張九芝(西電集團醫(yī)院腎內科,西安 710077)

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·論 著·

血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過治療難治性腎病綜合征的療效觀察

張九芝(西電集團醫(yī)院腎內科,西安 710077)

目的 探討血液灌流(HP)聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(CVVH)治療難治性腎病綜合征(RNS)的療效觀察。方法 選取該院腎內科收治的RNS患者60例，按照治療方法的不同，分為對照組和觀察組各30例。對照組給予常規(guī)藥物治療和對癥治療，觀察組在對照組的基礎上，給予HP聯(lián)合CVVH治療，比較2組治療效果和結果。結果 觀察組顯效率和總有效率高于對照組，無效率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，2組患者各指標均有所優(yōu)化，且觀察組治療后各指標均優(yōu)于對照組，同時，觀察組患者的存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 HP聯(lián)合CVVH治療RNS，可提高治療有效率，改善患者體內炎性反應相關因子水平、血脂水平等指標，提高患者生存率，為HP聯(lián)合CVVH治療RNS的臨床應用提供參考。

血液灌流； 連續(xù)性血液濾過； 難治性腎病綜合征； 炎性因子； 生存率

腎病綜合征(NS)是指多種腎臟病理損傷所引起的嚴重蛋白尿及低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，常伴有嚴重感染、血栓栓塞、嚴重營養(yǎng)不良及急性腎衰竭等并發(fā)癥。難治性腎病綜合征(RNS)是指激素標準療法,即潑尼松1.5～2.0 mg/(kg·d)治療8周后，無效或初治時激素敏感而復發(fā)再給予足量激素治療無效,激素依賴或抵抗，或病情反復、頻繁復發(fā)的腎病綜合征病例，約占原發(fā)性腎病綜合征的30%～50%，具有復發(fā)率高和并發(fā)癥多的特點，可致患者腎衰竭，病情嚴重者甚至發(fā)生尿毒癥以及死亡[1]。目前治療NS的主要藥物為糖皮質激素，雖然其對于一般腎病綜合征具有較好的療效，但是對于RNS，患者存在較大個體差異，可能伴有不同程度腎功能不全、高血壓、深靜脈血栓等因素，或存在其他隱匿性感染病灶等導致治療難度加大。在治療中，首先應規(guī)范使用糖皮質激素，但是療效并不顯著。另外，有學者發(fā)現(xiàn)采取大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療能夠提高療效，但是長期可引起較大不良反應，不利于患者的病情恢復[2]。近年來，隨著人們的不斷探索，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)技術日趨成熟與完善，CRRT技術，尤其是血液灌流(HP)，被越來越廣泛的應用于重癥監(jiān)護室的多種原因引起的腎衰竭等的治療中，并逐步擴展到對多臟器衰竭、嚴重創(chuàng)傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治中，并證實在過敏性紫癜、狼瘡性腎炎、胰腺炎合并多器官功能障礙等的治療中效果明顯[3-6]。CRRT尤其在復發(fā)數(shù)次多且藥物治療效果欠佳的NS患者，以及及時緩解危重患者的臨床癥狀等方面取得了可觀效果。血液凈化與連續(xù)性血液濾過(CVVH)，能夠在極短的時間內，迅速清除部分細胞因子和炎性介質，有效改善免疫排異性，使炎性級聯(lián)反應能夠較早和及時地得到終止，改善了微循環(huán)，緩解病情，同時細胞的攜氧能力和組織氧利用度增加，有利于疾病的治療，增強藥物的敏感性，提高藥物治療效果，縮短療程，降低復發(fā)率，減少患者的痛苦等方面有很大幫助。本院逐步將HP聯(lián)合CVVH應用于治療RNS，旨在探討HP聯(lián)合CVVH治療RNS的臨床療效，以期為臨床治療和研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)選取本院腎內科住院治療患者，年齡18～65歲，性別不限，甲潑尼龍按1 mg/kg體質量治療2個月以上；(2)頑固性水腫，經常規(guī)消腫利尿治療無效；(3)頑固性高脂血癥患者，經飲食控制，口服降脂藥物治療無效或效果不明顯者；(4)大量蛋白尿、低蛋白血癥；(5)出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫；(6)頑固性高血壓患者，經飲食控制，聯(lián)合口服降壓藥物治療無效或效果不明顯者；(7)出現(xiàn)不同程度腎衰竭、尿素氮、肌酐水平升高者；(8)動脈粥樣硬化；(9)中大分子毒素高或蛋白結合的毒素高的患者；(10)簽署書面同意書。符合以上條件中1、10兩項及2～9項中的任何1項者即可入選。排除標準：(1)妊娠、哺乳期婦女、過敏體質者；(2)合并有其他嚴重如惡性腫瘤疾病、精神病患者；(3)合并腦出血及胃潰瘍的活動期或具有其他出血征象的患者。最終納入研究的RNS患者60例，年齡18～65歲，平均(46.3±16.6)歲。按照治療方法的不同，分為對照組30例進行常規(guī)治療；觀察組30例，在常規(guī)治療的基礎上，采用HP聯(lián)合CVVH進行治療。2組患者的性別、年齡等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法 主要對患者進行一般的對癥治療，首先對患者進行飲食調整及保證休息的充足，患者應低鹽低脂飲食，此外應保證充足的優(yōu)質低蛋白攝入，每日鹽攝入量小于3 g，蛋白攝入量控制在每天0.8～1.0 g/kg，避免勞累；其次是利尿，根據(jù)患者具體病情，選用螺內酯、呋塞米等利尿劑，以達到降壓和利尿的作用；減少蛋白尿和降壓，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物，如ACEI類的厄貝沙坦、苯那普利、依那普利、卡托普利等及ARB類的氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等；降脂的治療選用辛伐他汀等藥物；抗凝的治療選用低分子肝素鈣類藥物；在對癥治療的基礎上，應進行激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)的治療。本研究選擇病例為RNS，一般激素治療效果已經不明顯，因此，激素用量從足量開始逐漸減量，當激素應用計量為10 mg /d后，加用CTX，使用方法為0.2 g劑量溶于500 mL生理鹽水中靜脈滴注，隔日1 次，累積總量6～8 g(或150 mg/kg)。

1.2.2 HP聯(lián)合CVVH治療 治療前將灌流器(HA230，珠海健帆生物科技有限公司)及血濾器(Hi15，BRAUN)按先后順序串聯(lián)，固定妥當，使用床旁血液凈化機和血液灌流器，灌流器和管路(DIAPACT CRRT Bloodlines，BRAUN)用500 mL的5%葡萄糖(GLU)溶液進行沖洗，繼而用20 mg肝素/500 mL生理鹽水沖洗抗凝，灌流器與血濾管路串聯(lián)，血流量控制在200～250 mL/min，使用前稀釋法輸入2 L/h的置換液(0.9%生理鹽水3 000 mL+25%硫酸鎂3.2 mL+滅菌注射用水650 mL+5% GLU 200 mL+5%碳酸氫鈉250 mL+10%氯化鉀8 mL，輔以葡萄糖酸鈣40 mL)。治療方法：CVVH(12 h)+HP(2 h)治療，3次/周，2周為1療程。即同時進行2 h 的CVVH+HP，隨后去掉灌流器，改為單純的CVVH模式治療10 h。

1.3 觀察指標 治療前和治療1個療程后檢測所有患者尿蛋白(PRO)、血漿清蛋白(ALB)水平、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、C反應蛋白(CRP)、β2-微球蛋白(β2-MG)、同型半胱氨酸(HCY)水平。每例患者治療前行右側或者左側股靜脈置管(一次性使用無菌雙腔中心靜脈導管包，深圳市益心達醫(yī)學新技術有限公司)建立臨時性血管通路，采集肘靜脈血10 mL，治療結束后采集靜脈回血端血液10 mL，立即置于乙二胺四乙酸(EDTA)試管中混勻抗凝，1 200 r/min離心10 min，置-30 ℃冰箱備用，并按照臨床常規(guī)檢測方法進行檢測。治療有效率可分為顯效、有效和無效3種，其中總有效率=顯效率+有效率。顯效：24 h尿蛋白定量減少40%，腎功能正?；蚧菊?；有效：24 h尿蛋白定量減少低于40%，腎功能正常或有改善；無效：臨床表現(xiàn)與上述實驗室檢查均無改善或加重者。

2 結 果

2.1 2組患者治療效果比較 結果顯示，觀察組顯效率(26.67%)和總有效率(90.00%)高于對照組(顯效率和總有效率分別為13.33%、66.67%)，無效率低于對照組，經χ2檢驗顯示，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后各指標比較 患者各項指標對比顯示，2組患者各指標均有所優(yōu)化，且觀察組治療后各指標均優(yōu)于對照組，提示HP聯(lián)合CVVH能夠顯著改善患者治療后的各項指標，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后各指標比較±s)

續(xù)表2 2組患者治療前后各指標比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 2組患者存活率比較 比較1年后2組患者的存活率，結果顯示觀察組存活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者存活率比較(n或%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

HP聯(lián)合CVVH在百草枯中毒、急性胰腺炎等的治療中，均有應用，并經研究證實，HP聯(lián)合CVVH能夠有效改善患者體內炎性介質水平，減輕炎性反應和炎性介質對機體的再次損害[7-8]。此外有研究證實，HP聯(lián)合CVVH可糾正水、電解質和酸堿平衡的紊亂，從而為對癥的治療提供平臺。然而，HP聯(lián)合CVVH對RNS治療的相關研究和報道較少。HP聯(lián)合CVVH是否對RNS具有較好療效仍待研究。本研究旨在探討HP聯(lián)合CVVH對RNS治療的效果，以期為臨床應用和治療方法的選擇提供參考。

本研究結果顯示，與單純對癥藥物治療效果相比，HP聯(lián)合CVVH治療RNS，患者的顯效率和總有效率均明顯上升，提示HP聯(lián)合CVVH治療能夠確實提高了RNS治療的臨床療效。進一步分析顯示，2組治療后，各項生化指標均有所改善，同時，HP聯(lián)合CVVH治療使觀察組的生化指標優(yōu)于對照組，提示HP聯(lián)合CVVH可能通過改善患者各生化指標，提高了治療效果。其中，Scr為含氮的有機物代謝的終末產物，BUN為含氮的蛋白質代謝的終末產物，正常情況下經腎小球濾出，是腎小球濾過功能的診斷指標。本研究結果顯示，HP聯(lián)合CVVH治療RNS，患者的BUN和Scr優(yōu)于對照組，證實腎小球濾過功能恢復狀況優(yōu)于對照組。ALB具有結合和運輸內源性與外源性物質，維持血液膠體滲透壓，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理重要的功能。在生命過程中有著重要的意義。大量臨床資料表明，NS患者持續(xù)性蛋白尿可導致預后不良[9]。且在IGA腎病，糖尿病腎病等腎病中，蛋白尿是腎臟病病死率的獨立的危險因素，參與腎病的進展，與慢性腎衰竭進展速度密切相關，不論是自發(fā)的還是通過積極治療對尿蛋白的減少都能夠改善患者的癥狀，提高存活率[10]。本研究結果顯示，HP聯(lián)合CVVH治療對患者尿蛋白的減少優(yōu)于對照組，效果明顯，因此提高了治療效果。此外，多種因素導致NS患者存在著血液高凝狀態(tài)，血脂、血液流變學等方面有著明顯的變化[11]。CRP為一種急性炎性反應蛋白，與患者的腎病發(fā)展和病死率也密切相關[12-13]。血清中的HCY與β2-MG也是腎損傷的敏感的指標，HP聯(lián)合CVVH治療有效改善了患者血清CRP、HCY與β2-MG水平，提示聯(lián)合治療改善了患者體內炎性介質的水平，從而抑制了炎性反應，緩解了臨床癥狀[14]。通過進一步對患者1年后存活率比較發(fā)現(xiàn)，HP聯(lián)合CVVH治療RNS，患者的存活率明顯上升。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH治療RNS，提高了治療的有效率，改善了患者尿蛋白、ALB、血脂等的各項指標，從而達到緩解臨床癥狀，改善預后的效果，提高了一年存活率。因此，本研究為血液凈化技術治療NS的臨床應用提供了參考，對HP聯(lián)合CVVH在RNS的臨床方面具有重要的指導意義。

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Observation on effect of hemoperfusion combined with continuous veno-venous hemofiltration in treatment of refractory nephropathy syndrome

ZHANGJiu-zhi

(DepartmentofNephrology,XidianGroupHospital,Xi′an,Shaanxi710077,China)

Objective To observe the effect of hemoperfusion (HP) combined with continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in treating refractory nephropathy syndrome (RNS).Methods 60 cases of RNS in our hospital were chosen and divided into two groups.The control group was given the routine medication treatment and symptomatic treatment,while on this basis the observation group was given HP combined with CVVH.The clinical effects and outcomes were performed the comparative analysis.Results The significant efficiency and total efficiency of the observation group were higher than those of the control,the differences were statistically significant(P<0.05).Besides,the detected indexes in the two groups were improved,but the various indexes after treatment in the observation group were superior to those in the control group,and the survival rate was higher than that in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion This research confirms that HP combined with CVVH in the treatment of RNS can increase the clinical effective rate,improves the inflammatory reaction related factors levels and blood lipid levels and increases the survival rate,which provides reference for the application of HP combined with CVVH in treating RNS.

hemoperfusion; continuous veno-venous hemofiltration; refractory nephropathy syndrome; inflammatory factors; survival rate

張九芝，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事終末期腎臟病替代治療方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.046

A

1672-9455(2015)16-2410-03

2015-02-28

2015-04-15)