肖秀美，劉靜伊，周 磊，姚 貝△(.北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 009;.河北省承德婦幼保健院 067000)

?

·臨床探討·

2008～2014年泌尿生殖道支原體耐藥性變遷

肖秀美1，劉靜伊2，周 磊1，姚 貝1△
(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 100191;2.河北省承德婦幼保健院 067000)

目的 探討北京大學(xué)第三醫(yī)院2008～2014年門(mén)診患者泌尿生殖道支原體感染狀況及其耐藥性變化,為臨床合理用藥提供參考。方法 采用法國(guó)生物梅里埃公司IST2試劑盒檢測(cè)支原體,并測(cè)定其對(duì)9種藥物的敏感性，該試劑盒采用比色法，肉湯培養(yǎng)基中含有尿素(用于脲原體屬檢測(cè))和精氨酸(用于人型支原體檢測(cè))兩種特殊底物。結(jié)果 5 725例標(biāo)本中檢出1 783例支原體,檢出率為31.14%,其中脲原體屬1 494例(83.79%),脲原體屬合并人型支原體258例(14.47%),人型支原體31例(1.74%)；總體藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)普那霉素對(duì)各型支原體敏感性均較高(>96%),環(huán)丙沙星和氧氟沙星敏感率低(<30%)，單純脲原體屬陽(yáng)性時(shí)對(duì)多西環(huán)素、交沙霉素、克拉霉素、四環(huán)素敏感率也較高且保持穩(wěn)定(>90%)，脲原體屬合并人型支原體陽(yáng)性時(shí)各藥敏感率下降，尤其是克拉霉素、紅霉素、阿奇霉素(<30%)，且呈逐年下降趨勢(shì)。男性患者紅霉素的敏感率均明顯高于女性(P<0.05)，四環(huán)素則相反，單純脲原體屬對(duì)克拉霉素和阿奇霉素的敏感性高于女性患者(P<0.05)。結(jié)論 不同型別支原體、不同性別患者對(duì)抗菌藥物敏感性存在差異，應(yīng)按照培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕幬铮⑵婷顾睾图t霉素敏感率逐年下降，經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選用以防止耐藥株增加。

泌尿生殖系統(tǒng)； 脲原體屬； 人型支原體； 藥物敏感性； 抗感染藥物

支原體是引起非淋菌性尿道炎、陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、輸卵管炎、前列腺炎的主要病原體之一，并與不孕不育、流產(chǎn)和早產(chǎn)有關(guān)，其中關(guān)注較多的是脲原體屬(Us)和人型支原體(Mh)，脲原體屬包括微小脲原體和解脲脲原體。最近有報(bào)道肺移植患者術(shù)后并發(fā)高血氨死亡，并在其體內(nèi)檢測(cè)到支原體，認(rèn)為支原體與其致死性高血氨有關(guān)[1]。近年來(lái),其檢出率呈不斷上升趨勢(shì)，由于藥物的不規(guī)范使用和反復(fù)感染，耐藥問(wèn)題也受到臨床普遍關(guān)注。因?yàn)椴煌貐^(qū)支原體的感染率不同,流行的耐藥株亦不同[2]，因此了解本地支原體感染情況和藥敏結(jié)果及趨勢(shì)可以有助于臨床用藥方案的制訂。本研究統(tǒng)計(jì)了北京大學(xué)第三醫(yī)院2008～2014年門(mén)診患者5 725例泌尿生殖道標(biāo)本的支原體培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,并分析了7年間的藥敏變化趨勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2014年12月北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚性病科、婦科、生殖科及泌尿外科、男科就診疑似支原體感染患者共5 725例，重復(fù)送檢患者11例，統(tǒng)計(jì)時(shí)僅納入1次。其中男1 913例、女3 812例,年齡17～59歲。女性以無(wú)菌拭子取宮頸、陰道或陰道后穹隆分泌物;男性取尿道分泌物、前列腺液或精液置無(wú)菌管內(nèi)立即送檢。

1.2 試劑 法國(guó)生物梅里埃公司Mycoplasma IST2支原體培養(yǎng)、鑒定、計(jì)數(shù)與藥敏試劑盒。藥敏試劑盒內(nèi)含有9種抗菌藥物:多西環(huán)素(DOT)、四環(huán)素(TET)、交沙霉素(JOS)、氧氟沙星(OFL)、紅霉素(ERY)、普那霉素(PRI)、克拉霉素(CLA)、阿奇霉素(AZM)、環(huán)丙沙星(CIP)。

1.3 方法 按照Mycoplasma IST2試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，對(duì)Us(包括解脲脲原體和微小脲原體)和Mh進(jìn)行培養(yǎng)、鑒定、半定量計(jì)數(shù)與半定量藥敏檢測(cè)。該試劑盒采用比色法，肉湯培養(yǎng)基中含有尿素(用于Us檢測(cè))和精氨酸(用于Mh檢測(cè))兩種特殊底物，能顯示由于pH值改變而產(chǎn)生顏色變化的陽(yáng)性反應(yīng)，同時(shí)含有3種抗細(xì)菌和1種抗真菌藥物防止非支原體干擾，為了驗(yàn)證藥物的作用，將2014年11～12月所有陽(yáng)性標(biāo)本接種于巧克力培養(yǎng)基上，在5%CO2培養(yǎng)箱和厭氧條件下培養(yǎng)4 d，觀察有無(wú)其他細(xì)菌或真菌污染。如果檢測(cè)支原體陽(yáng)性，計(jì)數(shù)結(jié)果記錄為大于或小于104CFU，除普那霉素外，試劑條上的其他藥物均有2個(gè)藥物濃度孔，可以進(jìn)行半定量藥敏檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏分析，用SPSS 17.0軟件進(jìn)行差異性分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 支原體檢出率 2008～2010年男性與女性送檢的樣本量相近(年均送檢312份和263份)，但2011～2014年女性送檢量逐年上升(年均758份)，男性送檢量逐年下降(年均244份)，女性總送檢量達(dá)到男性的2倍。2008～2013年支原體檢出率有逐年下降趨勢(shì),但2014年有所增加，見(jiàn)圖1。5 725例泌尿生殖道標(biāo)本共分離出1 783株支原體,檢出率為31.14%；1 783例支原體陽(yáng)性者中,Us檢出率最高(83.79%),其次為Us+Mh陽(yáng)性(14.47%),單純Mh檢出率較低(1.74%)。女性支原體檢出率明顯高于男性(P<0.01),檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1 2008～2014年泌尿生殖道支原體檢出率變化

2.2 支原體濃度和污染 按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，在24 h讀取Us鑒定和計(jì)數(shù)孔的顏色變化，48 h讀取Mh孔的顏色。Us陽(yáng)性標(biāo)本中89.33%(1 565/1 752)濃度超過(guò)104CFU； Mh濃度較低，只有5.19%(15/289)濃度超過(guò)104CFU。2014年11～12月共檢測(cè)到52例陽(yáng)性標(biāo)本，轉(zhuǎn)種巧克力培養(yǎng)基后，CO2培養(yǎng)和厭氧條件下培養(yǎng)4 d均未培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌。

表1 1 783例不同性別患者檢出的支原體類型[n(%)]

2.3 支原體藥敏結(jié)果

2.3.1 總體藥敏結(jié)果 1 783例支原體中僅有11例(0.62%)對(duì)全部抗菌藥物敏感，89.01%(1 587/1 783)的支原體檢測(cè)到對(duì)1～9種抗菌藥物耐藥,其中4例患者(Us+Mh)對(duì)9種抗菌藥物均耐藥。2008～2014年支原體總藥敏趨勢(shì)表明，Us+Mh的藥物敏感率低于Us單獨(dú)檢出時(shí)；普那霉素敏感性較高，對(duì)各型支原體均罕見(jiàn)耐藥；交沙霉素和四環(huán)素也有較好敏感性(>85%)；Us和Us+Mh對(duì)多西環(huán)素的敏感率較高(>95%)，Mh的敏感率僅74%；阿奇霉素、紅霉素和克拉霉素僅對(duì)Us的敏感率較高，對(duì)Us+Mh及Mh敏感率較低(20%左右)，環(huán)丙沙星和氧氟沙星敏感性低(<30%)，見(jiàn)表2。

表2 1 783例支原體的總體敏感率(%)

表3 2008～2014年Us型及Us+Mh混合型支原體藥物敏感率(%)

2.3.2 2008～2014年不同型支原體藥敏變化 Us對(duì)大部分抗菌藥物的敏感性較好且穩(wěn)定，普那霉素敏感率最高(>97%)、其次為多西環(huán)素(>96%)、交沙霉素(>93%)、克拉霉素(>92%)、四環(huán)素(>90%)，阿奇霉素和紅霉素的敏感率在66.8%～90.91%，呈下降趨勢(shì)，環(huán)丙沙星和氧氟沙星敏感率低，在3.81%～24.03%,見(jiàn)表3。Us+Mh對(duì)抗菌藥物的敏感率整體低于Us，普那霉素和多西霉素敏感率較高(83%～100%)，其次為四環(huán)素(75%～96%)、交沙霉素(50%～92%)，而克拉霉素、阿奇霉素、紅霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感率均較低(0～46%)，2014年有上升趨勢(shì)，見(jiàn)表3。Mh例數(shù)較少，未按年統(tǒng)計(jì)，對(duì)藥物敏感率最高的也是普那霉素(96.77%)，其次為交沙霉素(93.55%)、四環(huán)素(87.1%)和多西環(huán)素(74.19%)，阿奇霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、克拉霉素和氧氟沙星對(duì)Mh的敏感率依次降低，均低于30%,見(jiàn)表4。

2.3.3 不同性別檢出支原體的敏感性 經(jīng)χ2檢驗(yàn)?zāi)行院团曰颊咚幟艚Y(jié)果差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。紅霉素對(duì)男性患者Us和Us+Mh的敏感率均明顯高于女性(P<0.05)。男性Us對(duì)克拉霉素、紅霉素和阿奇霉素的敏感性高于女性患者，環(huán)丙沙星、交沙霉素、普那霉素、氧氟沙星、多西環(huán)素的敏感性無(wú)性別差異,見(jiàn)表5。

表5 男女Us、Us+Mh對(duì)抗菌藥物敏感率的對(duì)比[n(%)]

3 討 論

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,北京大學(xué)第三醫(yī)院2008～2013年支原體檢出率逐年下降,至2014年較前增加，各型支原體檢出率與之前北京大學(xué)第三醫(yī)院結(jié)果相似[2]，以單純Us檢出為主，檢出率83.79%，Us+Mh混合陽(yáng)性次之(14.47%)，單純Mh檢出率最低(1.74%)，與文獻(xiàn)報(bào)道Mh多以混合感染為主一致[3]。女性支原體檢出率明顯高于男性,與其他文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]，可能與女性生殖道構(gòu)造與環(huán)境易于支原體定植有關(guān)。另外，雖然本組研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性標(biāo)本中沒(méi)有常見(jiàn)細(xì)菌和真菌的污染，但女性生殖道菌群較為復(fù)雜，是否有少見(jiàn)微生物污染還需要進(jìn)一步研究。

目前支原體治療選擇的藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和喹諾酮類，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,Us和Mh耐藥菌株也逐漸增多,尤其是對(duì)喹諾酮類，并出現(xiàn)支原體多重耐藥現(xiàn)象,在檢測(cè)的1 783例支原體感染者中有4例患者對(duì)9種藥物全部耐藥，均為Us和Mh混合檢出時(shí)，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相似，可能與Mh結(jié)合患者血清IgG導(dǎo)致機(jī)體免疫功能改變有關(guān)[6]。本研究中9種藥物的抗菌活性大致分為3個(gè)級(jí)別，普那霉素、多西霉素屬于高敏型，且對(duì)各型支原體均有較高的敏感率；四環(huán)素、交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、紅霉素屬于中等，對(duì)不同型支原體也有不同表現(xiàn)；氧氟沙星和環(huán)丙沙星的抗菌活性較低，與我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中該類藥的高耐藥性相符，故臨床不宜選用。

單純Us檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)多種藥物均顯示出良好的敏感性且較穩(wěn)定，如普那霉素、多西環(huán)素、交沙霉素、克拉霉素和四環(huán)素，而對(duì)紅霉素和阿奇霉素的敏感率則呈下降趨勢(shì)，2種藥在2009年的敏感率為85.03%和90.9%，2014年為66.80%和71.78%，這可能與近年來(lái)阿奇霉素藥物使用不合理有關(guān)。當(dāng)Us與Mh混合時(shí)檢出9種藥物敏感率均降低，普那霉素、多西環(huán)素敏感率在90%左右，四環(huán)素、交沙霉素敏感率在80%左右，而克拉霉素、阿奇霉素、紅霉素均較低(<50%)。單純Mh檢出時(shí)大部分藥物敏感率較混合檢出時(shí)略升高，環(huán)丙沙星升高最顯著(分別為22.58%和1.98%)，多西環(huán)素則下降(分別為74.19%和95.04%)，Mh總體耐藥性較Us高，紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素敏感率明顯低于Us，與國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)報(bào)道相似[7-8]，因?yàn)闃颖纠龜?shù)較小(31例)，且檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)濃度多小于104CFU，需要進(jìn)一步增加例數(shù)進(jìn)行分析。

近年來(lái)女性送檢量逐年上升，女性檢出率明顯高于男性。男性和女性對(duì)同型支原體的敏感性也不盡相同，男性患者紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素的敏感性高于女性，這可能與女性患者送檢率和檢出率高以及不合理用藥有關(guān)。這3種大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)混合支原體檢出的敏感率均低于40%，與國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)報(bào)道相似[9-10]，因此臨床經(jīng)驗(yàn)用藥不宜選用此類藥物。

不同型別支原體與不同性別患者的藥物敏感譜亦不相同,臨床經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)需依據(jù)其鑒定及藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，同時(shí)防止不恰當(dāng)用藥導(dǎo)致的支原體耐藥率升高。男性和女性患者混合陽(yáng)性和單一支原體檢出時(shí)均較敏感的藥物有普那霉素、四環(huán)素、交沙霉素和多西環(huán)素，因此在無(wú)藥敏結(jié)果時(shí)可根據(jù)患者個(gè)體情況經(jīng)驗(yàn)選擇上述藥物,而大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素和紅霉素對(duì)Us敏感率有下降趨勢(shì)，且對(duì)混合檢出時(shí)的敏感率較低，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)需要謹(jǐn)慎選擇。

[1]Bharat A,Cunningham SA,Scott Budinger GR,et al.Disseminated Ureaplasma infection as a cause of fatal hyperammonemia in humans[J].Sci Transl Med,2015,7(284):284re3.

[2]楊怡,張捷,張小偉,等.泌尿生殖道支原體培養(yǎng)及耐藥性變遷研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(10):1183-1186.

[3]楊曉珊.214例女性生殖道支原體感染與藥敏分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(14):1511-1512.

[4]高玉芳,趙聯(lián)營(yíng),楊進(jìn).解脲支原體及人型支原體培養(yǎng)與耐藥性分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(5):518-519.

[5]Domingues D,Tavora Tavira L,Duarte A,et al.Genital mycoplasmas in women attending a family planning clinician,Guinea Bissau and their susceptibility to antimicrobial agents[J].Acta Trop,2003,86(1):19-23.

[6]唐曉玲,王利濤,曹成海,等.泌尿生殖道感染患者沙眼衣原體和支原體感染情況調(diào)查[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,20(11):1374-1375.

[7]廖紹君.195例女性泌尿生殖道支原體感染情況及藥敏試驗(yàn)分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(10):1304-1305.

[8]羅曉云.967例泌尿生殖道支原體藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(24):4034-4035.

[9]王芳,劉必慶,趙瑾.897例非淋菌性尿道炎患者支原體屬培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志,2014,8(6):827-829.

[10]常喜冬.女性泌尿生殖道支原體感染與藥敏試驗(yàn)結(jié)果的分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(19):588-589.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.050

A

1672-9455(2015)22-3415-04

2015-02-12

2015-09-02)

△通訊作者，E-mail:shell241@163.com。