王思燦等

[摘要] 目的 探討雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)在長骨干骺端關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折重建的作用原理及臨床療效。 方法 從2011年1月～2014年4月對31例四肢長骨干骺端關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折的患者采用雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)治療。 結(jié)果 本組共31例，獲術(shù)后隨訪29例，所有骨折均如期愈合，上肢為8～12周，下肢為10～20周，術(shù)后復查X線片，示骨折復位及內(nèi)固定良好，關(guān)節(jié)面平整，無遲發(fā)性畸形發(fā)生，無骨感染及傷口感染發(fā)生，傷肢及關(guān)節(jié)功能恢復滿意。 結(jié)論 雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)具有固定可靠，可以早期活動，骨折愈合率高，關(guān)節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點，是治療長骨干骺端關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折的理想方法，可以預期取得較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)；長骨；干骺端；關(guān)節(jié)面；重度粉碎性骨折；重建

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-42-03

Clinical study of multiplanar fixation technique of hibateral locking plate in reconstruction of serious comminuted fracture of metaphysis articular surface

WANG Sican WANG Xi YANG Lin LI Chun ZHANG Wenge WANG Zongshuai

Department of Orthopaedics，Qingyuan TCM Hospital，Qingyuan 511500，China

[Abstract] Objective To study the action principle and clinical effect of multiplanar fixation technique of hibateral locking plate in reconstruction of serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of long bone. Methods 31 patients with serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of limb long bone were treated with multiplanar fixation technique of hibateral locking plate from January 2011 to April 2014. Results Of the 31 cases，there were 29 cases，who were postoperative follow-up，were healing as schedule with upper limb in 8～12 weeks and lower extremity in 10～20 weeks.X-ray Film of postoperative reexamined showed that，there were good of fracture reduction and internal fixation with smooth articular surface，without tardive malformation，bone infection，and wound infection，and were satisfactory recovery in injured limbs and joints function. Conclusion Multiplanar fixation technique of hibateral locking plate has the merit of reliable fixation，early mobilization，higher fracture healing rate，and better recovery of joints function and so on，is ideal method to treat serious comminuted fracture of metaphysis articular surface of long bone，could expectantly acquire better clinical effect.

[Key words] Multiplanar fixation technique of hibateral locking plate；Long bone；Metaphysis； Articular surface；Serious comminuted fracture；Reconstruction

長骨干骺端及關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折的治療及重建是長期困擾創(chuàng)傷骨科的一個難題，因為其復位固定困難，關(guān)節(jié)面的完整性重建困難，常常有固定失敗、后遺畸形、關(guān)節(jié)面不平、晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等情況，致使患者傷殘病廢[1]；如何重建整齊光滑的關(guān)節(jié)面、如何達到堅強牢穩(wěn)的固定、如何做到早期關(guān)節(jié)功能鍛煉、如何才能快速康復，是每個創(chuàng)傷骨科醫(yī)生必須要面對和思考的課題[2]。本研究2011年1月～2014年4月運用雙鎖定鋼

板多平面固定技術(shù)治療高能創(chuàng)傷引起的長骨干骺端及關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折31例，取得了優(yōu)良的臨床效果，現(xiàn)分析其固定原理并總結(jié)經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共31例，獲術(shù)后隨訪29例，其中男18例，女11例；年齡25～75歲，平均44.5歲。致傷原因：高處附落傷6例，交通事故20例，重物砸傷3例。受傷部位：脛骨平上臺粉碎性骨折21例，脛骨下平臺粉碎性骨折5例；股骨髁上、髁間骨折1例，肱骨遠端骨折3例，所有病例均屬于長骨干骺端并且波及關(guān)節(jié)面的重度粉碎性骨折，均屬于波及兩柱以上的重度骨折，其中無傷口的閉合性骨折19例，有傷口的開放性骨折10例；合并有骨質(zhì)疏松癥者8例；閉合骨折在受傷7～14d內(nèi)手術(shù)，開放骨折在當天8h內(nèi)急診手術(shù)。endprint

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)骨折部位確定切口，可以單切口或雙切口，由于多數(shù)病例關(guān)節(jié)面呈較嚴重的粉碎性骨折，對關(guān)節(jié)面必須要作適當?shù)娘@露，運用間接的復位技術(shù)，務(wù)必恢復肢體的長度以及軸線，起碼要達到功能復位[3]；干骺端壓縮或關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，行撬撥復位；關(guān)節(jié)面缺損嚴重的，采用自體髂骨移植重建關(guān)節(jié)面務(wù)必使其光滑平整；所有病例均須先行復位然后再行固定；按標準方法、置入2塊鎖定鋼板、以及相應(yīng)的鎖定螺釘，一般在骨折遠近端總共需要6～10枚以上的鎖定螺釘固定，由于鎖定螺釘在不同的角度和不同的平面呈相互交叉狀，確保長骨干骺端和關(guān)節(jié)面固定的牢固性；G型臂X線機透視證實內(nèi)固定足夠穩(wěn)定，骨折復位良好，關(guān)節(jié)面平整，關(guān)節(jié)活動靈活，沖洗傷口以及檢查止血，設(shè)置負壓引流管，縫閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷肢無需石膏固定；術(shù)后根據(jù)具體情況決定是否使用抗生素，沒有傷口的閉合性骨折不使用抗生素，嚴重開放性骨折使用3～5d抗生素；少數(shù)合并有骨質(zhì)疏松者，務(wù)必行抗骨質(zhì)疏松治療，因為抗骨質(zhì)疏松治療有利于促進骨折的愈合[4]；手術(shù)后第2天開始傷肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，爭取2～4周關(guān)節(jié)屈伸功能達正常范圍，以后根據(jù)X線隨訪結(jié)果及骨折愈合程度，逐步恢復肢體的完全負重功能。

2 結(jié)果

本組32例，獲術(shù)后隨訪29例，隨訪3.5年，平均1.2年。骨折全部如期愈合，上肢為8～12周，下肢為10～20周，術(shù)后復查X線片，示骨折復位及內(nèi)固定良好，關(guān)節(jié)面平整，無鎖定鋼板折斷及鎖定螺釘松脫現(xiàn)象，無遲發(fā)性畸形發(fā)生，無傷口以及骨關(guān)節(jié)的感染發(fā)生，受傷關(guān)節(jié)以及肢體功能恢復滿意。按Johner-Wruhs標準進行評價，關(guān)節(jié)活動度無障礙為優(yōu)：23例。關(guān)節(jié)活動度障礙<25%為良：4例。關(guān)節(jié)活動度障礙<50%為中：2例。關(guān)節(jié)活動度障礙>50%為差：0例。優(yōu)良率達到95.3%。

3 討論

傳統(tǒng)骨折內(nèi)固定只是單平面固定、力量薄弱，不能滿足關(guān)節(jié)骨折必須達到堅強固定、早期活動的目的，往往導致關(guān)節(jié)的功能喪失[5]。應(yīng)用雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)對長骨干骺端及關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折的病例進行重建，雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)是一個全新的理念，雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)可以達到關(guān)節(jié)骨折堅強固定、關(guān)節(jié)面的解剖復位、早期的功能鍛煉、縮短住院時間等目的[6]。

3.1 骨折端及骨折塊足夠的穩(wěn)定性和血供是骨折愈合的基本條件

由于骨折從發(fā)生到骨折愈合需要經(jīng)過一定時間，在這段時間內(nèi)，各種因素，如肢體本身的重力，肌肉的收縮力，以及由于肢體移動或毗鄰關(guān)節(jié)活動所傳導到骨折斷端各種方向不同的彎曲或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均會引起骨折再移位，或者直接損害并改組斷端愈合階段的橋接過程，如果這種橋接過程不斷遭到破壞，就會引起骨折遲緩愈合或不愈合[7]。雙鎖定鋼板骨折內(nèi)固定作用之一，就是借助內(nèi)固定物本身的剛度，抵抗外力干擾；雙鎖定鋼板內(nèi)固定作用之二，就是在保持斷端位置穩(wěn)定情況下，可以允許毗鄰關(guān)節(jié)早期活動，以減少關(guān)節(jié)和肌肉功能的退化。力學上達到穩(wěn)定的優(yōu)點必須與手術(shù)復位暴露損害血運的缺點結(jié)合起來考慮，以達到平衡[8]。一方面維持損傷組織和骨骼的足夠血運，對于骨折愈合和防止感染具有決定意義。另一方面應(yīng)用內(nèi)固定時，必須達到理想的復位和穩(wěn)定，在確保骨折愈合和軟組織修復的同時保證肌肉和關(guān)節(jié)無疼痛的功能性活動。Tscherne和Gotzen的觀點清楚地表明了二者的關(guān)系：穩(wěn)定是內(nèi)固定力學的基礎(chǔ)，而血運是簡單骨折愈合的生物學基礎(chǔ)[9]。骨內(nèi)植物固定體的力學特性和外力的方向、大小，決定了骨折端的活動度。已經(jīng)明確外力的方向，如與骨干軸向垂直的剪切應(yīng)力或以骨干軸為中心的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，均不利于骨愈合，但外力究竟多大才能造成對骨愈合的損害，至今上沒有“量”的標準[10]。就外力造成骨折斷端相對移動而言，在一定范圍內(nèi)血供保存較好的骨折斷端（如閉合復位）與血供保存較差的（如骨膜剝離較多的切開復位）存在一定的差異，前者即使相對位移較大，也可能愈合；而后者即使相對位移較小，也可能不愈合。所以骨折端、骨折塊的穩(wěn)定性以及血供的狀況是決定骨折愈合的兩個基本條件。

3.2 雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)可為骨折端及骨折塊提供足夠的穩(wěn)定性

AO學派認為穩(wěn)定是指骨折斷端在功能性活動時沒有任何移位，這也被稱作堅強固定（rigid fixation）；但也有很多學者認為穩(wěn)定是在無痛的功能活動下，可以有微小的動度，這也被稱作穩(wěn)定固定（stable fixation）[11]。可以這樣認為，在外力負荷時骨折端的活動度應(yīng)有一個“安全區(qū)”，在這個范圍之內(nèi)可以達到骨性連接，而超過這一范圍則會出現(xiàn)骨不連，在安全區(qū)內(nèi)，骨折愈合的組織學特點和類型取決于斷端間活動度的大小：如果活動度大，機體通過骨痂形成來彌補內(nèi)固定提供穩(wěn)定性的不足，骨痂與骨的長軸平行且遠離骨的中心軸，可以有效的橋接骨折進而提供足夠的穩(wěn)定性，骨痂形成的數(shù)量大致和骨折斷端活動度的大小成正比，這即所謂二期愈合、間接愈合；另一方面，如果骨折斷端間沒有動度，則無須形成骨痂，直接通過皮質(zhì)骨的連接達到愈合，骨折間小的間隙由“編織骨”（woven bone）來填充，新的哈佛式管直接穿越骨折端，這即所謂一期愈合、直接愈合。直接、間接愈合各有其優(yōu)缺點，均可以取得很好的臨床效果[12]。雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)由于其鎖定螺釘在不同的角度和不同的平面呈相互交叉狀，確保長骨干骺端和關(guān)節(jié)面固定的牢固性，使骨折的部位達到堅強的固定，使骨折端有足夠的穩(wěn)定性，促進骨折的一期愈合或二期愈合。運用雙鎖定鋼板多平面固定技術(shù)治療長骨干骺端關(guān)節(jié)面重度粉碎性骨折可以達到骨折的堅強固定、關(guān)節(jié)面的解剖復位、早期的功能鍛煉等目的、可以提高四肢骨關(guān)節(jié)日益復雜的高能創(chuàng)傷的救治成功率和臨床治療效果，避免或減輕傷殘病廢，促進骨折早期愈合，促使傷者早日重返社會，促使傷者早日重返工作崗位，具有重大的社會意義，可以預期取得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

[參考文獻]

[1] 吳學元，馬巍，任國文，等.鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（2）：169-170.

[2] 林達生，陳長青，練克儉，等.U型切口雙鋼板固定治療股骨遠端C3.3型骨折[J].中國修復重建外科雜志，2010（6）：683-686.

[3] 周春輝，劉儒森，邱桂斌，等.復雜性脛骨平臺骨折的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2010（22）：1923-1925.

[4] 蔡國平，熊敏，劉德昌，等.雙切口內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療Schatzker V型脛骨平臺骨折[J].中國矯形外科雜志，2010，18（12）：991-994.

[5] 王俊頎，許海燕.雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折合并肱骨干中上段骨折[J].中醫(yī)正骨，2011，23（10）：759-760.

[6] 陳之青，謝金兔，李堅.雙切口雙鋼板及三切口三鋼板內(nèi)固定治療雙柱及三柱損傷的復雜脛骨平臺骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（5）：661-663.

[7] 胡其恭.鎖定加壓鋼板與單純鋼板螺釘內(nèi)固定治療四肢骨折的比較研究[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（23）：28-30.

[8] 楊國強.四肢多段嚴重粉碎性骨折的臨床特點及手術(shù)治療研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（15）：578-579.

[9] 方永超，楊建東.三柱固定理論在脛骨平臺骨折治療中的價值[J].臨床骨科雜志，2011，14（5）：510-512.

[10] 王思燦，陳碧影，張文戈，等.鎖定加壓接骨板技術(shù)在四肢骨折中的應(yīng)用原理及療效分析[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（18）：225-226.

[11] 張觀書.中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨平臺骨折36例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（15）：125-126.

[12] 王思燦，陳碧影，王宗帥，等.鎖定鋼板技術(shù)治療重度粉碎性骨折及難治性骨折的臨床研究[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（15）：57-72.

（收稿日期：2014-11-26）endprint