南 玲，劉 丁，王 豪，陳 萍，方清永，黃慶寧，李茂圓，成 瑤

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所醫(yī)院感染控制科，重慶 400042)

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應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的研究

南 玲，劉 丁△，王 豪，陳 萍，方清永，黃慶寧，李茂圓，成 瑤

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所醫(yī)院感染控制科，重慶 400042)

目的 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)的影響因素進(jìn)行分析，降低發(fā)生率。方法 將重癥監(jiān)護(hù)病房2011年1 225例留置導(dǎo)尿管的患者設(shè)為對照組，2012年1 330例留置導(dǎo)尿管的患者設(shè)為試驗組，試驗組采用PDCA循環(huán)模式管理，對實施管理前、后CAUTI進(jìn)行統(tǒng)計分析，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，不斷提升護(hù)理質(zhì)量、持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 各項預(yù)防CAUTI控制措施的執(zhí)行率明顯提升，CAUTI的千日感染率由2011年的11.65‰下降至2012年的2.90‰，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式后CAUTI感染率明顯下降，與應(yīng)用前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=56.99，P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，能有效降低CAUTI的發(fā)生率。

PDCA循環(huán)管理模式； 預(yù)防控制； 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

尿路感染是常見的醫(yī)院感染，僅次于呼吸道感染，占醫(yī)院感染的40%，其中80%的尿路感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[1]。留置導(dǎo)尿管又是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者常見的一項基本診療操作，是治療排尿困難、準(zhǔn)確記錄尿量、監(jiān)測膀胱壓力等的主要途徑。PDCA循環(huán)管理法最先由美國管理專家戴明提出，是按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)4個階段進(jìn)行質(zhì)量管理，是預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)感染的一種管理方法。近年來，本院感染控制科將PDCA循環(huán)管理法運(yùn)用于ICU對留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行管理監(jiān)測，取得了良好的效果，達(dá)到了降低導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(CAUTI)的目的，現(xiàn)將具體管理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年設(shè)為對照組，目標(biāo)性監(jiān)測在ICU置導(dǎo)尿管的患者共1 225例，置管天數(shù)3～58 d，平均24 d，導(dǎo)管總留置天數(shù)9 268 d；年齡5～90歲，平均(62.24±11.38)歲。2012年設(shè)為試驗組，目標(biāo)性監(jiān)測在ICU置導(dǎo)尿管的患者1 330例，置管天數(shù)3～65 d，平均21 d，導(dǎo)管總留置天數(shù)9 666 d；年齡4～96歲，平均(61.15±13.78)歲。納入目標(biāo)監(jiān)測的條件：在ICU新留置導(dǎo)尿管的患者；排除已經(jīng)存在嚴(yán)重感染證據(jù)或出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃準(zhǔn)備階段(P) (1)現(xiàn)狀調(diào)查。自制問卷調(diào)查表，調(diào)查對象為ICU內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員包括進(jìn)修醫(yī)生及實習(xí)護(hù)士，內(nèi)容包括CAUTI的基本知識、留置導(dǎo)尿管時的注意事項、留取尿標(biāo)本的方法、會陰清潔的時刻及順序、引起CAUTI的危險因素、CAUTI的控制措施、每日評估留置導(dǎo)尿管的方法、如何診斷CAUTI(衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》)。(2)結(jié)果分析。通過問卷調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及基本知識沒有完全掌握，對危險因素認(rèn)識不足，控制措施掌握不全面，進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員的掌握程度較低，低年資醫(yī)務(wù)人員低于高年資的醫(yī)務(wù)人員。將分析結(jié)果在感染監(jiān)控交班會上進(jìn)行反饋，全體醫(yī)務(wù)人員分析討論并制訂相應(yīng)的整改計劃。(3)措施制訂。醫(yī)院感染控制科主任與ICU主任、護(hù)士長、感染控制醫(yī)生及護(hù)士共同研究制訂CAUTI的操作流程及預(yù)防核查表，設(shè)科內(nèi)感染控制核查員2名，制訂改進(jìn)措施并設(shè)懲罰制度等。制訂措施主要在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上又針對本院ICU醫(yī)務(wù)人員能實施達(dá)到的符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容要求，通過基線調(diào)查，對未達(dá)標(biāo)的措施制訂目標(biāo)，要求執(zhí)行率達(dá)到95%。主要內(nèi)容包括：①插管時采用最大無菌屏障。②插管中用0.5%洗必泰大范圍擦拭陰部。③收集袋出口離地面15 cm。④尿袋標(biāo)識清楚，包括置管時間、更換時間、尿培養(yǎng)時間。⑤保持會陰部清潔，堅持清潔會陰部及導(dǎo)尿管2次/天，排大便后先清洗后消毒。⑥使用個人專用的收集容器，放尿時集尿袋出口不能觸碰收集容器。⑦放尿前、后應(yīng)消毒集尿袋出口。⑧每日評估放置尿管的必要性，并有記錄。感染管理科的專職人員及ICU制訂業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，對《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、制訂CAUTI的操作流程及預(yù)防核查表的落實、填寫方法組織全科醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

1.2.2 具體實施階段(D) (1)組織管理。組建預(yù)防控制CAUTI專項小組，成員由醫(yī)院感染控制科專職人員及ICU護(hù)士長、2名醫(yī)生及2名核查員組成。對核查員先進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其掌握正確、合格的操作流程，正確理解核查表的填寫方法，考試合格后才能上崗。分工明確：護(hù)士長負(fù)責(zé)平時督導(dǎo)，檢查執(zhí)行落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。感染監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)每日評估導(dǎo)尿管留置的必要性，不需要時盡早拔除，尿液異常時及時進(jìn)行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。核查員負(fù)責(zé)檢查制度的執(zhí)行情況及填寫核查表的全部內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒和糾正。感染控制科專職人員每日到ICU進(jìn)行CAUTI前瞻性目標(biāo)監(jiān)測，檢查制度的落實、執(zhí)行是否到位，檢查核查表填報是否完整、屬實。與醫(yī)生共同判斷感染病例，并每周將各項措施的執(zhí)行率、感染率及核查中存在的問題進(jìn)行反饋，共同分析未能達(dá)到規(guī)定執(zhí)行率的原因，為有效控制CAUTI提出改進(jìn)建議，做到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，限期整改。各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行操作流程并實施各項控制措施。(2)管理制度。制訂預(yù)防和控制CAUTI的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使其控制有據(jù)可依。感染控制科專職人員定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識考核，不合格人員再次學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至考核合格。制訂獎懲制度，在核查中對制度落實不到位、未按操作流程執(zhí)行者，予周反饋中點名并與獎金掛鉤，對感染率高的個人及小組要求寫出書面根源分析，提出改進(jìn)措施。(3)培訓(xùn)管理。每月底感染控制科專職人員組織全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，并與ICU感染監(jiān)控醫(yī)生、核查員一起分別提出本月在核查中發(fā)現(xiàn)的問題，全體醫(yī)務(wù)人員對問題進(jìn)行共同討論，提出改進(jìn)方案，對階段性的突出問題做到及時發(fā)現(xiàn)并及時解決。本院為教學(xué)醫(yī)院，每年3、9月為實習(xí)生和新進(jìn)人員入科學(xué)習(xí)時間，在入科前必須先進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的學(xué)習(xí)、手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)的操作考試，感染控制科人員出題并監(jiān)考，考試合格后才能入科，對低年資的醫(yī)務(wù)人員不定期考試、提問，使其加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防控制意識。(4)置管時無菌技術(shù)管理。無菌技術(shù)操作是控制CAUTI的關(guān)鍵，是預(yù)防尿路感染最基本、最簡單、最重要的措施之一[2]。正常情況下泌尿系統(tǒng)是一無菌環(huán)境，當(dāng)導(dǎo)尿管置入時為細(xì)菌進(jìn)入開辟了一條通道，當(dāng)患者機(jī)體抵抗力低下或泌尿道內(nèi)環(huán)境改變時，細(xì)菌容易生長繁殖。因此醫(yī)務(wù)人員在置導(dǎo)尿管時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，醫(yī)務(wù)人員及患者都應(yīng)做到最大無菌屏障，用0.5%洗必泰大范圍反復(fù)擦拭陰部，確保導(dǎo)尿管置入時尿道口及其周圍無菌，插管時注意動作輕柔，避免操作粗暴而造成不必要的機(jī)械損傷[3]。(5)尿道口的清潔。細(xì)菌主要沿導(dǎo)尿管內(nèi)、外壁逆行進(jìn)入尿道和膀胱而引起感染，應(yīng)保持(導(dǎo)尿管至尿袋)系統(tǒng)的密閉性，減少分離的次數(shù)，避免導(dǎo)尿管外逆行感染。保持尿道口周圍清潔是減少CAUTI的主要控制措施，在留置尿?qū)Ч芷陂g，必須堅持用0.5%洗必泰清潔尿道口及導(dǎo)尿管，2次/天，大便后先用清水沖洗再用消毒液擦洗，應(yīng)注意擦洗順序，特別是女患者，因尿道寬而短，易感染。

1.2.3 檢查控制階段(C)。(1)科內(nèi)自查。護(hù)士長及感染監(jiān)控醫(yī)生及核查員根據(jù)制訂的核查表內(nèi)容定期進(jìn)行檢查，對每項標(biāo)準(zhǔn)的落實執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)，及時糾正醫(yī)務(wù)人員在操作中執(zhí)行不正確的做法。(2)感染控制科人員檢查。感染控制科專職人員每天到ICU進(jìn)行前瞻性目標(biāo)監(jiān)測登記，檢查制度措施落實、執(zhí)行情況，檢查核查員填寫CAUTI預(yù)防核查表的情況，每周在科室交班會上對1周的感染情況、核查表填報情況及檢查中存在的問題進(jìn)行點評，提出改進(jìn)建議。(3)上級檢查。感染控制科主任每月組織護(hù)士長、感染監(jiān)控醫(yī)生、核查員檢查1次，查制度的落實和執(zhí)行情況，對存在的問題指出整改措施；護(hù)理部每季度對ICU進(jìn)行感染預(yù)防及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，學(xué)校及全軍每年對ICU進(jìn)行一次醫(yī)院感染預(yù)防控制能力的專項檢查。

1.2.4 總結(jié)處理階段(A) 主要是總結(jié)、反饋上一階段所存在的問題，總結(jié)反饋是PDCA循環(huán)管理最核心、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。通過計劃、實施、檢查，及時總結(jié)在實施預(yù)防CAUTI在存在的問題，肯定前一階段的優(yōu)點，指出不足，以促進(jìn)工作能順利開展。對于不能及時解決的問題，制度落實執(zhí)行不到位的地方進(jìn)行根源分析，提到下一個PDCA循環(huán)中去解決，做到不斷提高工作質(zhì)量螺旋上升。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件對監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實施PDCA循環(huán)管理模式前、后各項改進(jìn)措施的執(zhí)行情況比較 見表1。將實施PDCA循環(huán)管理模式前的1 225例留置導(dǎo)尿管的患者作為對照組，實施PDCA循環(huán)管理模式后的1 330例留置導(dǎo)尿管的患者作為試驗組進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在實施PDCA循環(huán)管理模式后針對CAUTI制訂改進(jìn)措施的各項執(zhí)行率明顯高于實施前，經(jīng)統(tǒng)計分析，2個階段各項措施的執(zhí)行率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 實施PDCA循環(huán)管理模式前、后各項改進(jìn)措施的執(zhí)行情況比較[n(%)]

2.2 實施PDCA循環(huán)管理模式前、后感染率比較 見表2。實施PDCA循環(huán)管理模式后ICU內(nèi)CAUTI千日感染率由2011年的11.65‰下降至2012年的2.90‰，實施后明顯低于實施前，經(jīng)統(tǒng)計分析，2個階段感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=56.99，P<0.05)。

表2 實施PDCA循環(huán)管理模式前、后感染率比較

3 討 論

PDCA循環(huán)管理是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)管理體系。通過運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式對本院ICU在預(yù)防控制CAUTI的持續(xù)改進(jìn)研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式后，CAUTI的發(fā)生率明顯降低，各項預(yù)防感染措施的執(zhí)行率較前有明顯提升。應(yīng)用PDCA循環(huán)模式不僅改進(jìn)了工作質(zhì)量，建立健全了各項規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，落實了各項操作流程；提高了各級管理者科學(xué)管理的方法、管理意識，在管理中能及時發(fā)現(xiàn)問題，并積極解決問題；強(qiáng)化了全體醫(yī)務(wù)人員的參與意識、主動觀察能力及業(yè)務(wù)技術(shù)水平[4]；還避免了一些醫(yī)療缺陷和并發(fā)癥，護(hù)理質(zhì)量得到了顯著提升。

調(diào)查后對未達(dá)標(biāo)的2項措施進(jìn)行分析：(1)放尿前、后應(yīng)消毒集尿袋出口；因放尿時大部分由實習(xí)生或護(hù)工進(jìn)行，感染控制意識差，在與其交流中發(fā)現(xiàn)，她們認(rèn)為現(xiàn)在都是用的抗反流尿袋，消不消毒無關(guān)緊要。(2)每日評估放置尿管的必要性，并有記錄；因?qū)蚬芰糁们闆r由醫(yī)生評估，而導(dǎo)尿管每日護(hù)理觀察由護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)護(hù)之間配合脫節(jié)而造成有評估無記錄或無評估無記錄的現(xiàn)象。針對存在的問題，大家提出了改進(jìn)措施，制訂了實習(xí)生及護(hù)工的培訓(xùn)計劃，由教師做到放手不放眼，落實到位，并制訂了醫(yī)護(hù)一體化制度，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)全方位深度協(xié)作，共同發(fā)揮主觀能動性，相互配合、相互提醒，以確保制訂的制度能落實，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低CAUTI的發(fā)生率，此制度已在全科室進(jìn)行推廣使用。對這次未達(dá)標(biāo)的項目及不能及時整改的環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)中，不斷提高各個環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量，如此往復(fù)，達(dá)到了螺旋式上升的目的，有效地控制了CAUTI發(fā)生[5]。

PDCA循環(huán)管理模式作為一種管理理念，不管是回顧性還是前瞻性都是一種很好的管理方法，按照計劃、執(zhí)行、檢查、處理4個階段來進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進(jìn)行下去的一種管理工作程序[6]。它能使大家在工作中及時總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，糾正失誤，并找出差距，避免在下一個循環(huán)中犯同樣的錯誤。這一管理模式還需在臨床實踐中不斷加以靈活應(yīng)用，在醫(yī)院感染管理控制質(zhì)量改進(jìn)方面的思路更加清晰，更好地實現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.053

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1672-9455(2015)03-0413-03

2014-07-26

2014-10-19)

△通訊作者,E-mail:liudingcq@sohu.com。