular pregnancy and may well keep the fertility ability of patients.

[Key words] High risk factors； Severe complications； Angular pregnancy in community

對(duì)于宮角妊娠概念，文獻(xiàn)尚未完全統(tǒng)一。妊娠并發(fā)癥主要是持續(xù)宮縮痛和流血、子宮破裂、產(chǎn)后胎盤(pán)滯留[1]。大多數(shù)宮角妊娠在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)，個(gè)別達(dá)足月[2-3]。如何在產(chǎn)前早期識(shí)別和處理足月宮角妊娠，避免嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率，在社區(qū)醫(yī)院更為重要?，F(xiàn)將2006年1月～2012年8月在我院分娩3798例孕婦。對(duì)其中經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術(shù)中明確診斷足月宮角妊娠的5例，及外院2005年5月1例足月宮角妊娠病例共6例病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2006年1月1日～2012年8月30日在我院分娩的3798例孕婦。經(jīng)剖宮產(chǎn)或剖腹探查術(shù)中明確診斷的5例足月宮角妊娠，發(fā)生率為足月妊娠0.13%。從我院5例及外院1例總計(jì)6例病例中，孕周：36～41周+2；年齡：22～39歲；5例經(jīng)產(chǎn)婦。1例初產(chǎn)婦；人工流產(chǎn)手術(shù)史5例，占88.3%；孕早期陰道出血2例，占33.3%；5例產(chǎn)前或產(chǎn)后超聲提示：胎盤(pán)位于宮底后壁或右側(cè)宮角，僅1例產(chǎn)前超聲提示胎盤(pán)位于前壁，占88.3%。

1.2 臨床處理

6例均發(fā)生胎盤(pán)滯留，占100%；4例剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩，其中2例自然分娩后因胎盤(pán)滯留行人工剝離胎盤(pán)術(shù)失敗改為剖宮產(chǎn)手術(shù)，其中1例（外院2005年，病例號(hào)：0082177）經(jīng)陰道自然分娩一女?huà)?，產(chǎn)后30min胎盤(pán)未剝離，床邊B超提示：胎盤(pán)位于右側(cè)子宮角部，在B超監(jiān)視、輸血、輸液下行人工剝離胎盤(pán)術(shù)失敗，考慮胎盤(pán)植入或粘連，行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮孕15周大小，右側(cè)宮角明顯突起，表面呈紫藍(lán)色，整個(gè)子宮形狀類(lèi)似單角子宮，行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后切開(kāi)子宮見(jiàn)胎盤(pán)附著于右側(cè)宮角及子宮底部，用手剝離后子宮右側(cè)宮角部分肌層薄約0.2cm，胎盤(pán)母體面呈硬殼狀，術(shù)后病理提示：胎盤(pán)組織，一部分區(qū)域玻璃樣變及出血，子宮肌間血管擴(kuò)張、出血伴少量炎細(xì)胞侵潤(rùn)。術(shù)中術(shù)后輸血1200mL，患者術(shù)后7d痊愈出院。1例（我院2008年，病歷號(hào)：6256）足月產(chǎn)后30min胎盤(pán)未剝離，此時(shí)可見(jiàn)產(chǎn)婦腹部子宮輪廓似右側(cè)單角子宮形狀，診斷胎盤(pán)滯留，在輸液無(wú)菌操作行人工剝離胎盤(pán)術(shù)失敗，立即請(qǐng)床邊B超提示可疑胎盤(pán)植入，因胎盤(pán)未完全剝離，陰道無(wú)活躍出血，陰道填紗后在輸液下急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。產(chǎn)婦在上級(jí)醫(yī)院再次在輸液輸血下行人工剝離胎盤(pán)術(shù)失敗而行剖宮術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)已剝離位于右側(cè)子宮角部，取出胎盤(pán)，縫合子宮后患者術(shù)后痊愈出院。1例自然分娩胎盤(pán)滯留，手取胎盤(pán)，位于右側(cè)宮角取出困難，但最后取出成功，出血300mL；其中3例均以其他指征行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中手取胎盤(pán)位于右側(cè)子宮角部，將子宮娩出盆腔后可見(jiàn)右側(cè)宮角明顯外凸?jié){肌層薄0.5～1cm，表面紫藍(lán)色血管怒張，右側(cè)圓韌帶外移，常規(guī)給予縮宮素后隨著子宮收縮，右側(cè)宮角慢慢回縮至正常形態(tài)。3例手術(shù)出血均在200mL左右。

2 結(jié)果

6例發(fā)生胎盤(pán)滯留，而且均發(fā)生在右側(cè)宮角部，4例以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；2例自然分娩后因胎盤(pán)滯留行人工剝離胎盤(pán)術(shù)失敗，發(fā)生產(chǎn)后出血，改為剖宮產(chǎn)手術(shù)。5例病例產(chǎn)前或產(chǎn)后超聲提示：胎盤(pán)位于宮底后壁或右側(cè)子宮角部；其中5例有人工流產(chǎn)史；5例保留了生育功能，1例行次全子宮切除術(shù)。

3 討論

宮角妊娠的定義是指妊娠囊種植在子宮角的妊娠，是一種特殊部位的妊娠，宮角妊娠較為罕見(jiàn)，僅占所有異位妊娠的2%～4%，與正常分娩比例大約為1：2500～5000[4]。臨床上經(jīng)常將宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠相混淆，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，這種妊娠不應(yīng)屬于異位妊娠（在宮腔以外妊娠）[5-6]，1981年Jansen等[7]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腹痛伴有子宮不對(duì)稱(chēng)性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩。（2）直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移動(dòng)。（3）胎盤(pán)滯留在子宮角部，符合上述任何一項(xiàng)可考慮為子宮角部妊娠，關(guān)于足月宮角妊娠的診斷，國(guó)內(nèi)學(xué)者查閱資料未見(jiàn)單獨(dú)診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦參考上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者補(bǔ)充一條標(biāo)準(zhǔn)：孕周37周及以上[8]。

足月宮角妊娠并發(fā)癥，最主要的是胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血。

足月宮角妊娠發(fā)生的高危因素，根據(jù)上述6例病例特點(diǎn)，導(dǎo)致足月宮角妊娠可能主要的高危因素是人工流產(chǎn)手術(shù)，推測(cè)人工流產(chǎn)手術(shù)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，發(fā)生亞臨床感染，內(nèi)膜生長(zhǎng)不一致，但為什么宮角妊娠胎盤(pán)滯留都發(fā)生在右側(cè)宮角而左側(cè)足月宮角妊娠病例未見(jiàn)報(bào)道還需進(jìn)一步探討。2006年Boutten報(bào)道1例子宮腺肌瘤宮角妊娠11周的病例，分析發(fā)生的原因可能是因子宮腺肌瘤導(dǎo)致解剖位置改變影響孕卵在宮腔內(nèi)著床[9]。

2004年Tarim等[10]報(bào)道1例通過(guò)陰道超聲和MRI診斷的宮角妊娠病例。2011年Kwon等提出由于缺乏臨床認(rèn)識(shí)，宮角妊娠似乎沒(méi)有公認(rèn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，許多情況下可能無(wú)法得到確診。其報(bào)道的2例病例，1例是通過(guò)三維彩超產(chǎn)前早期診斷的，另一例是通過(guò)剖宮產(chǎn)確診的，提示宮角妊娠早期診斷及產(chǎn)檢監(jiān)護(hù)可以減少不良妊娠結(jié)局[11]。2011年Alves等[12]報(bào)道1例宮角妊娠，通過(guò)超聲及MRI孕6周確診并監(jiān)測(cè)至36周分娩。2012年美國(guó)學(xué)者Parker等[13]提出：MRI被越來(lái)越多的用于評(píng)價(jià)孕期急性腹痛患者，鑒別診斷異位妊娠，宮角妊娠，胎盤(pán)異常，卵巢囊腫等。足月宮角妊娠目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前診斷很困難，如果產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不豐富，產(chǎn)前很容易漏診，結(jié)合文獻(xiàn)及本研究6例臨床超聲結(jié)果提示產(chǎn)科醫(yī)生要注意留存孕婦早孕時(shí)超聲報(bào)告單，若發(fā)現(xiàn)早期超聲圖像孕囊偏向一側(cè)宮角要注意動(dòng)態(tài)觀察。如果沒(méi)有早期超聲結(jié)果，要注意晚孕期超聲顯示的胎盤(pán)位置，對(duì)于多次超聲檢查提示胎盤(pán)位于宮底后壁或右側(cè)宮角要警惕足月宮角妊娠的可能。在選擇分娩方式上要適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)處理，手術(shù)時(shí)盡量在取出胎盤(pán)后不要輕易縫合突出的宮角。子宮角部為子宮動(dòng)脈上行支，分為宮底支，卵巢支和輸卵管支的起點(diǎn)，也是與卵巢動(dòng)脈末梢吻合處，形成廣泛的末梢血管網(wǎng)，血供豐富一旦縫合不得當(dāng)易導(dǎo)致出血，建議先給予宮縮劑觀察待子宮收縮后突出宮角也會(huì)慢慢回縮，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)粘連或部分植入應(yīng)果斷做宮角楔形切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)。2000年美國(guó)學(xué)者Deckers等[14]報(bào)道1例33歲產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)后因胎盤(pán)滯留發(fā)生產(chǎn)后出血。因胎盤(pán)取不出而行子宮體部剖宮產(chǎn)。2004年意大利學(xué)者Triolo等[15]報(bào)道1例27歲產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)后發(fā)生胎盤(pán)滯留導(dǎo)致產(chǎn)后出血，剖腹手術(shù)排除胎盤(pán)粘連，經(jīng)縮宮素及前列腺素藥物治療并切除右側(cè)宮角仍未控制產(chǎn)后出血，最后實(shí)施子宮次全切除術(shù)。endprint

對(duì)于產(chǎn)后發(fā)生的胎盤(pán)滯留要及時(shí)觀察腹部子宮的形狀，如形狀如單角子宮，探查宮腔胎盤(pán)嵌頓于一側(cè)宮角，徒手剝離或卵圓鉗鉗夾很難觸及胎盤(pán)時(shí)，要考慮宮角妊娠的可能性，當(dāng)機(jī)立斷立即行剖腹探查術(shù)。切勿強(qiáng)行鉗夾可能植入的胎盤(pán)至子宮穿孔大出血，延誤救治時(shí)機(jī)。對(duì)于社區(qū)醫(yī)院如果沒(méi)有搶救條件及子宮切除技術(shù)建議在陰道填紗、輸液等處理后立即及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。以免延誤搶救時(shí)機(jī)，危及產(chǎn)婦生命。

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（收稿日期：2014-09-26）endprint