吳曉娟,彭方亮△,周 曉,鄭姣妮(重慶市急救醫(yī)療中心:.婦產(chǎn)科;.藥劑科 40004)
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·論 著·
計(jì)劃性剖宮產(chǎn)預(yù)防使用抗生素的臨床分析
吳曉娟1,彭方亮1△,周 曉1,鄭姣妮2
(重慶市急救醫(yī)療中心:1.婦產(chǎn)科;2.藥劑科 400014)
目的 探討計(jì)劃性剖宮產(chǎn)預(yù)防抗生素合理應(yīng)用方案。方法 2013年7月至2014年6月的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)200例分為觀察組和對照組,每組100例,觀察組將注射用頭孢唑林鈉1.0 g溶于生理鹽水100 mL中于斷臍后一次靜脈滴注;對照組注射用頭孢替安1.0 g溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注,首劑始于術(shù)前0.5 h,每日2次,連用2 d,觀察術(shù)后兩組體溫、產(chǎn)褥病率、切口感染、子宮感染、呼吸泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生及費(fèi)用情況。結(jié)果 兩組術(shù)后最高體溫、產(chǎn)褥病率、切口感染、子宮感染、呼吸泌尿系統(tǒng)感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但觀察組抗生素費(fèi)用明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)使用頭孢菌素第1代斷臍后單次給藥是一種合理、有效、經(jīng)濟(jì)的方案。
計(jì)劃性剖宮產(chǎn); 頭孢唑林; 頭孢替安
產(chǎn)科計(jì)劃性剖宮產(chǎn)為具備明確手術(shù)指征或應(yīng)患者、家屬要求而進(jìn)行的有計(jì)劃的剖宮產(chǎn)。2009年12月衛(wèi)生部印發(fā)112個(gè)病種的臨床路徑實(shí)施方案,旨在探討一種“規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本、提高患者滿意度”的醫(yī)療模式[1-2]。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科多發(fā)、常見病,且具備診療方案明確、技術(shù)成熟,診療費(fèi)用相對穩(wěn)定的特點(diǎn),被首批納入臨床路徑[3]。我國剖宮產(chǎn)預(yù)防抗生素使用仍存在濫用現(xiàn)象,且不合理使用的抗生素經(jīng)乳汁進(jìn)入新生兒體內(nèi)對新生兒的健康造成潛在影響。因此,剖宮產(chǎn)預(yù)防使用抗生素尚需進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)胎兒的存在,預(yù)防應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)一直存在爭議[4]。臨床路徑對計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的預(yù)防抗生素有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),抗菌藥物選擇第1代頭孢菌素,預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。而我國頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和相關(guān)文件精神,指出清潔-污染切口手術(shù)預(yù)防可選擇第1或第2代頭孢菌素,用藥時(shí)間為術(shù)前0.5 h或麻醉開始使用。上述2種抗生素使用方法的療效比較報(bào)道較少。本文回顧性地對200例計(jì)劃性剖宮產(chǎn)患者預(yù)防使用抗生素的兩種方法進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 該試驗(yàn)通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),所有納入的孕婦及孕婦家屬對該試驗(yàn)方案知情并簽署同意書。選取本院2013 年7 月至2014 年6月200例計(jì)劃性剖宮產(chǎn)孕婦,按隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組。觀察組(路徑組)和對照組的納入標(biāo)準(zhǔn):遵循計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑,均為第一診斷為首選治療方案符合ICD-9-CM-3:74.1子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)編碼者。兩組產(chǎn)婦在年齡、妊娠天數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)指征等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1、2。
1.2 藥品使用方法 觀察組將注射用頭孢唑林鈉(哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn),生產(chǎn)批號A14026221)1.0 g溶于生理鹽水100 mL中于斷臍后一次靜脈滴注,術(shù)后不再使用抗生素;對照組術(shù)后將注射用頭孢替安(哈藥集團(tuán)制藥總廠生產(chǎn),生產(chǎn)批號A14067071)1.0 g 溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注,第1劑為術(shù)前0.5 h,每日2次,連用2 d,兩組孕婦均采用改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)。
1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察兩組體溫、產(chǎn)褥病率、腹部切口感染、子宮感染、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率,并比較兩組抗生素藥費(fèi)。
1.3.1 產(chǎn)褥病率 觀察兩組患者的產(chǎn)褥病率,產(chǎn)褥病率:分娩24 h以后的10 d內(nèi),每日測量體溫4次,間隔時(shí)間4 h,有2次體溫不低于38 ℃。產(chǎn)褥病率常由產(chǎn)褥感染引起,也包括生殖系統(tǒng)以外感染如上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等[5]。
表1 兩組患者一般資料對比±s)
表2 兩組患者手術(shù)指征對比[n(%)]
1.3.2 腹部切口感染 傷口紅腫,局部發(fā)硬,壓痛明顯,膿性分泌物增多,伴低熱,為常見產(chǎn)褥感染之一。
1.3.3 子宮感染 高熱、寒戰(zhàn),子宮復(fù)舊不良,宮體壓痛,惡露多呈膿性,且有異味,白細(xì)胞數(shù)明顯增多,為常見產(chǎn)褥感染之一。
1.3.4 呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染 發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀,胸片證實(shí)肺部感染;有尿路刺激癥狀,尿常規(guī)有紅、白細(xì)胞或膿細(xì)胞。
2.1 體溫情況 兩組產(chǎn)婦術(shù)后最高體溫、異常體溫持續(xù)時(shí)間比較見表3。
表3 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后體溫觀察指標(biāo)比較±s)
注:△如術(shù)后無異常體溫,異常體溫持續(xù)時(shí)間為0d。
2.2 術(shù)后感染指標(biāo) 見表4。
表4 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后感染指標(biāo)比較[n(%)]
2.3 抗生素藥費(fèi)的比較 觀察組抗生素藥費(fèi)為1.00元,對照組抗生素藥費(fèi)為125.52元,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
我國針對產(chǎn)科常見的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)開展臨床路徑,其主要目的就是盡可能將相同病種的檢查項(xiàng)目、用藥品種及時(shí)限、住院日等規(guī)范化。該臨床路徑尤其對預(yù)防抗生素的藥品選擇、用藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間作出嚴(yán)格規(guī)定。
3.1 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)預(yù)防抗生素的選擇 剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染,包括切口感染、宮腔感染及術(shù)中可能涉及的其他器官的感染。剖宮產(chǎn)手術(shù)主要感染病原菌:切口表面以革蘭陽性球菌(葡萄球菌)為主,深部以革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌)、腸球菌及厭氧菌為主。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第1代頭孢菌素作為預(yù)防用藥[6]。若臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥,術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長或進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù),產(chǎn)后出血等,可選擇廣譜抗生素第2代頭孢菌素加用甲硝唑,并適當(dāng)延長抗生素使用時(shí)間[7]。有以上感染高危因素的剖宮產(chǎn)絕大部分不能進(jìn)入計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑或需出徑。我國仍有一部分醫(yī)院根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn),計(jì)劃性剖宮產(chǎn)仍在非選擇性的使用價(jià)格昂貴的廣譜抗生素,如第2代、第3代頭孢菌素。本院傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)用藥也是如此,但本研究發(fā)現(xiàn),斷臍后單次使用注射用頭孢唑林鈉,與對照組術(shù)后連用2d注射用頭孢替安比較,各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),效果相同,但由于觀察組單次使用頭孢唑林鈉,抗生素藥品費(fèi)用明顯降低,從而減輕了產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.2 用藥時(shí)機(jī)與用藥時(shí)間 越來越多的資料顯示,需要抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的危險(xiǎn)期在24h內(nèi),關(guān)鍵在于手術(shù)切口切開至縫合關(guān)閉的這段時(shí)間[8]。普通外科及婦科手術(shù)預(yù)防用藥選擇切開皮膚(黏膜)前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥。因考慮可能對新生兒產(chǎn)生潛在不良影響,如可能會掩蓋新生兒已存在的感染,不利于疾病的診斷,也可能導(dǎo)致新生兒耐藥菌株的產(chǎn)生及耐藥模式的轉(zhuǎn)變[9],因此計(jì)劃性剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥選擇斷臍后使用。但鑒于剖宮產(chǎn)手術(shù)的特殊性,目前剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)仍存在一些爭議[4]。國外文獻(xiàn)指出剖宮產(chǎn)術(shù)切皮前應(yīng)用抗生素較斷臍后應(yīng)用更有利于降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn),且未增加新生兒的患病風(fēng)險(xiǎn)[10-11],但對新生兒遠(yuǎn)期的影響尚值得進(jìn)一步研究。
許多醫(yī)院僅在術(shù)后延長抗生素的使用時(shí)間并不科學(xué)。長期用藥會造成菌群的生態(tài)平衡破壞,反而增大感染概率,且增加患者的住院總費(fèi)用、臥床時(shí)間、耐藥性。有文獻(xiàn)已報(bào)道剖宮產(chǎn)斷臍后使用一次頭孢唑林從與術(shù)后使用5d頭孢唑林的切口感染率及產(chǎn)褥感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[12]。本文觀察組采用斷臍后使用一次抗生素的方式,符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》規(guī)定,結(jié)果證實(shí)切口感染率低下,為3%。
通過本次調(diào)查分析可見,對照組通過使用第2代價(jià)格昂貴的廣譜頭孢類抗生素,并延長抗生素使用時(shí)間,并不能提高術(shù)后預(yù)防感染的效果。按照計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑要求,斷臍后單次使用第1代頭孢菌素預(yù)防感染,臨床療效確切、價(jià)格合理,同時(shí)從長遠(yuǎn)意義上看,對細(xì)菌的耐藥性影響較小,值得各級醫(yī)院推廣。
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Clinical analysis on prophylactic use of antibiotics for planned cesarean section
WUXiao-juan1,PENGFang-liang1△,ZHOUXiao1,ZHENGJiao-ni2
(1.DepartmentofGynecologyandObstettics;2.DepartmentofPharmacy,ChongqingMunicipalEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014,China)
Objective To discuss the rational application scheme of prophylactic antibiotic use in planned cesarean section.Methods 200 cases of planned cesarean section from July 2013 to June 2014 were divided into the observation group and the control group,100 cases in each group.The observation group was given cefamezin 1g dissolving in normal saline 100 mL by once intravenous drip immediately after cutting off the umbilical cord.The control group was given cefotiam 1.0 g dissolving in normal saline 100 mL by intravenous drip,the initial dose was given at preoperative 30 min,twice a day for consecutive 2 d.The body temperature,puerperal morbidity,incision infection,uterine infection,respiratory and urogenital system infection and costs were compared between the two groups.Results The highest body temperature,puerperal morbidity,incision infection,uterine infection,respiratory and urogenital system infection after operation had no statistical differences between the two groups(P>0.05).The antibiotic cost of the observation group was significantly less than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The single-dose application of first generation cephalosporin after cutting off the umbilical cord for planned cesarean section can be regarded as a kind of reasonable,effective and economical scheme.
planned cesarean section; cefamezin; cefotiam
吳曉娟,女,主治醫(yī)師,碩士,主要研究婦產(chǎn)科急危重癥及臨床路徑應(yīng)用?!?/p>
,E-mail:pfl1001@163.com。
10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.023
A
1672-9455(2015)22-3354-03
2015-03-25
2015-09-01)