于富敏，郭海濤，楊 磊，宋志慧，李靜璦

(牡丹江市第二人民醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157013)

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同型半胱氨酸對(duì)應(yīng)用阿替普酶溶栓患者預(yù)后的影響①

于富敏，郭海濤，楊 磊，宋志慧，李靜璦

(牡丹江市第二人民醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157013)

目的：研究同型半胱氨酸對(duì)應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓患者預(yù)后的影響。方法：將42例應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓的急性脈梗死患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各21例,對(duì)其中不伴有同型半胱氨酸升高的患者分為一組，伴有同型半胱氨酸升高的患者分為一組。其中同型半胱氨酸升高組隨機(jī)分為兩組，一組給予葉酸治療，一組給予安慰劑對(duì)照。兩組均在阿替普酶溶栓24小時(shí)復(fù)查頭部CT無(wú)出血后給予阿司匹林治療，在此基礎(chǔ)上未給予抗凝、降纖等治療方案。對(duì)所有入組患者進(jìn)行溶栓前、溶栓后24h、30d評(píng)分。結(jié)果:型半胱氨酸正常組與同型半胱氨酸升高組相比較，治療后NHISS評(píng)分及改良MRS評(píng)分均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.01);同型半胱氨酸升高組中經(jīng)葉酸治療組較未應(yīng)用葉酸治療組NHISS評(píng)分及改良MRS評(píng)分較治療前改善(P<0.05)。結(jié)論：型半胱氨酸正常患者經(jīng)阿替普酶溶栓治療后較同型半胱氨酸升高患者神經(jīng)功能缺失程度降低，生活自理能力、回歸社會(huì)能力增強(qiáng)；降低同型半胱氨酸能夠改善應(yīng)用阿替普酶溶栓患者的預(yù)后。

同型半胱氨酸；阿替普酶；NIHSS評(píng)分；改良MRS評(píng)分

急性腦梗死發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、并發(fā)癥多，是嚴(yán)重危害國(guó)人健康的疾病之一。高同型半胱氨酸血癥作為一種新的獨(dú)立的動(dòng)脈粥樣硬化和腦血管病危險(xiǎn)因素在近十年來(lái)受到人們關(guān)注，同時(shí)我國(guó)有大量的H型高血壓患者(世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類(lèi)目錄認(rèn)為健康成人空腹血漿同型半胱氨酸水平為≥10umol/L，屬于高同型半胱氨酸血癥(高Hcy血癥)，伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓，被稱(chēng)為“H型高血壓。)，同型半胱氨酸升高的群體很龐大。我們應(yīng)用阿替普酶溶栓治療急性脈梗死42例,在治療過(guò)程中對(duì)同型半胱氨酸正?；颊吲c同型半胱氨酸升高患者進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2014-01～2014-12,我們選取急性腦梗死患者42例,隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各21例。同型半胱氨酸升高組，男11例、女10例,年齡41～80(62.2±11.3)歲;同型半胱氨酸正常組男12例、女9例,年齡44～77 (60.1±10.5)歲。42患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并有頭顱MRI作為確診依據(jù)。入選標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家“十一五”計(jì)劃急性缺血性卒中溶栓登記研究(TRAIS)制定入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)其中不伴有同型半胱氨酸升高的患者分為一組，伴有同型半胱氨酸升高的患者分為一組。其中同型半胱氨酸升高組隨機(jī)分為兩亞組，一組給予葉酸治療(0.4mg，一日一次口服)，一組給予安慰劑對(duì)照。對(duì)所有入組患者進(jìn)行溶栓前、溶栓后24h、30d評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS),改良Rankin量表(ModifiedRankinScale，MRS)。比較伴有同型半胱氨酸升高患者與同型半胱氨酸正?；颊咴谌芩ㄖ委熐昂?，及30d隨訪(fǎng)時(shí)神經(jīng)功能缺損程度，生活自理能力，及回歸社會(huì)能力的恢復(fù)情況；同時(shí)分析同型半胱氨酸升高患者中應(yīng)用葉酸治療組與安慰劑組在溶栓前、溶栓后24h、及30d隨訪(fǎng)NIHSS,MRS評(píng)分的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩均數(shù)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料間的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后NIHSS、mRS評(píng)分比較 同型半胱氨酸正常組與同型半胱氨酸升高組比較，治療前后NIHSS、mRS評(píng)分同型半胱氨酸正常組均優(yōu)于同型半胱氨酸升高組(P<0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葉酸治療組與未治療組比較，治療組預(yù)后NIHSS、mRS評(píng)分明顯優(yōu)于未治療組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1，2。

表1 同型半胱氨酸升高組于正常組比較

表2 同型半胱氨酸升高組應(yīng)用葉酸前后比較

3 討論

目前接受溶栓治療的病人仍有很大一部分留有嚴(yán)重的殘疾和功能障礙，為了改善溶栓治療患者的預(yù)后，各國(guó)學(xué)者一直在積極探索影響其預(yù)后的相關(guān)因素。本課題通過(guò)對(duì)應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療患者進(jìn)行研究，對(duì)伴有和不伴有同型半胱氨酸升高的病人，采用國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)量表對(duì)溶栓治療的效果進(jìn)行評(píng)定，尋找同型半胱氨酸與腦梗死溶栓治療預(yù)后的關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)并無(wú)本方面的研究結(jié)果。

高Hcy血癥被廣泛認(rèn)為是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，不伴有同型半胱氨酸升高的患者預(yù)后較好?？赡茉?yàn)楦逪cy血癥加重了血管壁的動(dòng)脈粥樣硬化，但通過(guò)何種機(jī)制目前尚在研究中。有研究認(rèn)為高Hcy是通過(guò)以下機(jī)制加速動(dòng)脈粥樣硬化：①通過(guò)釋放自由基導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和功能障礙，觸發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[3]。②同型半胱氨酸巰基內(nèi)脂與低密度脂蛋白結(jié)合形成復(fù)合體，再由內(nèi)膜吞噬形成泡沫細(xì)胞，加重血管壁炎癥反應(yīng)和粥樣斑塊的形成[4]。③影響血小板黏附和聚集，干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，降低蛋白C、因子Ⅵ、因子Ⅶ抗血栓活性，增加因子Ⅴ、Ⅹa活性，促進(jìn)血栓形成[7]。④使一氧化氮合成減少，加速細(xì)胞變性壞死[8]。⑤促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，改變血管壁彈力層與膠原纖維的比例，造成血管壁順應(yīng)性下降，阻力增高。同型半胱氨酸通過(guò)加重動(dòng)脈粥樣硬化而使血管再通的幾率降低，神經(jīng)功能的恢復(fù)受到了嚴(yán)重的影響，進(jìn)而影響了溶栓治療的效果。 伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，經(jīng)過(guò)溶栓治療后，同時(shí)給予降低同型半胱氨酸治療，患者的定量評(píng)分降低，說(shuō)明在常規(guī)治療的同時(shí)降低血漿Hcy濃度，對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有很大的幫助。 考慮可能的原因?yàn)椋篐cy為一種炎性刺激物，可促發(fā)炎性反應(yīng)，降低同型半胱氨酸抑制了急性期血管的炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)膜的損傷減輕；從而減少了血小板的附著，防止了血栓的進(jìn)一步延長(zhǎng)，阻止血管堵塞的加重，使患者的臨床癥狀得以減輕。 總之，高同型半胱氨酸血癥會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的加重，血管壁的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化將導(dǎo)致溶栓療效的降低；在溶栓治療后同時(shí)降低同型半胱氨酸治療，可改善患者的預(yù)后。所以，積極開(kāi)展血同型半胱氨酸普查，早期干預(yù)，降低同型半胱氨酸，能增加急性腦梗死患者在溶栓治療中及治療后期的獲益，更好的恢復(fù)肢體功能、回歸社會(huì)。

于富敏(1965～)女，黑龍江牡丹江人，學(xué)士，主任醫(yī)師。

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