李樂波

摘要：2012年，我國衛(wèi)生總費用占GDP百分比仍遠低于巴西、印度等國家。我們有必要加強公立醫(yī)院成本控制。本文從改革分配模式、提高工作效率、加強采購供應(yīng)環(huán)節(jié)控制、資金成本控制等角度闡述人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費用、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費以及其他費用方面的控制，來適度調(diào)整成本結(jié)構(gòu)，進一步提高有限衛(wèi)生資源的利用效率。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 成本控制

《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，目前我國衛(wèi)生總費用約28914.4億，比上年增長18.8%，但衛(wèi)生總費用占GDP百分比為5.1%，仍遠低于巴西、印度等國家。為逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，我們有必要加強公立醫(yī)院成本控制，適度調(diào)整其成本結(jié)構(gòu)，以進一步提高有限衛(wèi)生資源的利用效率。公立醫(yī)院成本構(gòu)成包括人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費用、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險基金和其他費用。其中，其他費用包括辦公費、印刷費、水電費、郵寄費、維修費、取暖費、物業(yè)管理費、差旅費、會議費和培訓費等。我們有必要抓住公立醫(yī)院成本主要項目，進行重點控制。

一、人員經(jīng)費控制

（一）改革分配模式

國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確要求：“積極推進公立醫(yī)院改革?！倍u價改革最關(guān)鍵的指標是患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員認可度和公立醫(yī)院自身適應(yīng)度，為此公立醫(yī)院綜合改革的同時必須配套實施分配制度改革，以“衛(wèi)生行風建設(shè)九不準”為綱要，徹底取締原有收入、開單提成的現(xiàn)象，建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、費用控制、技術(shù)難度、成本控制和滿意度等為核心的績效分配考核機制，收入分配向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位等人員傾斜，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高人力資源利用效率。

（二）控制過快增長

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于分類推進事業(yè)單位改革的指導意見》要求實施績效工資制改革，嚴格控制與調(diào)整事業(yè)單位分配總量的不合理增長。為此，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合人均績效工資總額目標，完善分配方式。探索建立綜合目標考核制，考核結(jié)果與績效工資總量密切掛鉤；探索實行“死分活值”等計量方式，嚴把績效工資總量增幅。

（三）提高工作效率

公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部各崗位說明書內(nèi)容，明確職工工作職責與考核細則；公立醫(yī)院有應(yīng)采用“一賽二用三提高”的策略，加強人才培養(yǎng)、加大合作與交流、引進競爭機制；公立醫(yī)院應(yīng)進一步審視醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境，正面引導職工，提高現(xiàn)有人員工作效率，從而從總量上降低公立醫(yī)院工作人員需求數(shù)量。

二、衛(wèi)生材料費用控制

公立醫(yī)院綜合改革目標主要是體現(xiàn)公益性、緩解“看病難、看病貴”問題、提高醫(yī)療服務(wù)水平三個方面，其中，緩解“看病貴”問題、嚴格控制均次費用，是老百姓最為關(guān)心的改革成效之一。在患者就診費用中，除藥品費以外，衛(wèi)生材料費用是主要的項目之一，是嚴格控制均次費用的主要落腳點。

（一）加強采購供應(yīng)環(huán)節(jié)控制

公立醫(yī)院應(yīng)成立采供工作小組、明確各部門相應(yīng)職責、確定衛(wèi)生材料采供原則、建立衛(wèi)生材料采供目錄、完善物流信息監(jiān)控系統(tǒng)、嚴格遵循招標程序、切實監(jiān)督合同條款履行、實行分級授權(quán)審批制度、加強庫存維護與預警、嚴格高值耗材后續(xù)追蹤、切實把握付款期限、合理計算領(lǐng)用上限、嚴肅計劃外采購紀律。

（二）注重使用過程量化控制

首先，注重數(shù)量控制，衛(wèi)生材料屬公立醫(yī)院變動成本，控制潛力相對較大，可將總體控制目標層層分解落實到各核算單元，制定定額消耗、均次費用考核標準，按月統(tǒng)計、按季考核，對衛(wèi)生材料使用超標比較明顯的核算單元及時予以預警、通報，促進臨床主動降低消耗數(shù)量。其次，注重單價控制，實行項目成本對比核算，進行新舊技術(shù)成效對比評價，鼓勵“轉(zhuǎn)型升級”，積極探索質(zhì)量保證、單價較低的替代品，從源頭上降低材料消耗單價。最后，注重總額控制，建立標準化臨床路徑，減少不必要的診療環(huán)節(jié)，避免多余的醫(yī)療成本。進一步完善以“一卡通”為代表的區(qū)域信息共享機制，實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認，減少重復檢查與消耗；探索分時段辦理出院結(jié)算手續(xù)等流程改革，降低流程成本。

三、藥品費控制

當前，公立醫(yī)院綜合改革的突破口是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，實行“藥品零差價”銷售，公立醫(yī)院按進價銷售藥品，不存在盈利。但在藥品的采供銷過程中，還存在大量的招標、采購、運輸、倉儲、銷售及配套管理成本，公立醫(yī)院藥品使用量越多、虧損就越明顯，患者經(jīng)濟負擔也越重。為此，公立醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的警示教育，嚴格制定各核算單元藥品比例、基藥比例、抗生素比例控制目標并加大考核力度，采用行政手段限制非必須藥品供應(yīng)品種與數(shù)量，按月排序藥品使用并及時淘汰非正常使用量藥品，重新調(diào)整“大處方”上限標準，鼓勵使用基本藥物，限制非必須高檔麻醉藥品的使用。對藥品費的控制保持常態(tài)化，堅持持續(xù)質(zhì)量改進，努力扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)。

四、固定資產(chǎn)折舊費控制

公立醫(yī)院固定資產(chǎn)主要包括設(shè)備、房屋及建筑物。

（一）設(shè)備

首先，公立醫(yī)院對設(shè)備采購必須進行充分的可行性論證，由使用科室提出申請，職能部門審核、匯總，財務(wù)部門必須從經(jīng)濟角度對設(shè)備進行投入產(chǎn)出分析，作為公立醫(yī)院儀器管理委員會、公立醫(yī)院最高決策層、主管部門批準采購計劃的重要參考，以此減少社會效益、經(jīng)濟效益兩低的設(shè)備采購，降低固定資產(chǎn)購置及折舊成本。具體論證的方法可采用投入產(chǎn)出率、靜態(tài)投資回收期、凈現(xiàn)值法以及其他輔助指標的計算結(jié)果來比較確定。其次，對計劃購置的設(shè)備，應(yīng)根據(jù)申請科室的承諾簽訂使用責任狀，對夸大后期效益的追究相關(guān)人員責任。然后，對已購置的設(shè)備，應(yīng)注重設(shè)備保養(yǎng)，實現(xiàn)“機人結(jié)對”，由專人負責維護，延長在用設(shè)備的完好率；提高現(xiàn)有設(shè)備的共享效益，建立松散型的公立醫(yī)院集團模式，實現(xiàn)設(shè)備資源共享，降低設(shè)備單位折舊成本。最后，對擬淘汰的設(shè)備，建立嚴格的再利用評價體系，完善橫向調(diào)撥機制，發(fā)揮設(shè)備最大效用，減少使用單位（部門）的重復購置成本。endprint

（二）房屋及建筑物

房屋及建筑物折舊成本的控制，需要在基建工程前期論證、建設(shè)監(jiān)理及后期決算各環(huán)節(jié)中加以控制，尤其是工程項目方案的確定，將直接左右未來公立醫(yī)院的折舊費總額。公立醫(yī)院應(yīng)充分分析所在單位現(xiàn)有運營狀況、經(jīng)濟承受能力，通過SWOT法解析公立醫(yī)院項目建設(shè)的內(nèi)外環(huán)境與形勢，擬定基本建設(shè)若干方案與籌資渠道，經(jīng)科學論證與討論后，決定項目規(guī)劃，從源頭上控制不必要的建設(shè)與投入。

五、其他費用控制

（一）資金成本控制

目前，公立醫(yī)院新《醫(yī)院財務(wù)制度》已要求編制現(xiàn)金流量表，但對報表結(jié)果利用、降低資金成本上尚有潛力可挖。在降低貸款成本方面，公立醫(yī)院可通過實行銀行招標、引進競爭機制等方式，促進降低貸款利率；短期內(nèi)充分利用流動貸款代替項目貸款，促進減少貸款成本。做足前期論證，選擇最為經(jīng)濟的貸款期限；選擇加息調(diào)整期較長、減息調(diào)整期較短的貸款產(chǎn)品，把握降低貸款成本的主動權(quán)。在利用金融手段方面，公立醫(yī)院可開通網(wǎng)上銀行結(jié)算業(yè)務(wù)，縮短資金占用周期；辦理1天、7天及其他短期通知存款等業(yè)務(wù)，提高閑散資金的利用效率；采用承兌匯票結(jié)算業(yè)務(wù)，大大延長公立醫(yī)院貨款支付周期。在安排資金進出時間方面，實現(xiàn)“一金二用”，如利用自有資金轉(zhuǎn)貸后發(fā)放工資，利用開票與到賬時間差發(fā)揮游離資金的作用。

（二）日常消耗控制

零星物資采購，對外可實行打包招標，降低采購成本；對內(nèi)可制定定額消耗考核目標，必要時與職工收入密切掛鉤，降低使用數(shù)量。公立醫(yī)院有必要成立日常消耗督查管理小組，加強日常監(jiān)督；加大宣傳教育，鼓勵從我做起、獻計獻策；通過節(jié)能技術(shù)改造，推行綠色消耗。

（三）“三公經(jīng)費”控制

公立醫(yī)院應(yīng)加強“三公經(jīng)費”控制的自我教育，提高自律意識；建立“三公經(jīng)費”使用申報制度、公示制度，接受群眾監(jiān)督；設(shè)置消費標準、消費定點單位與審批流程，接受制度管控；建立目標考核制，與領(lǐng)導干部考核、任用密切掛鉤，納入重點管理；加強使用巡查頻率，提高他律力度。

公立醫(yī)院重點控制的成本，還需在健全成本核算體系的基礎(chǔ)上，實施全面預算管理，借助發(fā)達的信息控制程序，實行科學的統(tǒng)計、分析與預警，以進一步提高成本分析與預測、決策的能力，提高衛(wèi)生資源利用效率。

（作者單位：紹興市人民醫(yī)院<浙江大學紹興醫(yī)院>）endprint