劉文文，古滿平，羅曉慶(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，重慶 400016)

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·臨床探討·

集束化護(hù)理干預(yù)對降低急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險的效果研究*

劉文文，古滿平，羅曉慶
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，重慶 400016)

目的 研究集束化護(hù)理干預(yù)措施對急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險的影響。方法 將急診科2013年9月至2014年1月符合標(biāo)準(zhǔn)的269例急危重癥患者作為常規(guī)組，2014年2～6月272例急危重癥患者作為干預(yù)組。常規(guī)組采用常規(guī)轉(zhuǎn)運護(hù)理方案，干預(yù)組采用集束化護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，比較兩組轉(zhuǎn)運中不良事件的發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)組急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生率低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)能有效地降低急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險，保證轉(zhuǎn)運安全，真正實現(xiàn)無縫隙護(hù)理。

急危重癥； 集束化護(hù)理； 院內(nèi)轉(zhuǎn)運

急危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運是急診搶救不可分割的重要組成部分，是救治過程中不可忽略的環(huán)節(jié)[1]。國外報道,高達(dá)71%的轉(zhuǎn)運患者在轉(zhuǎn)運途中或檢查過程中發(fā)生輕微甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥,轉(zhuǎn)運患者的病死率比平常高9.6%[2]。集束化護(hù)理是急危重癥專業(yè)的新名詞，指當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險下進(jìn)行治療時，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全、有效的護(hù)理干預(yù)的集合[3]。本科室將集束化護(hù)理理念應(yīng)用于急危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇急診科2013年9月至2014年6月的541例需要院內(nèi)轉(zhuǎn)運的急危重癥患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診科綠色通道管理中的“六大特色重點病種”——急性創(chuàng)傷、急性顱腦損傷、急性腦卒中、急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、急性心肌梗死。(2)對整個干預(yù)過程知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)者；(2)使用大劑量血管活性藥物血壓仍不穩(wěn)定者；(3)存在精神疾病、溝通障礙者。其中，2013年9月至2014年1月的269例為對照組，男158例，女111例；平均年齡(58.6±16.2)歲；APACHEⅡ評分平均(22.6±7.3)分；病種分布：急性創(chuàng)傷54例，急性顱腦損傷23例，急性腦卒中56例，急性左心衰竭14例，急性呼吸衰竭90例，急性心肌梗死32例。2014年2～6月的272例為干預(yù)組，男167例，女105例；平均年齡(57.6±19.5)歲；APACHEⅡ評分平均(18.3±6.3)分；病種分布：急性創(chuàng)傷49例，急性顱腦損傷18例，急性腦卒中57例，急性左心衰竭20例，急性呼吸衰竭87例，急性心肌梗死41例。兩組患者在性別、年齡、病種構(gòu)成、APACHEⅡ評分等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組患者按一般轉(zhuǎn)運常規(guī)進(jìn)行轉(zhuǎn)運。干預(yù)組患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 轉(zhuǎn)運專用設(shè)備及轉(zhuǎn)運專用急救箱的規(guī)范化管理 轉(zhuǎn)運過程中由于儀器本身可能出現(xiàn)的不穩(wěn)定性會增加轉(zhuǎn)運的風(fēng)險性[4]，院內(nèi)轉(zhuǎn)運的設(shè)備及物品大多是轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員憑經(jīng)驗準(zhǔn)備，這種臨時性的準(zhǔn)備，極易發(fā)生與設(shè)備相關(guān)的不良事件。設(shè)置轉(zhuǎn)運專用急救箱，并對設(shè)備及急救箱進(jìn)行規(guī)范化的管理，能有效杜絕在轉(zhuǎn)運途中因設(shè)備引起的不良事件，是保障轉(zhuǎn)運安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2.2 制訂轉(zhuǎn)運危重患者護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 危重患者的安全轉(zhuǎn)運與護(hù)理人員對轉(zhuǎn)運風(fēng)險的評估和認(rèn)知及對危險因素的處理和干預(yù)能力密不可分[5]。急診科危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運要求轉(zhuǎn)運護(hù)士不僅熟悉常見危重癥的救護(hù)、掌握搶救藥品及儀器設(shè)備的使用，更重要的是具備敏銳的觀察力、良好的心理素質(zhì)及較強(qiáng)的應(yīng)急能力。由于低年資護(hù)士在臨床經(jīng)驗、救護(hù)技術(shù)、應(yīng)急能力及處理技巧都存在明顯不足，低年資護(hù)士參與危重患者轉(zhuǎn)運的不良事件發(fā)生率明顯高于高年資護(hù)士。由臨床工作3年以上并經(jīng)過完整急救技能和急危重癥轉(zhuǎn)運規(guī)范培訓(xùn)的護(hù)士承擔(dān)轉(zhuǎn)運工作，是保障危重患者轉(zhuǎn)運安全的必要措施。

1.2.3 轉(zhuǎn)運中密切觀察病情變化 Lovell 等[6]的回顧性研究發(fā)現(xiàn),院內(nèi)轉(zhuǎn)運途中最大的危險因素來自患者循環(huán)、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。因此，在急危重癥患者轉(zhuǎn)運過程中，病情觀察的重點為意識、心率和心律的變化、血壓、呼吸，在轉(zhuǎn)運過程中護(hù)士的位置應(yīng)隨時保持能看見患者面部及監(jiān)護(hù)儀屏幕，便于持續(xù)判斷病情變化。

1.2.4 轉(zhuǎn)運全程心理干預(yù) 美國學(xué)者Day通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者的心理狀況和合作程度也影響著患者能否安全轉(zhuǎn)運到目的地[7]。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中，極容易忽視對急危重癥患者的心理護(hù)理。心理干預(yù)可減少患者途中煩躁、自行拔管、墜床等轉(zhuǎn)運風(fēng)險。對于清醒患者來說，可通過以下方式進(jìn)行心理干預(yù)：(1)介紹轉(zhuǎn)運目的、時間及路程。(2)指導(dǎo)患者在轉(zhuǎn)運期間配合的方法。(3)強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運途中所帶的儀器、物品充足、完好，增加患者安全感。(4)條件允許情況下，醫(yī)護(hù)人員可握住患者的手，增強(qiáng)信心。(5)鼓勵家屬參與支持。

1.2.5 多部門協(xié)作保證“綠色通道”暢通無阻 院內(nèi)轉(zhuǎn)運涉及的科室和部門較多，如檢查室、治療室、手術(shù)室等，不僅需要臨床各科室的配合，更需要后勤部門的協(xié)助支持，通過多部門的協(xié)作才能保證“綠色通道”的暢通無阻。轉(zhuǎn)運前，先用電話進(jìn)行聯(lián)系，告知轉(zhuǎn)運目的地工作人員做好準(zhǔn)備及安排；轉(zhuǎn)運中，應(yīng)用“綠色通道”識別卡，達(dá)到最便捷的溝通效果，具體措施如下：轉(zhuǎn)運醫(yī)護(hù)人員胸前佩戴“綠色通道”標(biāo)識的卡片，各部門看到卡片，優(yōu)先為轉(zhuǎn)運中的危重患者進(jìn)行檢查及治療。除此之外，設(shè)立危重患者轉(zhuǎn)運專用電梯，以便能在最短時間內(nèi)到達(dá)目的地。

1.2.6 轉(zhuǎn)運后的系統(tǒng)交接 急危重癥患者在安全護(hù)送到轉(zhuǎn)運目的地后，對病情的交接至關(guān)重要，轉(zhuǎn)運交接記錄單的應(yīng)用可以減少漏項，能夠較完整地做好交接工作，同時通過交接雙方對項目的核查，進(jìn)一步保證患者安全。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 對實施集束化護(hù)理干預(yù)前后兩組患者在轉(zhuǎn)運途中的不良事件發(fā)生率進(jìn)行比較，不良事件按類別分為以下4個方面。(1)病情變化：包括心率波動、呼吸增快、氧飽和度下降、活動性出血加劇、心肺驟停。(2)與管道相關(guān)的事件：包括輸液不暢或脫落，尿管、胃管等引流管脫落，人工氣道的移位、脫落或阻塞。(3)與設(shè)備、物資相關(guān)的事件：氧氣中斷、電池不夠、功能障礙或藥品不足。(4)與協(xié)助相關(guān)的事件：如檢查、電梯導(dǎo)致的轉(zhuǎn)運延時、請求支援等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，各項目數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，用率(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前的患者在轉(zhuǎn)運中病情變化發(fā)生率為12.3%，干預(yù)后發(fā)生率為9.2%，前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)前的管道不良事件發(fā)生率為8.2%，遠(yuǎn)高于干預(yù)后的0.4%，前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在設(shè)備物資方面，干預(yù)前的不良事件發(fā)生率高達(dá)21.6%，遠(yuǎn)高于干預(yù)后的發(fā)生率(1.5%)，前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在協(xié)作相關(guān)不良事件方面，干預(yù)前的發(fā)生率為21.2%，亦遠(yuǎn)高于干預(yù)后的發(fā)生率(2.9%)，前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施集束化護(hù)理干預(yù)組與常規(guī)組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間雖短,但存在著許多風(fēng)險，如病情突然變化，靜脈輸液管路、氣管插管等各種管道脫出，氧氣供給不足，內(nèi)臟二次出血等。急危重癥患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險主要有以下3個方面:(1)患者因素；(2)醫(yī)護(hù)人員因素，包括轉(zhuǎn)運人員資質(zhì)不夠及轉(zhuǎn)運流程不暢；(3)設(shè)備及藥品因素。對于患者因素的風(fēng)險，干預(yù)能力及程度有限，從表1中看出，干預(yù)前后病情變化一項無明顯降低，而對醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備藥品因素造成的不良事件發(fā)生率，卻可以通過干預(yù)得到有效控制。對于急危重癥患者的轉(zhuǎn)運來說，轉(zhuǎn)運不是簡單的運輸工作，而是一個完整的護(hù)送、治療、監(jiān)護(hù)的過程，需要若干個護(hù)理干預(yù)共同實施降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險，保證轉(zhuǎn)運安全、快捷、有效，這就是將集束化護(hù)理的理念應(yīng)用到危重患者轉(zhuǎn)運中的具體實踐，并已通過實踐證明了其有效性及必要性。

隨著災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)和急救護(hù)理學(xué)的逐漸普及,轉(zhuǎn)運理論和技術(shù)的快速發(fā)展，急診危重患者院內(nèi)的專業(yè)化轉(zhuǎn)運是危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。2011年Wiegersma等[8]已提出，轉(zhuǎn)運危重患者需構(gòu)建專門的團(tuán)隊和建立可移動的重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(MICU)，以降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險，護(hù)士在院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中將發(fā)揮越來越重要的作用,并向更加專業(yè)化的方向發(fā)展[9]。如何對護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的轉(zhuǎn)運相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，構(gòu)建成熟的培訓(xùn)體系，這是本研究中尚待完善的地方。

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國家臨床重點?？谱o(hù)理建設(shè)項目(財社[2010]305號)；重慶市渝中區(qū)軟科學(xué)研究項目(20120304)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院級項目(HLJJ-2012-30)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.038

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1672-9455(2015)22-3389-03

2015-03-12

2015-08-28)