米熱阿依·尕依提，祖麗菲婭·阿布力克木(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，烏魯木齊 830001)

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不同手術(shù)方式對疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及新生兒結(jié)局的影響

米熱阿依·尕依提，祖麗菲婭·阿布力克木(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，烏魯木齊 830001)

目的 探討兩種不同手術(shù)方式對疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及新生兒結(jié)局的影響。方法 180例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦按手術(shù)方式分為對照組和觀察組各90例。對照組行傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組行改良周氏子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒結(jié)局。結(jié)果 與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、保留導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%，明顯低于對照組的27.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無新生兒死亡，新生兒Apgar評分小于7分和7～10分的比例在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 改良周氏子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的一種安全有效術(shù)式，優(yōu)于傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

手術(shù)方式； 疤痕子宮； 再次妊娠； 術(shù)后并發(fā)癥； 新生兒結(jié)局

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)日益成熟，其安全性已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可。近年來，在多種因素作用下，我國剖宮產(chǎn)率大幅升高，普遍大于40%，在某些地區(qū)甚至高達(dá)70%～80%[1]。然而，部分患者會(huì)在術(shù)后形成疤痕子宮，再次妊娠后可能在晚期發(fā)生瘢痕裂開，甚至子宮破裂，嚴(yán)重威脅母嬰健康及生命[2]。本地區(qū)少數(shù)民族人口多，無嚴(yán)格的計(jì)劃生育政策限制，再加上政府對二胎政策的松動(dòng)，疤痕子宮再次妊娠率較前顯著升高。目前，關(guān)于瘢痕子宮再次妊娠是否再次行剖宮產(chǎn)術(shù)一直存在爭議，有大量資料顯示，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩時(shí)需要選擇剖宮產(chǎn)術(shù)[3]。而在手術(shù)過程中，減少術(shù)后并發(fā)癥及對胎兒的不良影響至關(guān)重要。本研究旨在分析比較改良周氏子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)和傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)對疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及新生兒結(jié)局的影響，以期為相關(guān)術(shù)式選擇提供一定臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2013年6月本院婦產(chǎn)科收治的疤痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前次妊娠均為剖宮產(chǎn)分娩；(2)均經(jīng)陰道超聲檢查診斷為瘢痕子宮；(3)此次妊娠均足月。按手術(shù)方式分為對照組和觀察組，對照組90例，年齡24～42歲，平均(26.5±6.7)歲，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠1～6年，平均(3.1±0.5)年，其中1次瘢痕子宮妊娠59例(65.6%)，2次瘢痕子宮妊娠21例(23.3%)，≥3次瘢痕子宮妊娠10例(11.1%)。觀察組90例，年齡22～41歲，平均(27.2±6.1)歲，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠1～7年，平均(3.3±0.6)年，其中1次瘢痕子宮妊娠57例(63.3%)，2次瘢痕子宮妊娠20例(22.2%)，≥3次瘢痕子宮妊娠13例(14.4%)。組間在年齡、前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間及瘢痕子宮妊娠次數(shù)比例等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)。觀察組給予改良周氏子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，具體操作：在子宮下段上部與中部交界處腹膜容易被鑷起的位置切開一個(gè)長度約3 cm的切口，在吸盡羊水的同時(shí)，橫弧剪開10 cm。手術(shù)過程中，不常規(guī)推開膀胱，若膀胱有粘連時(shí)進(jìn)行分離，推開膀胱后切開子宮取出胎兒。對照組采用傳統(tǒng)的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程中需要切開膀胱子宮反折腹膜，然后再下推膀胱。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、術(shù)中出血量、保留導(dǎo)尿時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)情況，并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒結(jié)局，并進(jìn)行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、保留導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較±s)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%，明顯低于對照組的27.8%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.07，P=0.00)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較 兩組均無新生兒死亡，新生兒Apgar評分小于7分和7～10分的比例在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

注：-表示無相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 討 論

疤痕子宮妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，目前其發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加而不斷攀升，如果不能得到及時(shí)有效處理，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及母嬰生命[4]。目前對于疤痕子宮妊娠是否采用剖宮產(chǎn)分娩一直存在爭議，但是在社會(huì)、醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展等因素共同作用下，疤痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)率不斷升高[5]。研究顯示，與首次剖宮產(chǎn)術(shù)相比，再次剖宮產(chǎn)術(shù)的難度及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，將對產(chǎn)婦和胎兒帶來不利影響[6]。因此，減少術(shù)后并發(fā)癥及對胎兒的不良影響是疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)迫切需要解決的問題。

傳統(tǒng)的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是在原來手術(shù)疤痕基礎(chǔ)上做切口后修剪皮膚層疤痕，并逐層開腹進(jìn)行操作，在一定程度上能夠避免對腹膜和子宮的撕拉，減少機(jī)械性損傷，在減少術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于斯塔克剖宮產(chǎn)術(shù)[7]。但是該術(shù)式切口低，需要分離膀胱，容易導(dǎo)致剝離處出血及膀胱損傷，而且原切口疤痕缺乏良好的彈性，伸展不良，胎兒娩出時(shí)可能出現(xiàn)娩頭困難及切口撕裂，不利于胎兒順利娩出[8]。改良周氏子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)是在傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來的一種術(shù)式。該術(shù)式選擇高位子宮切口，比傳統(tǒng)切口位置約高出3～4 cm，與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有多種優(yōu)勢。首先，因切口位置較高，離膀胱較遠(yuǎn)，對膀胱的刺激少，能夠有效減少手術(shù)分離過程中的出血。其次，該切口在子宮下段的最寬闊處，即使切口出現(xiàn)輕微撕裂，也不容易損傷大血管而出現(xiàn)大出血，而且能夠消除胎頭高浮，利于胎兒娩出，從而減少新生兒窒息的發(fā)生[9]。另外，該切口位置肌肉厚，具有較強(qiáng)的縮復(fù)力，可以及時(shí)關(guān)閉子宮血竇，利于切口的愈合。束曉明等[10]研究發(fā)現(xiàn)，周氏改良剖宮產(chǎn)術(shù)在瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果良好，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

本研究中，改良周氏子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)在瘢痕子宮妊娠分娩產(chǎn)婦中應(yīng)用效果良好。與傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間、保留導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。雖然新生兒Apgar評分小于7分和7～10分的比例在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Apgar評分小于7分的實(shí)際例數(shù)少于對照組。

綜上所述，改良周氏子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)由于改良了子宮切口位置而表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢，是疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的一種安全有效術(shù)式，值得臨床推廣使用。

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Effects of different operative methods on postoperative complications and neonatal outcomes during the delivery of subsequent pregnancy women with scarred uterus

Mirea′yi·Gayiti，Zulifeiya·A′bulikemu

(People′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion，Urumqi，Xinjiang830001，China)

Objective To investigate the effects of two kinds of operative methods on postoperative complications and neonatal outcomes during the delivery of subsequent pregnan cy women with scarred uterus.Methods A total of 180 subsequent pregnancy women with scarred uterus meeting the inclusion criteria were divided into control group and and observ ation group according to operative methods,each group with 90 women.Women in the control group were treated with traditional low segment cesarean section，and women in the observation group were treated with modified Zhou′s low segment cesarean section.Then the operative situation，the occurrence rate of postoperative complications and neonatal outcomes were observed and compared.Results Compared with the control group，the operation time，time from the beginning of the operation to fetal delivery，catheter-remaining time and hospitalization time in the observation group was statistical shorter，and volume of bleeding during the operation was statistical less (P<0.05).The occurrence rate of postoperative complications in the observation group was 6.7%，which was statistical lower than 27.8% in the control group (P<0.05).In the two groups，there′s no case of neonatal death，and the cases with neonatal Apgar sore less than 7 points or 7-10 scores in the two groups had no significant different(P>0.05).Conclusion Modified Zhou′s low segment cesarean section is a safety and effective operative method for the delivery of subsequent pregnancy women with scarred uterus,which has many advantages over traditional low segment cesarean secti on.

operative method； scarred uterus； subsequent pregnancy； postoperative complications； neonatal outcome

米熱阿依·尕依提，女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.027

A

1672-9455(2015)10-1402-02

2014-11-05

2015-01-15)