王一仲,尹良軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010)

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·論 著·

局部應(yīng)用凝血酶對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血的影響

王一仲,尹良軍△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010)

目的 探討膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射尖吻蝮蛇血凝酶對關(guān)節(jié)腔積血的影響。方法 選擇2012年9月至2014年9月該院22～44歲48例半月板損傷患者作為研究對象，將其隨機分為生理鹽水對照組和尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組、尖吻蝮蛇血凝酶3 IU組。在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射等量生理鹽水和2 IU或者3 IU尖吻蝮蛇血凝酶，分別在術(shù)后第1天和第3天用軟尺測量髕骨上極2 cm周徑觀察髕上囊充盈情況，應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況，術(shù)后1個月采用Lysholm 評分評估患者膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 與生理鹽水對照組相比，術(shù)后第1天和第3天尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組和3 IU組均能夠有效地減輕關(guān)節(jié)腫脹程度，并能夠明顯減輕疼痛。術(shù)后1個月Lysholm 評分提示尖吻蝮蛇血凝酶注射組能促進患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)(P<0.05)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射尖吻蝮蛇血凝酶能減少關(guān)節(jié)腔積血，減輕患者術(shù)后早期疼痛，促進患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡； 凝血酶； 積血； 膝關(guān)節(jié)

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見損傷之一，多見于青壯年，男女之比為2.5∶1～4∶1，損傷原因主要是暴力、先天性病變及半月板退行性改變。膝關(guān)節(jié)鏡診治半月板損傷具有創(chuàng)口小、視野清晰，精細微創(chuàng)，術(shù)后康復(fù)快等特點而在臨床廣為應(yīng)用[1-2]。但關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者因關(guān)節(jié)腔積血、積液導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，影響術(shù)后功能及手術(shù)效果。尖吻蝮蛇血凝酶是從中國尖吻蝮蛇蛇毒中提取的一種單一組分凝血酶，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后，有較好的止血作用和良好的安全性，是圍術(shù)期藥物止血治療的常用措施[3]。而尖吻蝮蛇血凝酶應(yīng)用于半月板損傷膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后目前國內(nèi)尚無報道。因此，本研究挑選半月板損傷接受膝關(guān)節(jié)鏡治療患者，術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射尖吻蝮蛇血凝酶，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2014年9月在本院接受治療的48例半月板損傷患者作為研究對象。隨機分為生理鹽水對照組、尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組和尖吻蝮蛇血凝酶3 IU組，每組各16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：22～44歲，普通半月板損傷，全身條件良好，無凝血功能障礙疾病，既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動范圍大于100°；排除標(biāo)準(zhǔn)：骨性關(guān)節(jié)炎，盤狀半月板損傷，膝關(guān)節(jié)嚴重畸形(內(nèi)翻畸形大于30°，外翻大于15°)，合并其他嚴重疾病患者(影響疼痛評分)。

1.2 方法

1.2.1 藥品與給藥方法 研究組用藥為注射用尖吻蝮蛇血凝酶(商品名蘇靈，北京康辰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080633)，規(guī)格為每支1 IU；對照組用藥為生理鹽水(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043271)，規(guī)格為每支10 mL。注射劑量按照藥物說明書安全范圍內(nèi)正常劑量使用，于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后按照常規(guī)劑量注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

1.2.2 手術(shù)方法 應(yīng)用Stryker關(guān)節(jié)鏡，連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，大腿根部置氣囊止血帶。于髕韌帶外、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙處分別用尖刀作一長約0.6 cm切口，穿刺后進關(guān)節(jié)鏡及探針，按順序進行關(guān)節(jié)鏡檢查。用探針確定半月板的損傷部位和類型，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的合并病變，明確診斷。根據(jù)半月板損傷類型，決定半月板切除的多少和手術(shù)方法，用藍鉗、刨刀、等離子刀等各種手術(shù)器械，切除破損的半月板，用刨刀切吸半月板碎片，修整保留的半月板游離緣使其光滑，其輪廓線沒有突然改變。保護好半月板關(guān)節(jié)囊連接部的纖維環(huán)，維持半月板周圍關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性。半月板切除后，處理關(guān)節(jié)內(nèi)的其他病變，如切除擠夾滑膜，修整軟化的關(guān)節(jié)面等。最后對關(guān)節(jié)腔徹底灌洗，以清除所有的殘余碎片。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放置引流管，縫合傷口后根據(jù)不同組別分別在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入尖吻蝮蛇血凝酶2 IU+生理鹽水4 mL，尖吻蝮蛇血凝酶3 IU+生理鹽水4 mL，生理鹽水4 mL；術(shù)后第1天要求患者開始行股四頭肌力量鍛煉，第2天在床邊屈膝活動，第3天可下床，術(shù)后10 d拆除縫線，術(shù)后4周門診復(fù)查，術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)不再另行注射藥物。

1.3 療效評價 分別在術(shù)前，術(shù)后1、3 d用軟尺測量三組患者髕骨上極2 cm周徑觀察關(guān)節(jié)腫脹情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后疼痛情況，術(shù)后1個月采用Lysholm評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評價。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后不同時間點各組膝關(guān)節(jié)腫脹程度結(jié)果 術(shù)后1、3 d生理鹽水組腫脹程度均高于尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組和3 IU組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3 d尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組和 3 IU組膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后1、3 d關(guān)節(jié)腫脹結(jié)果

2.2 術(shù)后不同時間點各組VAS評分結(jié)果 術(shù)前三組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d各組VAS評分均降低，其中生理鹽水組在術(shù)后各時間點均高于尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組和3 IU組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3 d尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組和 3 IU組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)前，術(shù)后1、3 d VAS評分結(jié)果分)

2.3 術(shù)后各組Lysholm評分結(jié)果 術(shù)前所有患者Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月所有患者Lysholm評分皆升高，生理鹽水組升高的水平均低于尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組和3 IU組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后1個月，尖吻蝮蛇血凝酶2 IU組和3 IU組Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)前和術(shù)后1個月Lysholm評分結(jié)果分)

3 討 論

半月板損傷為常見膝關(guān)節(jié)損傷，其損傷機制可分為：(1)膝關(guān)節(jié)由屈曲至伸直運動同時伴有旋轉(zhuǎn)時，最易產(chǎn)生半月板損傷；(2)半月板的先天性異常，特別是外側(cè)盤狀軟骨較容易導(dǎo)致退變或損傷；(3)先天性關(guān)節(jié)囊松弛和其他內(nèi)部紊亂亦可增加半月板損傷的危險[4]。半月板可分為紅區(qū)、紅白區(qū)，白區(qū)。針對紅區(qū)，青年患者的半月板損傷可采取關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉+口服鹽酸/硫酸氨基葡萄糖+選擇性非甾體類抗炎藥(NSAIDS)藥物保守治療。紅-白區(qū)及白區(qū)中老年患者半月板損傷，膝關(guān)節(jié)手術(shù)成為常規(guī)手術(shù)治療方法。手術(shù)必然引發(fā)創(chuàng)傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔軟組織損傷，引發(fā)術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血、積液?；颊咝g(shù)后常因關(guān)節(jié)腫脹疼痛不利于術(shù)后早期功能鍛煉，從而影響手術(shù)效果。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對半月板損傷有明確療效。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷不大，但由于半月板靠近關(guān)節(jié)囊附近富含血供，術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面滲血、出血導(dǎo)致血腫，引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛影響手術(shù)效果，從而影響術(shù)后功能是臨床關(guān)注的重點。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛是由于術(shù)后毛細血管破裂、出血及血管壁的通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)液外滲到組織間隙，形成血腫壓迫或炎性反應(yīng)物質(zhì)刺激局部末梢神經(jīng)引起。手術(shù)造成的血管損傷、擴張充血、微小血栓導(dǎo)致微循環(huán)不暢，中性粒細胞、單核細胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤，損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織問膠體滲透壓增高，引起組織發(fā)生水腫，進而加重疼痛[5]。為減少術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，除了術(shù)前操作者嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范化操作，術(shù)后正確的康復(fù)訓(xùn)練，良好的術(shù)后止痛及止血也至關(guān)重要。臨床上有效治療術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛方法分為物理治療和化學(xué)治療。常用物理方法包括術(shù)后膝關(guān)節(jié)棉墊加壓包扎，常規(guī)持續(xù)冰敷患部，術(shù)后放置引流管?；瘜W(xué)方法有膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射嗎啡等止痛藥物以及玻璃酸鈉。對比術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射嗎啡及布比卡因，玻璃酸鈉不僅具有良好的止痛作用且能保護關(guān)節(jié)軟骨及延緩關(guān)節(jié)退變。但作為術(shù)后最佳的止痛藥物之一，玻璃酸鈉是否具有止血作用有待進一步研究。

尖吻蝮蛇血凝酶是一種從尖吻蝮蛇毒液中提取分離出的蛇毒類凝血酶，該類凝血酶因具有安全有效的止血效果而廣泛應(yīng)用于甲狀腺、腹部等手術(shù)[6-7]。尖吻蝮蛇血凝酶具有類凝血激酶樣的作用，可促進凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福挥刑岣哐“寰奂墓δ?，可使血小板發(fā)生不可逆性聚集，從而提高血小板的功能。并且動物和臨床實驗均證實：在完整無損的血管內(nèi)，尖吻蝮蛇血凝酶則無促進血小板聚集作用，有效止血同時，不會增加血栓風(fēng)險[8-9]。同時尖吻蝮蛇血凝酶可水解纖維蛋白原的A-鏈，切斷纖維蛋白原α鏈N端的A纖維蛋白肽，形成纖維蛋白及纖維蛋白肽A從而達到止血及收縮毛細血管作用[10-11]。因此尖吻蝮蛇血凝酶是優(yōu)良的體內(nèi)外止血藥[12]。

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹疼痛原因主要為積血積液壓迫周圍神經(jīng)末梢，而尖吻蝮蛇血凝酶能在血管外有效止血。本研究結(jié)果表明尖吻蝮蛇血凝酶應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可有效減少關(guān)節(jié)腔創(chuàng)面滲血，減少關(guān)節(jié)腔積血，進而達到減少術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，有效地改善膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能。但是注射2 IU和3 IU對減輕術(shù)后腫脹、疼痛和提高功能并沒有差異。并且作者在長期隨訪中尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔局部注射尖吻蝮蛇血凝酶引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。而對于尖吻蝮蛇血凝酶能不能有效緩解半月板及膝關(guān)節(jié)退變，有待于進一步研究。

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Effect of local application of hemocoagulase on articular cavity hematocele after arthroscopic surgery

WANGYi-zhong,YINLiang-jun△

(DepartmentofOrthopedics,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To analyze the effect of articular cavity injection of hemocoagulase agkistrodon on articular cavity hematocele after arthroscopic surgery.Methods 48 patients aged 22-44 years old with meniscus injury in our hospital from September 2012 to September 2014 were selected as the research subjects and randomly divided into three groups:the normal saline control group,hemocoagulase agkistrodon 2 IU group(2 IU) and haemocoagulase agkistrodon 3 IU group(3 IU).The same dose of normal saline and hemocoagulase agkistrodon 2 IU or 3 IU were intra-articularly injected after arthroscopic surgery.The flexible rule was used to measure the knee cross-section diameter at 2 cm of superior patellar pole on postoperative 1,3 d for observing the filling situation of suprapatellar bursa.The VAS scoring was applied to evaluate the pain situation.The Lysholm scoring was adopted to assess the knee joint function after 1 month of arthroscopic surgery.Results Compared with the normal saline control group,the joint swelling degree on postoperative 1,3 d in the hemocoagulase agkistrodon 2 IU and 3 IU groups were effectively alleviated and the pain could be significantly decreased.The Lysholm scores in postoperative 1 month indicated that the hemocoagulase agkistrodon injection groups could promote the recovery of the knee joint function (P<0.05).Conclusion Applying the intra-articular injection of hemocoagulase agkistrodon after arthroscopic surgery can decrease the articular cavity hematocele,alleviates the early postoperative pain and promotes the recovery of the knee joint function.

arthroscopy; thrombin; hematocele; knee joint

王一仲，男，碩士在讀，研究方向為關(guān)節(jié)及運動醫(yī)學(xué)。△

，E-mail:albertyin.21@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.010

A

1672-9455(2015)13-1842-03

2015-02-25

2015-04-15)