關(guān)麗俠，劉 洋，尤振宇

（中國人民解放軍第202醫(yī)院 腫瘤介入科，遼寧 沈陽 110003）

對1例PICC患者應(yīng)用導(dǎo)絲和穿刺鞘緩解拔管困難的護(hù)理體會(huì)

關(guān)麗俠，劉 洋，尤振宇

（中國人民解放軍第202醫(yī)院 腫瘤介入科，遼寧 沈陽 110003）

總結(jié)1例PICC拔管困難患者應(yīng)用導(dǎo)絲和穿刺鞘順利拔管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。拔管前對患者做好心理護(hù)理，讓患者了解PICC拔管困難原因及解決方法，緩解患者緊張情緒。行彩超檢查，排除血管痙攣、收縮、血栓形成、導(dǎo)管異位所致拔管困難。本例患者拔管困難原因?yàn)閷?dǎo)管與血管內(nèi)壁粘連，應(yīng)用導(dǎo)絲和穿刺鞘拔管。在無菌操作下，剪斷部分外露導(dǎo)管并插入導(dǎo)絲，將PICC導(dǎo)管和導(dǎo)絲緩慢向外撥出時(shí)仍有阻力，將穿刺鞘慢慢從穿刺點(diǎn)插入，穿刺鞘將導(dǎo)管與血管內(nèi)膜分離，緩慢將導(dǎo)管拔出，最終順利拔出導(dǎo)管。

PICC；拔管困難；導(dǎo)絲；穿刺鞘

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是近年來臨床上較常應(yīng)用靜脈穿刺技術(shù)，因其置管簡單、安全、穿刺成功率高、維護(hù)方便，靜脈輸入高滲液體或刺激較強(qiáng)的藥物而廣泛用于需化療、長期輸液者[1]。PICC置管應(yīng)用于癌癥患者術(shù)后化療，避免了患者因化療藥物造成的局部疼痛和局部組織壞死[2]，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦以及長期化療引起靜脈炎及化療藥外滲引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量。而長期留置PICC也存在較多潛在并發(fā)癥，如靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管破損、拔管困難等。2013年1月我科收治1例乳腺癌術(shù)后化療的患者，結(jié)束化療后發(fā)生拔管困難，應(yīng)用導(dǎo)絲和穿刺鞘順利拔管，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,42歲，2013年1月10日入我院確診為乳腺癌，病理診斷為浸潤性乳腺癌。因需化療于2013年1月15日行PICC置管術(shù)，導(dǎo)管為益心達(dá)4 F單腔中心靜脈導(dǎo)管，穿刺血管為左臂貴要靜脈，穿刺點(diǎn)為左肘窩處，置管順利，置入體內(nèi)45 cm，外露15 cm，X線攝片提示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下段。置管期間患者共行7個(gè)周期化療，2013年8月31日化療全部結(jié)束，予以拔管。安置患者平臥位，左臂外展與身體成45°，經(jīng)消毒鋪巾，戴無菌手套，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并緩慢拔管，操作護(hù)士感覺有阻力，予以沿靜脈熱敷10 min后再次拔管，仍覺阻力較大，給予推注生理鹽水，并反復(fù)熱敷，仍拔管不成功，停止拔管。行彩超檢查，未見血栓形成和導(dǎo)管異位。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 自患者知曉疾病診斷結(jié)果為浸潤性乳腺癌，心理焦慮。每次住院化療，護(hù)士對患者心理護(hù)理非常重視，7個(gè)周期化療過程中患者雖有情緒波動(dòng)，經(jīng)護(hù)士心理護(hù)理，均配合治療?；熃Y(jié)束予以拔管，出現(xiàn)撥管困難時(shí)患者再次感到治療不順利，對是否能夠解決撥管問題缺乏信心，情緒較為焦躁?？紤]到如果患者的精神過度緊張，難以接受多次撥管，甚至可能會(huì)拒絕撥管。護(hù)士對患者撥管困難出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，患者和家屬認(rèn)知了長期留置PICC可能出現(xiàn)并發(fā)癥，了解PICC拔管困難問題及解決方法，并且護(hù)士對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張情緒，讓患者感到了受尊重和理解，同時(shí)增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的信任感。

2.2 拔管困難原因分析 PICC拔管困難可能原因有血管痙攣、收縮、靜脈炎、血栓形成、感染、導(dǎo)管異位及纖維蛋白鞘形成等[3]。本例患者使用常規(guī)拔管方法失敗后，行彩超檢查，未見血栓形成和導(dǎo)管異位。同時(shí)置管側(cè)手臂無紅腫、無疼痛及活動(dòng)障礙，可排除靜脈炎，拔管困難原因可能為導(dǎo)管與血管內(nèi)壁粘連。出現(xiàn)導(dǎo)管粘連的原因，一方面：置入PICC過程中，皮下組織及血管壁遇到創(chuàng)傷后，有纖維蛋白滲出、沉積在受損部位，5～7 d內(nèi)纖維蛋白未降解并繼續(xù)存在，成纖維細(xì)胞及其他細(xì)胞進(jìn)入纖維蛋白基質(zhì)，形成導(dǎo)管局部粘連[4]。另一方面：在穿刺置管時(shí)，穿刺針誤傷了血管內(nèi)壁，破壞了血管內(nèi)膜，在局部激活了凝血機(jī)制。在凝血過程與纖維蛋白溶解過程相互作用下，局部形成了導(dǎo)管與血管壁的粘連。腫瘤患者的血液黏稠度較高，血流緩慢，在血管內(nèi)皮損傷的情況下，更易啟動(dòng)凝血機(jī)制[5]。

2.3 拔管困難護(hù)理對策 PICC拔管前，充分做好患者的準(zhǔn)備工作，用熱毛巾濕敷穿刺點(diǎn)上方來擴(kuò)張血管，緩解血管痙攣[6]，同時(shí)分散患者注意力,引導(dǎo)患者放松，緩解緊張情緒，以避免由于精神過度緊張、焦慮等使交感神經(jīng)興奮，引起血管痙攣或血管收縮[7]。應(yīng)用導(dǎo)絲和穿刺鞘拔管過程：患者平臥于治療床上，穿刺側(cè)手臂外展，上臂與軀干成80°～90°。經(jīng)消毒鋪巾，戴無菌手套，超聲引導(dǎo)下可見PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下段。在正壓接頭處靜脈推注10 mL生理鹽水，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。在無菌操作下，剪斷部分外露導(dǎo)管并插入導(dǎo)絲,借助導(dǎo)絲減緩導(dǎo)管張力[8]。在超聲引導(dǎo)下可觀察到導(dǎo)絲走向及頭端的位置,將PICC導(dǎo)管和導(dǎo)絲一起緩慢向外拔時(shí)仍有阻力，將穿刺鞘慢慢從穿刺點(diǎn)插入。為防止體內(nèi)斷管,動(dòng)作要輕、慢,將導(dǎo)管與血管內(nèi)膜分離，緩慢將導(dǎo)管拔出，確認(rèn)導(dǎo)管完整，壓迫止血、包扎。觀察患者穿刺點(diǎn)無出血，無腫脹，無肢體功能障礙。

2.4 拔管操作注意事項(xiàng) 采用常規(guī)拔管方法未成功拔管時(shí)，立即停止操作，不要強(qiáng)行拔管，以免發(fā)生體內(nèi)斷管。應(yīng)用導(dǎo)絲和穿刺鞘拔管，拔管前測量臂圍，便于與拔管后對比，以發(fā)現(xiàn)肢體有無發(fā)生腫脹或腫脹程度。嚴(yán)格無菌操作，操作前局部皮膚嚴(yán)格消毒，鋪無菌巾，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，導(dǎo)絲和穿刺鞘用生理鹽水浸泡及沖洗。因PICC導(dǎo)管在中心靜脈中，壓力低，為防止發(fā)生空氣栓塞，在拔管時(shí)注意置管側(cè)手臂略低于患者心臟水平，以防空氣進(jìn)入，發(fā)生空氣栓塞。撥管操作時(shí)間較長，要求患者耐心配合。在使用穿刺鞘分離粘連時(shí)，動(dòng)作輕柔，防止將靜脈撕破。成功拔管后，指導(dǎo)患者穿刺側(cè)手臂放置軟枕上，抬高手臂，防止肢體發(fā)生腫脹。若應(yīng)用導(dǎo)絲和穿刺鞘仍未成功拔管，不能強(qiáng)行用力，在局部麻醉下行血管探查術(shù)，游離纖維結(jié)締組織后，再拔出導(dǎo)管[9]。

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[2]牛立麗.腫瘤患者行外周置入中心靜脈導(dǎo)管化療的護(hù)理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(4):651-652.

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.064

2014-11-25

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2013225089）

關(guān)麗俠（1982-），女，遼寧沈陽人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

劉 洋（1971-），男，吉林四平人，博士，主治醫(yī)師。

方玉桂 謝文鴻]