梁長宇,毛明偉,石華亮(重慶市腫瘤研究所放射科 400030)

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·論 著·

CT血管成像診斷腎動脈狹窄的Meta分析

梁長宇,毛明偉△,石華亮
(重慶市腫瘤研究所放射科 400030)

目的 通過Meta 分析方法評價CT血管成像(CTA)對腎動脈狹窄(RAS)的診斷價值。方法 檢索Pubmed、EBSCO、Springer、Ovid和中國期刊網(CNKI)及Cochrane圖書館數據庫，文獻檢索起止時間均從建庫至2013年12月，納入以數字減影血管造影術(DSA)結果為金標準的關于CTA診斷RAS的文獻。按照Cochrane 協(xié)作網推薦的診斷性試驗納入標準篩選文獻，對納入文獻進行質量評價，提取各納入文獻的詳細資料。采用Meta Disc 1.4軟件進行異質性檢驗及匯總靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優(yōu)勢比，繪制匯總受試者工作特征曲線(SROC)及計算曲線下面積(AUC)，并進行敏感性分析。結果 納入文獻9篇，各研究間無閾值效應，無明顯異質性，采用固定效應模型匯總分析，匯總靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優(yōu)勢比及其95%可信區(qū)間分別為0.975(95%CI：0.956～0.987)、0.945(95%CI：0.923～0.962)、12.656(95%CI：9.116～17.573)、0.040(95%CI：0.024～0.067)、412.23(95%CI：204.65～830.38)。AUC=0.987,Q指數=0.951。敏感性分析示納入文獻的穩(wěn)定性良好。結論 CTA 是一種切實可行的無創(chuàng)影像檢查方法，對于診斷不同程度RAS患者擁有較高的敏感度及特異度，但是對待CTA診斷輕度及重度狹窄結果應慎重對待，尤其是輕度狹窄者。

腎動脈狹窄； 血管造影術； 體層攝影術，X線計算機； Meta分析

腎動脈狹窄(RAS)是引起繼發(fā)性腎性高血壓的最常見因素，早期發(fā)現腎動脈狹窄對繼發(fā)性高血壓的診斷及治療均有很重要的臨床意義。目前數字減影血管造影術(DSA)是診斷腎動脈狹窄的金標準，但是DSA檢查具有有創(chuàng)性、費用高等特點，該檢查受到一定限制。隨著CT技術的發(fā)展，腎動脈CT血管成像(CTA)檢查在腎動脈病變檢查中起到了重要作用，為腎動脈病變患者術前評估、術后隨訪提供了安全、無創(chuàng)、可靠的新方法。迄今世界上已有大量關于CTA診斷腎動脈狹窄與DSA結果比較分析的研究，顯示CTA是一種具有較高敏感度及特異度的檢查手段[1-9]。為了對該診斷方法的診斷效能及影響因素作出客觀、準確的評價，本文通過Meta分析對CTA評價腎動脈狹窄的價值作系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 數據來源 數據庫Pubmed、EBSCO、Springer、Ovid和中國期刊網(CNKI)及Cochrane圖書館，文獻檢索起止時間均從建庫至2013年12月。為盡量避免漏查文獻，采用網上檢索及手工檢索相結合的方法，并對所檢索文獻中提供的參考文獻進行二次檢索。

1.1.2 檢索策略 英文檢索詞：renal artery obstruction，renal artery stenosis，tomography，X-ray computed，computed tomography angiography，digital subtraction angiography。中文關鍵詞：CT、MSCT、多排螺旋CT、多層螺旋CT、腎動脈狹窄、腎動脈閉塞。研究對象限制在“人類”，并將“綜述”“會議稿件”“評論”類型的文章排除。

1.1.3 原文及數據獲取途徑 (1)根據檢索到的摘要在EBSCO、Springer、Ovid和CNKI以及Cochrane圖書館上檢索全文；(2)館際互借獲得全文；(3)直接與作者聯(lián)系索取全文。

1.2 文獻選擇標準

1.2.1 文獻納入標準 由2名研究者獨立進行文獻質量評價并按設計好的表格提取資料，如遇分歧，通過討論或根據第3名研究人員的意見解決。文獻篩選根據Cochrane協(xié)作網篩選與診斷試驗方法組中關于診斷試驗性研究的納入標準進行[10]。具體納入標準如下：(1)中文和英文文獻；(2)研究目的為評價CTA診斷腎動脈狹窄價值；(3)前瞻性或回顧性研究；(4)研究對象不低于20例；(5)所有納入研究的對象均進行CTA和金標準的檢查；(6)金標準為腎動脈DSA成像結果；(7)若數據重復發(fā)表，選擇其中最詳盡的數據或最近發(fā)表的文章；(8)文中能直接或間接提供數據，可分別計算出真陽性值(TP)、真陰性值(TN)、假陽性值(FP)、假陰性值(FN)。

1.2.2 文獻排除標準 (1)單獨評估腎動脈術后的文獻。(2)某項CT成像后處理技術對腎動脈狹窄或閉塞診斷價值的研究。

1.3 資料內容提取及評估

1.3.1 研究背景和設計信息 包括第一作者、研究發(fā)表時間、樣本量、是否為盲法、研究為前瞻性或回顧性研究、CT層數、文獻質量分級。

1.3.2 診斷試驗參數信息 以DSA為標準，腎動脈未見狹窄為陰性病變，狹窄或閉塞為陽性病變。狹窄1%～49%為輕度狹窄，狹窄50%～99%為重度狹窄，狹窄100%為閉塞。分別計算TP、FP、FN、TN。原文沒有給出部分數據者，根據給出的原始數據計算得出。

1.3.3 文獻質量評估 采用Cochrane協(xié)作網推薦的簡單評估方法，評價條目包括評價試驗內部真實性的關鍵指標：隨機方法是否正確、分配隱藏是否正確、是否實施盲法、是否報告失訪和退出、基線是否可比[10]。如果所有質量評價標準均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最小，文獻為A級；如果其中任何一條或多條質量評價標準僅為部分滿足，則該研究存在相應偏倚的可能性為中度，為B級；如果其中任何一條或多條質量評價標準完全不滿足，則該研究存在偏倚的可能性為高度，為C級。

1.4 數據統(tǒng)計分析 采用Meta Disc 1.4軟件進行異質性檢驗及合并統(tǒng)計量分析。

1.4.1 診斷效能評價指標 診斷效能(準確度)評價指標包括敏感度、特異度、診斷優(yōu)勢比(DOR)及綜合受試者工作特征(SROC)曲線下面積(AUC)和Q指數。Q指數越大，表示診斷試驗的準確度越大。根據CT層數、文獻質量等級進行Meta回歸分析探討異質性來源，并進一步行亞組分析，探討各亞組間敏感度及特異度的差異。

1.4.2 統(tǒng)計學處理 提取納入研究的數據，將其錄入到Meta Disc 1.4軟件，然后進行統(tǒng)計學處理。(1)異質性檢驗：閾值效應，通過Meta Disc 1.4軟件繪制SROC曲線平面圖檢驗閾值效應，如果SROC曲線平面圖不呈臂狀分布，提示不存在閾值效應。進一步計算靈敏度與(1-特異度)對數的Spearman相關系數：強度呈正相關提示存在閾值效應，反之不存在閾值效應。非閾值效應，通過軟件得出統(tǒng)計學檢驗數據，包括Q指數、P值和異質指數。如果P>0.05且I2<50%，無異質性，采取固定效應模式進行合并效應量估計；反之存在異質性，則采取隨機效應模型進行合并效應量估計。如果存在異質性，進行Meta 回歸及亞組分析討論異質性來源(包括CT排數、文獻質量、發(fā)表時間)。(2)采用Meta Disc 1.4軟件計算匯總靈敏度、特異度及其95%可信區(qū)間。(3)采用Meta Disc 1.4軟件繪制匯總SROC及計算AUC。SROC的AUC在0.5～0.7則是診斷價值較低，在0.9以上是診斷價值較高，在0.7～0.9則是診斷價值介于兩者之間[11]。(4)敏感性分析：逐一排除每項研究，對Meta分析結果進行觀察，若匯總靈敏度和特異度未見明顯改變，則說明納入文獻的穩(wěn)定性良好。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果、質量評價及數據提取 檢索上述各數據庫，去除重復部分后，得中、外文文獻398篇。按照上述納入與排除標準，剩余17篇文獻納入本次Meta分析[1-17]。文獻發(fā)表時間1995～2014年，其中國外5篇，國內12篇。納入文獻中3篇為A級，3篇為B級，11篇為C級。研究對象共計472例，發(fā)現腎動脈共計1 046條，均為前瞻性研究，具體數據資料詳見表1。

2.2 統(tǒng)計學分析結果 (1)異質性檢驗：閾值效應，通過Meta Disc 1.4軟件繪制SROC曲線平面圖示SROC曲線平面圖不呈臂狀分布，提示不存在閾值效應。靈敏度與(1-特異度)對數的Spearman相關系數=0.383、P=0.308,表明不存在閾值效應。非閾值效應，通過Meta Disc 1.4軟件得出統(tǒng)計學檢驗數據，Q指數=6.68、P=0.571，I2=0.0%,說明各研究間不存在異質性。采取固定效應模式進行合并效應量估計。(2)匯總分析：靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷優(yōu)勢比及其95%可信區(qū)間(CI)分別為0.975(95%CI：0.956～0.987)、0.945(95%CI：0.923～0.962)、12.656(95%CI：9.116～17.573)、0.040(95%CI：0.024～0.067)、412.23(95%CI：204.65～830.38)。(3)采用Meta Disc 1.4軟件繪制匯總SROC。AUC=0.987，Q指數=0.951。(4)敏感性分析：逐一排除每項研究，對Meta分析結果進行觀察顯示匯總靈敏度和特異度未見明顯改變，說明納入文獻的穩(wěn)定性良好。

2.3 分級診斷效能 共4篇文獻可以獲得4×4表格[1,5-7]，見表2。其中92.8%(219/235)的正常血管得到正確診斷；64.6%(77/91)的輕度狹窄血管得到正確診斷；96.0%(170/177)的重度狹窄血管得到正確診斷；96.4%(27/28)閉塞血管得到正確診斷。CTA對輕度狹窄血管診斷正確率相對較低，11.0%(10/91)過高診斷狹窄程度，4.4%(4/91)過低診斷狹窄程度。CTA對正常血管、重度狹窄血管及閉塞血管診斷較準確。4項研究中總正確率為92.7%。

表1 納入研究文獻的詳細資料

注：CT排數中x表示文獻中未提及；TP為真陽性值；TN為真陰性值；FP為假陽性值；FN為假陰性值。

表2 CTA與DSA診斷不同程度腎動脈狹窄的對比

3 討 論

長期以來，DSA一直是診斷腎動脈狹窄的金標準。DSA雖能確診，卻是創(chuàng)傷性檢查，且只能提供管腔，不能顯示管壁及相鄰血管與組織結構的病理改變，亦不能區(qū)分狹窄是鈣化或斑塊所致。對高血壓患者懷疑腎動脈狹窄的篩選檢查，特別是對那些年老體弱、腎衰竭的患者，應首選無創(chuàng)性檢查方法。隨著CT設備及技術的發(fā)展，CTA已成為安全、無創(chuàng)、可靠的新方法。本研究結果顯示CTA在診斷腎動脈狹窄病變中有較高的敏感度及特異度。SROC曲線顯示AUC為0.987，Q指數為0.951，CTA與DSA診斷腎動脈狹窄病變具有幾乎相同的診斷符合率；但是靈敏度和特異度高度異質性，該方法的使用也應該慎重。

本研究中異質性檢驗結果無明顯異質性；通過敏感性分析顯示本研究穩(wěn)定性良好。但是本研究以腎動脈未見狹窄為陰性病變；狹窄或閉塞為陽性病變，在研究中各文獻真陽性病例中包含過高或過低診斷，其中DSA診斷輕度狹窄病例中最多，納入研究文獻[1,5-7]中， CTA對輕度狹窄血管診斷，11.0%(10/91)過高診斷狹窄程度，4.4%過低診斷狹窄程度，使Meta分析中TP、TN、FP、FN數據使用并不完全準確。因此研究中異質性檢驗結果及匯總分析結果亦有局限性。Meta分析診斷準確率被用于總體評估二分類實驗結果的敏感度及特異度。然而，CTA對腎動脈狹窄的評估，按照管腔狹窄程度應分為不同等級，本研究納入文獻中均按不同標準對其進行了分級，4×4表格顯得更加合理，能夠使得出的TP、TN、FP、FN等數據更加準確。因此在未來的研究中，需要強調n×n表格的重要性。

總之，本研究納入文獻質量中等，研究方法存在一定缺點，但是CTA仍是一種切實可行的無創(chuàng)影像檢查方法，對于診斷腎動脈狹窄患者不同程度腎動脈狹窄，以DSA作為金標準，擁有較高的敏感度及特異度。但是對待CTA診斷輕度及重度狹窄結果應慎重對待，尤其是輕度狹窄者。

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Meta analysis on CT angiography in diagnosing renal artery stenosis

LIANGChang-yu,MAOMing-wei△,SHIHua-liang
(DepartmentofRadiology,ChongqingMunicipalTumorInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To systematically assess the diagnostic value of computed tomography angiography(CTA) for renal artery stenosis(RAS) by using the meta analysis.Methods The literatures about the CT angiography in diagnosing RAS with the digital subtraction angiography(DSA) result as the gold standard were retrieved from the databases of Pubmed,EBSCO,Springer,Ovid,CNKI and Cochrane library from their establishment to December 2013.The literatures were screened according to the inclusion criteria recommended by the Cochrane collaboration network and the included literatures were performed the quality evaluation.Subsequently,the detailed data were extracted from the included literatures.The Meta Disc 1.4 software was adopted to perform the heterogeneity test and pooled the sensitivity,specificity,positive likelihood ration(PLR),negative likelihood ration(NLR) and diagnostic odds ration(DOR).Then,the summary receiver operating characteristic curve(SROC) was drawn;the area under curve(AUC) was calculated.The sensitivity analysis was carried on.Results Totally 9 articles were included.No threshold value effect among various researches and no obvious heterogeneity were found.The fixed effect model was adopted to conduct the meta analysis,the pooled indicators like sensitivity,specificity,PLR,NLR and DOR were 0.975(95%CI:0.956-0.987),0.945(95%CI:0.923-0.962),12.656(95%CI:9.116-17.573),0.040(95%CI:0.024-0.067) and 412.23(95%CI:204.65-830.38),respectively.AUC was 0.987.The Q index was 0.951.The sensitivity analysis demonstrated that the included literatures had good stability.Conclusion CTA is an effective and feasible noninvasive imaging examination method and has higher sensitivity and higher specificity for diagnosing RAS with any degree,but the mild and severe stenosis diagnosed by CTA should be treated with caution,especially mild stenosis.

renal artery stenosis; angiography; tomography; X-ray computed; Meta-analysis

梁長宇，男，醫(yī)師，本科，主要從事影像診斷及介入治療?！?/p>

，E-mail：13996278291@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.022

A

1672-9455(2015)22-3351-03

2015-03-31

2015-09-04)