王 英，徐少華，任 軍，鄭 銀，鄭崛村△(.成都軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科，成都 6008；.四川省三臺縣人民醫(yī)院檢驗科 600；.成都醫(yī)學院檢驗醫(yī)學院，成都 60500)

?

·臨床探討·

醫(yī)院內(nèi)感染的主要革蘭陰性菌的臨床分布及耐藥性變遷*

王 英1，徐少華2，任 軍2，鄭 銀3，鄭崛村3△
(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科，成都 610083；2.四川省三臺縣人民醫(yī)院檢驗科 621100；3.成都醫(yī)學院檢驗醫(yī)學院，成都 610500)

目的 分析醫(yī)院內(nèi)感染的革蘭陰性菌細菌譜、臨床分布及主要細菌的耐藥狀況，為針對性的控制醫(yī)院內(nèi)感染提供依據(jù)。方法 收集2011年1月至2014年12月成都軍區(qū)總醫(yī)院院內(nèi)感染患者的臨床標本,分離培養(yǎng)的細菌經(jīng)自動細菌鑒定儀鑒定種屬，并進行藥物敏感試驗，獲得醫(yī)院內(nèi)感染細菌的種類、臨床分布及耐藥情況。結(jié)果 在17 362份標本中，檢出6 365株致病菌；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌這4種主要革蘭陰性桿菌共有4 221株，分別為1 590株(37.69%)、1 284株(30.41%)、1 131株(26.79%)和216株(5.11%)。檢出主要革蘭陰性菌的標本中痰液、尿液和血液分別占74.46%、11.04%、5.66%，主要來源于呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護病房、燒傷科、腫瘤科和神經(jīng)外科。2011～2014年，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的年平均檢出率分別為61.50%、16.04%、13.08%和4.29%。主要革蘭陰性菌對氨芐西林、頭孢唑林和頭孢曲松等有明顯的耐受性，其中肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對受試藥物的耐受性呈現(xiàn)逐年上升趨勢，而鮑曼不動桿菌還對多種受試藥物存在一定程度的耐受性。結(jié)論 近4年，醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中又以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌占絕大多數(shù)；肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的藥物耐受性呈現(xiàn)逐年上升趨勢，盡管細菌耐藥性的變化是不可預(yù)測的，但連續(xù)性監(jiān)測對動態(tài)掌握抗菌藥物的耐藥趨勢以指導抗菌治療是必要的。

醫(yī)院感染； 革蘭陰性菌； 抗菌藥物； 耐藥性

侵入性操作隨著醫(yī)學的發(fā)展在醫(yī)療活動中日漸增多，如吸入裝置、動靜脈插管、泌尿系導管、監(jiān)控儀器探頭、氣管切開、氣管插管等，在診治疾病的同時，導致外界的微生物隨著疾病的整治進入機體；同時，在治療過程中，常常伴隨激素或免疫抑制劑的大量使用，從而引起患者自身免疫功能下降而成為易感者；另外，大量抗生素的開發(fā)和廣泛使用，致使患者的正常菌群失調(diào)，耐藥菌株獲得生存的機會，引起感染的機會增多；醫(yī)療技術(shù)的進步和社會福利的提高，過去某些不治之癥可治愈或延長生存時間，故住院患者中慢性疾病、惡性疾病、老年患者所占比例增加，而其對感染的抵抗力較差，諸多原因都導致醫(yī)院感染相對數(shù)量和絕對數(shù)量的增加。

細菌的藥物耐受性無疑是醫(yī)療工作者最為關(guān)注的難題之一，它們通過天然的耐藥機制或基因變異等獲得對藥物的耐受能力[1]。近年來有國外學者發(fā)現(xiàn)處于休眠狀態(tài)以及營養(yǎng)不良狀態(tài)下的細菌較容易產(chǎn)生對藥物的耐受性[2]。不過，廣大學者普遍認為廣譜抗菌藥物的長期、大量和不合理使用是導致細菌產(chǎn)生耐藥性的最主要原因[3]。革蘭陰性菌是引起醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌，而且其感染率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[4]。一些研究表明，從2010年至2013年，革蘭陰性菌占醫(yī)院感染微生物的比例分別是61.48%、63.51%、63.33%和67.63%[5-6]。盡管不同時間、不同地域和不同個體，發(fā)生醫(yī)院感染時的細菌種類、耐藥特性等存在一定的差異，但相關(guān)資料的收集、整理和分析對于臨床合理用藥、醫(yī)院感染的控制和流行病學調(diào)查等還是具有重要的參考價值。鑒于此，作者對成都軍區(qū)總醫(yī)院2011年1月至2014年12月的醫(yī)院感染情況進行研究，針對其中的主要革蘭陰性菌的種屬、臨床分布和藥物耐受情況進行了統(tǒng)計和分析。

1 資料與方法

1．1 標本來源 醫(yī)院感染患者的確認嚴格依照《醫(yī)院感染診斷標準 (2001年版)》。微生物檢測標本為痰、尿液、血液、分泌物、大便、咽拭子等，標本的總量為17 362份，均來源于2011年1月至2014年12月在成都軍區(qū)總醫(yī)院住院的患者，標本的采集、儲存和運送均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》進行。

1．2 儀器與試劑 VITEK 2 compact全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)，BBC血平板(天津金章科技發(fā)展有限公司)，哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和M-H培養(yǎng)基(上海梅里埃生物制品有限公司)，細菌培養(yǎng)采用的二氧化碳培養(yǎng)箱(力申HF240)，革蘭染色液和抗酸染液(珠海BASO公司)，試管和玻片(上海市醫(yī)學化驗所試劑廠)，雙筒光學顯微鏡(日本奧林巴斯公司)。

1.3 細菌的鑒定 臨床標本經(jīng)培養(yǎng)、分離和純培養(yǎng)，獲得的病原菌采用VITEK 2 compact全自動微生物分析儀通過相應(yīng)的配套細菌鑒定卡片對細菌進行鑒定。樣品的分離培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》。

1.4 藥敏試驗 采用微量稀釋法測定純培養(yǎng)的病原菌的最低抑菌濃度(MIC)值，方法的采用和結(jié)果的判定嚴格按照當時美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)推薦方案及標準，即CLSI2011、CLSI2012、CLSI2013和CLSI2014，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報告結(jié)果，中介計入耐藥。抗菌藥物包括氨芐西林/舒巴坦(SAM)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、氨芐西林(AMP)、頭孢唑林(CZO)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢曲松(CRO)、環(huán)丙沙星(CIP)、頭孢吡肟(FEP)、頭孢替坦(CTT)、氨曲南(ATM)、厄他培南(ETP)、慶大霉素(GEN)、亞胺培南(IMP)、阿米卡星(AMK)、呋喃妥因(NIT)、妥布霉素(TOB)、復方磺胺甲噁唑(SXT)、左氧氟沙星(LVX)等。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)等購自原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.5 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢測 采用雙紙片協(xié)同試驗，即阿莫西林雙紙片協(xié)同試驗與替卡西林雙紙片協(xié)同試驗，以CLSI紙片表型確證試驗測定結(jié)果為標準，測定大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌中產(chǎn)ESBLs菌株。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922(頭孢他啶：頭孢他啶+克拉維酸≤2 mm);肺炎克雷伯菌ATCC700603(頭孢他啶：頭孢他啶+克拉維酸≥5 mm)。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用世界衛(wèi)生組織病原菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.5軟件進行藥物敏感性試驗結(jié)果的統(tǒng)計學分析，納入首次分離株，剔除同一標本中的重復菌株[7]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床常見革蘭陰性桿菌 在2011年1月至2014年12月從17 362份標本中共分離出病原菌6 365株，標本的陽性分離培養(yǎng)率為36.66%，分離培養(yǎng)率較高的依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、白色假絲酵母菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌，這8種病原菌占醫(yī)院感染標本中分離出的致病菌的96.24%。在病原菌中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌這4種主要革蘭陰性桿菌共有4 221株(在6 365株致病菌中占66.32%)，分別為1 590株(37.69%)、1 284株(30.41%)、1 131株(26.79%)和216株(5.11%)。2011～2014年4種主要革蘭陰性菌的構(gòu)成情況詳見表1。

表1 2011～2014年四種主要革蘭陰性菌的構(gòu)成比[n(%)]

表2 4種主要革蘭陰性菌在各類標本中的分布(n)

注：其他指分泌物、大便、咽拭子等。

2.2 標本類別分布 微生物檢測標本有痰、尿液、血液、分泌物、大便、咽拭子等，但檢出4種主要革蘭陰性菌的標本主要是痰液、尿液、血液，分別占74.46%、11.04%、5.66%。痰液、尿液和血液中最常見的菌種均為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，而鮑曼不動桿菌的檢出率相對較低。4 221株革蘭陰性桿菌在各類標本中的分布情況見表2。

2.3 主要革蘭陰性桿菌的科室分布 4 221株臨床常見革蘭陰性桿菌主要來源于呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護病房、燒傷科、腫瘤科和神經(jīng)外科，所占的比例分別為35.95%、19.35%、10.25%、9.45%和7.24%。見表3。

表3 4 221株主要革蘭陰性桿菌的科室分布情況

2.4 ESBLs陽性菌檢出率 2011～2014年4年間ESBLs陽性大腸埃希菌檢出率分別為60.22%(168/279)、61.15%(181/296)、63.17%(235/372)、61.42%(207/337),年平均檢出率為61.50%；ESBLs陽性肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌年平均檢出率分別為16.04%、13.08%和4.29%。見表4。

2.5 4種常見革蘭陰性菌的耐藥性變遷

2.5.1 肺炎克雷伯菌 從2011～2014年的醫(yī)院感染標本分離的革蘭陰性桿菌的藥敏試驗可以看出，肺炎克雷伯菌對受試藥物的耐受性幾乎均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，尤其對氨芐西林、頭孢唑林和呋喃妥因具有較高的耐受性，從2011～2014年，其對氨芐西林的耐藥率分別是62.73%、65.26%、66.26%、67.85%；對頭孢唑林的耐藥率是49.91%、59.12%、60.15%、70.25%；對呋喃妥因的耐藥率是27.85%、33.62%、38.87%、38.97%。另外，肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素和復方磺胺甲噁唑等藥物也有一定的耐受性。見表5。

2.5.2 大腸埃希菌 從表5中可以看出，大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星和復方磺胺甲噁唑具有明顯的耐藥性；而對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南和亞胺培南等藥物具有較高的敏感性。

2.5.3 銅綠假單胞菌 從藥敏試驗結(jié)果可知，銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松和呋喃妥因具有極高的耐受性，從2011～2014年，其對氨芐西林的耐藥率分別是94.64%、98.91%、99.25%、100.00%；對呋喃妥因的耐藥率是100.00%、100.00%、98.46%、100.00%；不過，對阿米卡星和妥布霉素極其敏感。見表5。

2.5.4 鮑曼不動桿菌 鮑曼不動桿菌耐受程度最高的藥物是呋喃妥因、頭孢唑林、頭孢替坦和頭孢曲松，并且對其他的受試藥物均存在一定程度的耐受性，且這種耐受性存在逐年增加的趨勢。見表5。

表4 主要革蘭陰性菌的ESBLs檢出率

續(xù)表5 2011～2014年4種常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

注：-表示未檢測。

3 討 論

革蘭陰性桿菌一直以來都是醫(yī)院感染病原菌中的主要部分，從表1可以看出，在2011～2014年，成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)院感染標本中，革蘭陰性菌分離培養(yǎng)率占66.32%，其中又以肺炎克雷伯菌的感染率為最高。在4年中，4種主要的革蘭陰性菌共分離出4 221株，其中肺炎克雷伯菌占37.69%，而大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌分別占30.41%、26.79%和5.11%；從變化的趨勢看，大腸埃希菌檢出率呈現(xiàn)出逐年減少，從2011～2014年，其所占比值分別為35.63%、34.26%、29.74%、25.47%，而鮑曼不動桿菌表現(xiàn)為逐年增多，其分別為3.19%、3.59%、5.84%、6.58%，銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌則未呈現(xiàn)明顯的趨勢性變化。大腸埃希菌可引起腸道外感染和急性腹瀉，而腸道外感染多為內(nèi)源性感染，以泌尿系感染為主，女性患者多見，如尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎，也可致腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎等。其他的患者，如嬰兒、年老體弱、慢性消耗性疾病、大面積燒傷患者，大腸埃希菌也可侵入血流，引起敗血癥[8-9]。大腸埃希菌感染逐年減少可能與醫(yī)療條件的改善、社會福利健全和個人衛(wèi)生的加強有著密切的相關(guān)性。近些年來，鮑曼不動桿菌一直是醫(yī)院感染的重要病原菌。由于廣譜抗生素的長期、廣泛使用，致使其耐藥菌株得以篩選，耐藥性日益嚴重，目前已引起臨床和微生物學者的嚴重關(guān)注。鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可導致敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等，其在醫(yī)院的環(huán)境中分布很廣且可長期存活，且耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌快速發(fā)展，進而又出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿菌，因此該菌是醫(yī)院感染細菌中的重要成員，由于其對多種抗菌藥物的耐受和臨床微生物檢測室的能力提升，表現(xiàn)出該菌的感染率在革蘭陰性桿菌中的比率逐年上升[10]。

對該院近4年檢出革蘭陰性菌種產(chǎn)ESBLs菌株統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株年平均檢出率分別是61.50%、16.04%、13.08%和4.29%，各種細菌的產(chǎn)ESBLs率的逐年變化趨勢不明顯，此結(jié)果和胡付品等[11]的研究對比有一定的差異，可能是由于地理原因以及醫(yī)院用藥的不同所致。與張俊平[12]的研究報道比較，該院分離培養(yǎng)的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物耐受性更高，可能是該院分離的細菌產(chǎn)ESBLs的菌株比例較高，而產(chǎn)ESBLs菌同時可通過ESBLs質(zhì)粒攜帶耐喹諾酮類、氨基糖苷類等多種耐藥基因，導致該類細菌對多種藥物耐受。大腸埃希菌和克雷伯菌耐藥機制十分相似，均可通過產(chǎn)生分解酶、外膜孔蛋白缺失、主動外排機制和生物被膜網(wǎng)等多種途徑實現(xiàn)對藥物的耐受[13]。在本研究中，肺炎克雷伯菌對受試藥物的耐受性幾乎均呈現(xiàn)逐年上升趨勢，尤其對氨芐西林、頭孢唑林和呋喃妥因具有較高的耐受性，從2011～2014年，其對氨芐西林的耐藥率分別是62.73%、65.26%、66.26%、67.85%；對頭孢唑林的耐藥率是49.91%、59.12%、60.15%、70.25%；對呋喃妥因的耐藥率是27.85%、33.62%、38.87%、38.97%。另外，肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素和復方磺胺甲噁唑等藥物也有一定的耐受性。大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星和復方磺胺甲噁唑具有明顯的耐藥性；而對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、厄他培南和亞胺培南等藥物具有較高的敏感性。從該院分離出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況來看，其呈現(xiàn)多重耐藥情況，其耐藥率基本呈現(xiàn)逐年增加，這與諸多研究結(jié)論相符，即在醫(yī)院感染中獲得的大腸埃希菌均發(fā)現(xiàn)其多重耐藥性和逐年增加現(xiàn)象[14-16]。

銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物有較高敏感性，但由于該菌可能產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶(AAC)、磷酸轉(zhuǎn)移酶(APH)、核苷轉(zhuǎn)移酶(ANT)[17-18]等鈍化酶，也可對該類抗菌藥物耐受。從藥敏試驗結(jié)果可知，該院分離的銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松和呋喃妥因具有極高的耐受性，而對阿米卡星和妥布霉素極其敏感。

近幾年來，多重耐藥鮑曼不動桿菌已經(jīng)在全球各地逐漸呈現(xiàn)暴發(fā)性流行，該院的醫(yī)院感染細菌中，該菌的分離培養(yǎng)率也呈現(xiàn)逐年增加，對呋喃妥因、頭孢唑林、頭孢曲松和頭孢替坦有最高耐受性，并且對其他的受試藥物均存在一定程度的耐受性，且這種耐受性存在逐年增加的趨勢。因此，嚴格掌握適應(yīng)證，摒除經(jīng)驗用藥，根據(jù)微生物實驗室的藥敏結(jié)果，安全、有效、經(jīng)濟地使用抗菌藥物，有效避免耐藥菌株的產(chǎn)生與播散，有計劃地分期、分批輪回使用抗菌藥物，以期改善與預(yù)防多重鮑曼不動桿菌耐藥菌株的產(chǎn)生。

近4年，醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中又以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌占絕大多數(shù)；肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的藥物耐受性呈現(xiàn)逐年上升趨勢，盡管細菌耐藥性的變化是不可預(yù)測的，但連續(xù)性監(jiān)測對動態(tài)掌握抗菌藥物的耐藥趨勢以指導抗菌治療是必要的。

[1]Carlet J,Pulcini C,Piddock LJ.Antibiotic resistance:a geopolitical issue[J].Clin Microbiol Infect，2014，20(10):949-953.

[2]貢愛群．濫用抗菌藥物的原因及危害[J]．黑龍江醫(yī)藥，2009，22(3)：368-370．

[3]Blair JM,Webber MA,Baylay AJ，et al.Molecular mechanisms of antibiotic resistance[J].Nat Rev Microbiol，2015，13(1):42-51.

[4]Roberts MC,McFarland LV,Mullany P，et al.Characterization of the genetic basis of antibiotic resistance in Clostridium difficle[J].J Antimicrob Chemothe，1994，33(3):419-429.

[5]朱德妹，汪復，胡付品，等．2010年中國CHINET細菌耐藥性檢測[J].中國感染與化療雜志，2011，11(5)：321，329.

[6]鄒連章，聶菲，王安清．我院135醫(yī)院感染患者病原茵分布及耐藥性分析[J]．海南醫(yī)學，2012，23(15)：104-106．

[7]李曉松.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].北京：高等教育出版社，2010：134-149.

[8]陳志央，陳群英，張慧萍，等.2008年至2010年泌尿系統(tǒng)感染中病原菌的分布及耐藥性分析[J].中國微生態(tài)學雜志，2011，23(8):746-748.

[9]曹敏華.2659份血培養(yǎng)中病原菌的分布及耐藥[J].海南醫(yī)學,2012，23(8):99-101．

[10]黃加銘，馬曉波，張加勤，等.3年主要革蘭陰性菌的耐藥性變遷[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2014，35(7):805-807.

[11]胡付品，朱德妹，汪復，等.2011年中國CHIMET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2012，12(5)：321-329.

[12]張俊平.肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35(4)：605-606.

[13]馬莉，張桂華，戚鳳，等．革蘭陰性菌的耐藥機制[J]．中國醫(yī)藥指南，2009，7(11)：45-47．

[14]馬越，李景云，張新妹，等．2002年臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測[J]．中華檢驗醫(yī)學雜志，2004，27(1)：38-45．

[15]Smith RA,M′ikanatha NM,Read AF.Antibiotic resistance:a primer and call to action[J].Health Commun，2015，30(3):309-314.

[16]孟艷平，朱建州，曹興華，等.銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21(5)：172-174.

[17]Shanthi M，Sekar U．Multi-drug resistant pseudomonas aerugi-nosa and Acinetobacter baumannii infections among hospitalized patients：risk factors and outcomes[J]．J Assoc Physicians India，2009，57：636，638-640，645．

[18]朱德妹，汪復，張嬰元．2003年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測[J]．中國抗感染化療雜志，2005，5(1)：4-12.

烹飪科學四川省高等學校重點實驗室科研項目(13LB04)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.039

A

1672-9455(2015)22-3391-05

2015-02-20

2015-07-15)

△通訊作者，E-mail：juecunza8@163.com。