趙子涵綜述；李國(guó)宏審校

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210029；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210009）

胰腺癌患者圍術(shù)期快速康復(fù)外科干預(yù)進(jìn)展

趙子涵1綜述；李國(guó)宏2審校

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210029；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210009）

快速康復(fù)外科；胰腺癌；圍術(shù)期

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）于 20 世紀(jì)90年代出現(xiàn)，最早應(yīng)用于心臟外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)[1]。2001年，丹麥Henrik Kehlet教授明確了快速康復(fù)外科的概念[2]。即以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將麻醉、術(shù)式、疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)、護(hù)理等加以?xún)?yōu)化、組合達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)等目的的一門(mén)新興學(xué)科[3]。與傳統(tǒng)外科治療相比，快速康復(fù)外科有以下優(yōu)勢(shì)：縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間，降低心肺疾病的發(fā)病率，縮短住院時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)速度，減少患者住院費(fèi)用[4]。筆者就近年來(lái)快速康復(fù)外科在胰腺外科圍術(shù)期中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 快速康復(fù)外科的概況

2001年，歐洲成立快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）合作組[5]，使快速康復(fù)外科在歐洲國(guó)家得到迅速發(fā)展，F(xiàn)TS理念逐步推廣應(yīng)用于普外科、骨科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域。2012年，歐洲發(fā)布關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南[6]，基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將其總結(jié)為27條，分別為：術(shù)前咨詢(xún)、術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h禁飲透明液體、不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、切皮前30～60 min應(yīng)用抗菌藥物、避免術(shù)中低體溫、液體平衡、術(shù)后72 h內(nèi)早期去除引流管、術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。

2 胰腺癌患者圍術(shù)期快速康復(fù)外科干預(yù)進(jìn)展

2.1 術(shù)前干預(yù)

2.1.1 健康教育 快速康復(fù)外科重視患者的術(shù)前健康教育，要求完善的術(shù)前健康宣教，包括介紹疾病相關(guān)知識(shí)、各階段治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)的必要性、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，并針對(duì)性解決患者存在的心理問(wèn)題，引導(dǎo)患者樹(shù)立信心以積極配合治療過(guò)程。對(duì)吸煙及酗酒患者，入院時(shí)就勸其戒煙戒酒，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸等訓(xùn)練。胰腺癌患者多伴有黃疸，黃疸嚴(yán)重者會(huì)伴有皮膚瘙癢[7]，告知患者不要隨意搔抓以免引起感染，注意對(duì)皮膚進(jìn)行保護(hù)。

2.1.2 不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)理念認(rèn)為充分的腸道準(zhǔn)備能減少術(shù)后切口感染、腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。目前常用腸道準(zhǔn)備包括飲食管理、口服緩瀉劑和腸道抗菌藥物以及機(jī)械腸道準(zhǔn)備。機(jī)械腸道準(zhǔn)備不僅會(huì)增加患者不適感，增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，更可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如脫水、低血壓等[9]。近年來(lái)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和回顧分析表明實(shí)施腸道準(zhǔn)備者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在增加趨勢(shì)[10-12]。最近1項(xiàng)大型多中心研究也表明，是否接受腸道準(zhǔn)備在吻合口瘺或嚴(yán)重感染發(fā)生率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。Shinjiro等推薦，胰十二指腸切除患者術(shù)前停止攝入機(jī)械腸道準(zhǔn)備用藥[14]；Braga等研究表明，胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)前不進(jìn)行口服腸道準(zhǔn)備，并未增加術(shù)后吻合口瘺、切口感染等發(fā)生率[15]；Mehrdad等建議，單純性胰十二指腸切除患者術(shù)前1 d服用匹克硫酸鈉進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[16]；2012年，歐洲發(fā)布關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南，由結(jié)腸手術(shù)及其他回顧性研究數(shù)據(jù)推斷，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行口服腸道準(zhǔn)備[6]。

2.1.3 縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間 術(shù)前禁食、禁飲主要目的是為了減少胃內(nèi)容物，預(yù)防麻醉期間反流及誤吸的發(fā)生。目前，臨床廣泛采用的方法是擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4 h[17-18]。但近年來(lái)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲會(huì)增加患者口渴、饑餓感，使患者感到焦慮從而增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)脫水、低血壓等不良反應(yīng)[17]。更有研究認(rèn)為，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲會(huì)增加術(shù)后胰島素抵抗，影響組織修復(fù)和愈合，降低機(jī)體抗感染能力[19]。Shinjiro等[14]建議，患者術(shù)前晚可正常進(jìn)食，手術(shù)當(dāng)日進(jìn)食；Braga等[15]研究表明，患者術(shù)前2 h進(jìn)400 mL透明液體后，禁飲有利于維持患者液體平衡；Mehrdad等[16]研究推薦,單純性胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)前禁食6 h即可。2012年，歐洲快速康復(fù)指南推薦：擇期胰十二指腸切除術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前，禁固體食物6 h，禁透明液體2 h，非糖尿病患者術(shù)前口服含碳水化合物的液體[6]。

2.1.4 不常規(guī)置胃管 傳統(tǒng)手術(shù)觀念認(rèn)為，消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置胃腸減壓管以增加手術(shù)安全性，利用負(fù)壓吸引可減輕腹部壓力、降低吻合口壓力、降低吻合口瘺發(fā)生率，避免術(shù)后傷口感染，從而有利于胃腸功能的恢復(fù)[20]。但有臨床研究表明，留置胃管增加患者發(fā)熱、肺炎、肺不張等病癥的發(fā)生率，不利于胃腸功能恢復(fù)[21]；同時(shí)，患者的口咽部不適感較強(qiáng)，攜帶胃管也不利于早期下床活動(dòng)。Braga等[15]推薦：手術(shù)結(jié)束時(shí)，即拔除鼻胃管。Sastha等[22]與Balzano等[23]的研究結(jié)論一致，均建議術(shù)后第1天若引流量＜300 mL即可拔除鼻胃管。Nichola等[24]則認(rèn)為,術(shù)后第1天,若引流液＜500 mL即可拔除鼻胃管；Daniel[25]等推薦,術(shù)后患者無(wú)惡心且引流液＜700 mL者，可拔除鼻胃管。綜上，快速康復(fù)外科推薦，不存在腸道梗阻的胰腺癌患者可不常規(guī)留置胃腸減壓管，即便是放置胃管者，也盡可能在患者麻醉復(fù)蘇后及時(shí)拔除。

2.2 術(shù)中干預(yù)

2.2.1 麻醉方式 胰腺手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，建議選擇起效快、作用時(shí)間短、蘇醒快、易于控制麻醉深度的藥物，如七氟烷、瑞芬太尼等；麻醉方式選擇方面，推薦胸段硬膜外麻醉，能有效降低應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在預(yù)防腸麻痹方面優(yōu)勢(shì)較為明顯[26]。硬膜外麻醉后可置管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，經(jīng)濟(jì)方便。Mehrdad等[16]研究者推薦胸椎7—胸椎9水平處進(jìn)行置管進(jìn)行硬膜外麻醉；Sastha等[22]研究者建議行硬膜外麻醉，若麻醉無(wú)效則輔助給予非甾體類(lèi)抗炎藥及阿片類(lèi)藥物；2012年歐洲發(fā)布的擇期胰十二指腸切除術(shù)快速康復(fù)指南推薦胸段硬膜外麻醉，應(yīng)用短效抗焦慮藥優(yōu)于長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑。

2.2.2 維持機(jī)體體溫 傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)常忽視術(shù)中對(duì)患者體溫的保護(hù)，加之胰腺手術(shù)復(fù)雜，開(kāi)腹暴露時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)和麻醉造成的機(jī)體散熱增加，均可導(dǎo)致代償性周?chē)苁湛s反應(yīng)喪失易引起低體溫反應(yīng)。在復(fù)溫時(shí)容易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少心輸出量，影響凝血功能，同時(shí)增加了切口感染發(fā)生率[27]。快速康復(fù)外科推薦適當(dāng)升高手術(shù)室溫度，應(yīng)用保暖墊、輸入液體及腹腔沖洗液加溫等有效保溫措施以維持患者術(shù)中中心體溫在36.5～37.5℃，避免低體溫所造成的不良影響。

2.2.3 引流管放置 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)中放置腹腔引流管能有效引流腹腔殘存的積血與積液，同時(shí)便于醫(yī)生對(duì)引流液的觀察，對(duì)術(shù)后腹腔內(nèi)可能出現(xiàn)的出血、感染或吻合口瘺等及時(shí)處理[28]。但引流管的放置嚴(yán)重影響患者的舒適度，不利于患者早期下床活動(dòng)，同時(shí)也增加了切口感染的發(fā)生率[29]。已有研究表明，胰腺切除患者是否留置腹腔引流管并不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[30]。目前，國(guó)外研究普遍仍推薦術(shù)后留置引流管，但引流管拔除時(shí)間已大幅度提前。Daniel等[25]及Sastha等[22]一致推薦：術(shù)后第3天總引流量＜200～300 mL、血清淀粉酶＜3 U，且無(wú)胰瘺或膽瘺者，即可拔除腹腔引流管;Mehrdad N[16]、Nichola R 等[24]則認(rèn)為,術(shù)后第 5 天引流量為100～200 mL、引流液中淀粉酶＜300 U/L且無(wú)胰瘺或膽瘺者，方可拔除腹腔引流管；2012年,歐洲發(fā)布的擇期胰十二指腸切除術(shù)快速康復(fù)指南建議:術(shù)后72 h內(nèi),若引流液中胰淀粉酶＜5 000 U/L即可拔除。

2.3 術(shù)后干預(yù)

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 胰腺手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛能增加患者舒適感以促進(jìn)患者早期進(jìn)食和早期下床活動(dòng)[31]。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析表明，術(shù)后伴或不伴阿片類(lèi)藥物的連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛能有效控制開(kāi)腹手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，同時(shí)能有效降低術(shù)后肺炎的發(fā)生率[32-33]。因而胸段硬膜外鎮(zhèn)痛目前仍是大型開(kāi)腹手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但對(duì)于不適用該方法的患者，患者自控鎮(zhèn)痛模式 （patient-controlled analgesia，PCA） 是 最 常 見(jiàn) 的 替 代 方 法[31]。Mehrdad N等[16]研究推薦，由麻醉小組結(jié)合患者術(shù)前意愿選擇硬膜外、鞘內(nèi)或患者自控鎮(zhèn)痛泵這3種方式；Nichola等[24]建議，術(shù)后根據(jù)硬膜外管理標(biāo)準(zhǔn)選擇硬膜外或PCA泵；Zhuo Shao等[34]推薦,術(shù)后 5 d以4～6 mL/h的速度持續(xù)泵入布比卡因0.125%+芬太尼2 mg/mL。

2.3.2 限制術(shù)后液體輸入 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后會(huì)大劑量靜脈補(bǔ)液，通?；颊咝g(shù)后體質(zhì)量會(huì)增加3～6 kg[35]。水鈉潴留會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、如腸道水腫及腸麻痹等，影響胃腸功能的恢復(fù)同時(shí)加重心肺負(fù)擔(dān)[36]。Daniel等[25]推薦，術(shù)后1 d尿量維持在30 mL/h前提下將靜脈輸液量下降為25 mL/h。Balzano等研究[23]建議，術(shù)后1 d維持靜脈輸液量在 30 mL/（kg·d），晶體溶液+5%葡萄糖溶液；Nichola等[24]認(rèn)為，術(shù)后1 d口服液量＞500 mL的患者，靜脈輸液量減少為1 L/d，口服攝入＞1 L/d者則停止靜脈輸液；Braga等[15]推薦，液體輸液量第1天控制在20 mL/kg，第 2天控制在 15 mL/kg，第 3天控制在10 mL/kg，第4天暫停輸液。

2.3.3 早期進(jìn)食 傳統(tǒng)觀念術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，一般在恢復(fù)排氣后方能開(kāi)始逐漸進(jìn)食[37]，以防止過(guò)早進(jìn)食引起的惡心、嘔吐、腹脹等。但有研究發(fā)現(xiàn)，腸道功能完全恢復(fù)前進(jìn)食，對(duì)大多數(shù)患者都是安全可行的[38]。國(guó)外多項(xiàng)臨床研究也表明，胰十二指腸切除患者術(shù)后早期進(jìn)食是安全可行的，并不增加術(shù)后胃排空延遲、吻合口瘺的發(fā)生率[39-40]。Balzano等[23]推薦，術(shù)后第3天首次攝入透明液體，第4天可攝入固體食物，第5天推薦少量多餐，5～6餐/d。 Braga等[15]建議：術(shù)后第 1天口服透明液體，第 2天即可進(jìn)食固體食物；María等[41]推薦，術(shù)后第1天口服液體，若能耐受則逐漸增加飲食，術(shù)后第3天半流飲食，術(shù)后第4天軟食；Sastha等[22]推薦，術(shù)后第3天口服透明液體，第4天軟固體飲食，第5天日常飲食；Zhuo Shao等[34]認(rèn)為，術(shù)后 6 h內(nèi)即可進(jìn)水 100～150 mL；Shinjiro等[14]推薦術(shù)后第1天即可進(jìn)水，第2天要素飲食，第3天進(jìn)食稀飯。

2.3.4 早期活動(dòng) 早期下床活動(dòng)能避免長(zhǎng)期臥床引起的肌肉萎縮、深靜脈血栓形成、肺不張等，有益于胃腸蠕動(dòng)的快速恢復(fù)，防止肺感染的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合[42]，同時(shí)能增加患者疾病恢復(fù)的自信心，更有利于患者的早期康復(fù)。但目前臨床缺乏胰腺癌術(shù)后活動(dòng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Daniel等[25]推薦，患者術(shù)后第1天即可從床上移動(dòng)到椅子上，術(shù)后第3天即可單獨(dú)走動(dòng)；Balzano等[23]及 Sastha等[22]研究結(jié)果類(lèi)似，建議術(shù)后第1天下床活動(dòng)超過(guò)1 h,第2天下床活動(dòng)超過(guò)2 h,第3天下床活動(dòng)超過(guò)4 h且可在浴室進(jìn)行個(gè)人清潔；Braga等[15]的研究推薦第1天下床活動(dòng)2 h，第2天下床活動(dòng)4 h且可在浴室進(jìn)行自我清潔。Nichola等[24]研究認(rèn)為，胰腺癌患者術(shù)后當(dāng)天即可坐起，術(shù)后第1天坐起1 h，第2天坐起2 h，第3天坐起2 h并在床邊進(jìn)行活動(dòng)，第4天床下行走20 min。

3 小結(jié)

快速康復(fù)外科通過(guò)一系列圍術(shù)期綜合處理措施，能達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)目的。近年來(lái)，國(guó)外快速康復(fù)外科在胰腺外科領(lǐng)域應(yīng)用逐漸成熟，大量臨床研究證明是安全有效的。國(guó)內(nèi)雖然也開(kāi)始逐漸開(kāi)展快速康復(fù)外科技術(shù)在胰腺領(lǐng)域的應(yīng)用，但見(jiàn)諸文獻(xiàn)者甚少。鑒于此，希望深入研究快速康復(fù)外科理念在胰腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，結(jié)合臨床實(shí)際，個(gè)性化運(yùn)用快速康復(fù)外科護(hù)理，以最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)促進(jìn)患者機(jī)體的快速康復(fù)。

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R47；R736.7

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.030

2014-12-18

趙子涵（1992-），女，江蘇徐州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

李國(guó)宏（1964-），女，江蘇揚(yáng)州人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。E-mail:Njligh@163.com

陳伶俐]