劉志輝 綜述，李明星 審校(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科，四川瀘州 646000)

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胎兒先天性心臟病的超聲診斷現(xiàn)狀與展望

劉志輝 綜述，李明星 審校(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科，四川瀘州 646000)

先天性心臟病； 產(chǎn)前超聲診斷； 胎兒

先天性心臟疾病是最常見的出生缺陷，發(fā)病率高，其總發(fā)病率為8.2‰，活產(chǎn)兒中發(fā)病率為6.7‰，畸形死胎中發(fā)病率為168.8‰[1]。在種類繁多的胎兒心臟畸形中，一些可以在宮內(nèi)即可得到糾正，一些可通過治療母體得到糾正，一些可在出生后立即手術(shù)治療，而部分嚴(yán)重心臟異常是致死性畸形，有必要終止妊娠，如艾布斯坦畸形。復(fù)雜而嚴(yán)重的心臟畸形是新生兒及嬰兒重要死因之一[2]，其發(fā)病機(jī)理為胎兒心臟和大血管發(fā)育畸形，進(jìn)而影響胎兒循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致異常血流動(dòng)力學(xué)改變，從而威脅到胎兒的生命。因此，在先天性心臟病的防治中，產(chǎn)前診斷尤為重要。超聲診斷儀器的分辨率近年來逐步提高，胎兒心臟畸形產(chǎn)前超聲診斷也取得突破性進(jìn)展[3-4]，因而在胎兒期及早診斷并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，對(duì)降低新生兒出生缺陷有重要的意義。現(xiàn)就超聲診斷胎兒心臟畸形的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 心臟的胚胎發(fā)育

在妊娠第4周，胚內(nèi)中胚層開始向心血管轉(zhuǎn)化。原始心管于第5周時(shí)形成并出現(xiàn)搏動(dòng)。心房、心室、動(dòng)靜脈連接及心臟內(nèi)外動(dòng)脈干形成于妊娠第8周。至妊娠第10周(即胚胎第8周)時(shí)，室間隔關(guān)閉，房室瓣形成，完全形成心房和心室間隔，其四腔心基本結(jié)構(gòu)與成人心臟無本質(zhì)區(qū)別[5]。隨著孕周的增加，心臟直徑增大，孕7周時(shí)為3 mm，孕13周時(shí)7 mm。

2 胎兒先天性心臟病危險(xiǎn)因素

胎兒的先天性心臟病危險(xiǎn)因素包括母體方面和胎兒方面。母體方面主要有：(1)父母有遺傳病史；(2)父母或父母同胞兄姐有先天性心臟病史；(3)孕婦孕早期有病毒感染史，如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒等，或有致畸物接觸史；(4)年齡大于35歲；(5)孕婦有不正常妊娠引產(chǎn)流產(chǎn)史、先天性心臟病生育史；(6)孕婦患某些疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、苯丙酮尿癥等。胎兒高危因素主要有:(1)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)某些易合并心臟畸形的心外畸形；(2)胎兒心律失常；(3)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；(4)羊水異常，即羊水過多或過少；(5)已知胎兒染色體異常，頸部透明層異常，或血清學(xué)結(jié)果顯示胎兒染色體異常高危；(6)胎兒水腫。

胎兒具有這些危險(xiǎn)因素時(shí)其發(fā)生先天性心臟疾病的概率會(huì)顯著增加，但在倫敦胎兒心臟中心的統(tǒng)計(jì)顯示，在2 758例先天性心臟病胎兒中，80%的胎兒不具有這些危險(xiǎn)因素，即多數(shù)先天性心臟病發(fā)生在沒有危險(xiǎn)因素的胎兒中。因此對(duì)所有胎兒進(jìn)行先天性心臟病的篩查是有必要的[6]。

3 不同孕期胎兒心臟的超聲檢查

3.1 早孕期超聲檢查 在早孕期，目前超聲篩查心臟嚴(yán)重畸形主要通過胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)增厚和靜脈導(dǎo)管(DV)頻譜異常間接診斷。NT的測(cè)量：胎兒頭臀長(zhǎng)度為 45～84 mm(相當(dāng)于孕11～14周)時(shí)，在正中矢狀切面上測(cè)量胎兒皮膚強(qiáng)回聲與胎兒頸椎軟組織強(qiáng)回聲之間的無回聲透明層厚度。NT 增厚與先天性心臟畸形密切相關(guān)[7]。當(dāng)NT位于第99百分位數(shù)時(shí)先天性心臟缺陷的敏感性為5.8%，特異性為98.9%，但當(dāng) NT大于或等于3.5 mm 時(shí)敏感性為2.6%，特異性為99.8%[8]。NT增厚而染色體正常的胎兒中也存在先天性心臟缺陷的可能性[8]。DV在胎兒相對(duì)安靜狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量，獲得右腹部旁矢狀切面，同時(shí)顯示胎兒心臟、靜脈導(dǎo)管和臍靜脈腹腔段，圖像放大，將取樣容積放置在靜脈導(dǎo)管入口處(即血流彩色顯像最亮處)，取樣門設(shè)置為0.5～1.0 mm，多普勒角度小于30°，高掃描速度2～3 cm/s。靜脈導(dǎo)管a波反向或消失視為頻譜異常。常規(guī)檢測(cè)靜脈導(dǎo)管血流頻譜能提高心臟畸形的檢出率[9]。Chelemen等[10]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，85例胎兒心臟嚴(yán)重畸形中，a 波反向有24例，占28.2%，無胎心嚴(yán)重畸形病例中，a波反向有856例，占2.1%。同時(shí)也有研究顯示靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)是最有價(jià)值的血流參數(shù)指標(biāo)，它與先天性心臟病、染色體異常、胎兒生長(zhǎng)受限密切相關(guān)[11-12]。Papatheodorou 等[9]分析靜脈導(dǎo)管與心臟畸形二者的相關(guān)性，在不考慮胎兒NT值的條件下，篩查心臟畸形時(shí)，靜脈導(dǎo)管血流頻譜總敏感性為50%，特異性為93%；NT增厚時(shí)，敏感性為83%，特異性為80%；NT值正常時(shí)，敏感性為19%，特異性為96%。近年來，由于超聲儀器的不斷更新升級(jí)，使得超聲的圖像分辨率逐年升高。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)間也隨之逐漸提前。但由于早孕期胎兒心臟較小，尚不能完整、清晰地顯示出所有的心臟切面。國(guó)外不同學(xué)者報(bào)道，醫(yī)師在經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練后，運(yùn)用四腔心切面(4C)可以觀察早孕期(11～13+6周)胎兒的心臟結(jié)構(gòu)[12-13]。

3.2 中孕期超聲檢查 中孕期的18～22周是心臟畸形超聲檢查的最佳時(shí)間。在此時(shí)段內(nèi)，胎兒的超聲心動(dòng)圖是目前公認(rèn)的胎兒心臟畸形的診斷方法，也是了解胎兒心臟具體結(jié)構(gòu)最好方法[14]。在這個(gè)時(shí)段內(nèi)胎兒心臟結(jié)構(gòu)已發(fā)育完善，且相對(duì)較多的羊水可作良好的透聲窗；胎兒肋骨尚未鈣化，能相對(duì)清晰地顯示心臟圖像[15]。目前對(duì)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查切面也較多：有上腹部橫切面、4C、右心室流出道切面(RVOT)、左心室流出道切面(LVOT)、三血管切面、三血管氣管切面(3VT)等[15-16]。胎兒先天性心臟病宮內(nèi)篩查的切面中，4C是最基本、最重要的切面。美國(guó)和英國(guó)超聲協(xié)會(huì)將4C的檢查作為常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的內(nèi)容之一[17-18]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《產(chǎn)前超聲檢查指南》(2012)也將四腔心切面作為我國(guó)常規(guī)產(chǎn)前檢查內(nèi)容。四腔心切面容易獲取，只需將探頭聲束在胎兒胸腔做水平橫向掃查即可清楚顯示。一個(gè)滿意的四腔心切面可以獲取以下信息：心臟位置、心臟軸向、心臟與胸腔比值、左右心房大小、左右心室大小、房室間隔、二尖瓣和三尖瓣等。約60%的心臟結(jié)構(gòu)異?？梢栽谒那恍那忻嫔嫌邢鄳?yīng)的超聲表現(xiàn)[19]。四腔心切面的異常表現(xiàn)包括肺靜脈異位引流、房室間隔缺損、室間隔缺損、左或右心室發(fā)育不良、單心房或單心室、埃勃斯坦畸形與三尖瓣發(fā)育不良、冠狀靜脈竇擴(kuò)張、十字交叉心臟、冠狀動(dòng)脈瘺、心肌相關(guān)疾病、心臟腫瘤、心包積液等[20]。4C不能診斷的異常有[16]：動(dòng)脈錐干畸形如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈弓異常、輕度主動(dòng)脈縮窄、共干畸形、右室雙出口、干下室間隔缺損、肺靜脈連接異常等。左室流出道切面、右室流出道切面可有效補(bǔ)充四腔心切面的部分不足，聯(lián)合三切面檢查可以提高先天性心臟病的檢出率。左室流出道切面、右室流出道切面是判斷主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈是否有狹窄、擴(kuò)張或者閉鎖的主要切面，且可判斷有無大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及進(jìn)行大動(dòng)脈內(nèi)徑的測(cè)量[21]。正常情況下，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑比主動(dòng)脈內(nèi)徑略大[22]。順序節(jié)段分析法是上述所有切面綜合應(yīng)用，是在篩查發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常后，再次對(duì)胎兒心臟進(jìn)行系統(tǒng)檢查。此法對(duì)心臟各節(jié)段進(jìn)行仔細(xì)檢查，可提高先天性心臟病診斷敏感性。它通過對(duì)心房位置關(guān)系、房室瓣類型、靜脈與心房連接關(guān)系、心房與心室連接關(guān)系及心室與大動(dòng)脈連接關(guān)系的系統(tǒng)分析，可顯示靜脈與心房連接異常、房室連接異常、心臟位置異常、心室與大動(dòng)脈連接異常、主動(dòng)脈弓及其分支異常等，故可以全面的對(duì)心臟進(jìn)行檢查。此法以主要為橫切面，必要時(shí)輔以其他切面，使胎兒心臟及大血管結(jié)構(gòu)得到全面評(píng)價(jià)。主要的橫切面有：腹部橫切面、4C、LVOT、RVOT、3VT。為進(jìn)一步明確診斷，可適當(dāng)補(bǔ)充以下一些切面：動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、主動(dòng)脈弓切面、心底短軸切面、二尖瓣水平短軸切面、腱索水平短軸切面、心尖水平短軸切面、氣管支氣管冠狀切面、降主動(dòng)脈冠狀切面、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈冠狀切面等[15-16]。其他如肺靜脈畸形引流的血管異常，應(yīng)以清楚顯示血管結(jié)構(gòu)為準(zhǔn)，可沿肺總靜脈及上行或下行垂直靜脈的走行方向追蹤[15]。彩色多普勒和頻譜多普勒可以協(xié)助診斷，同時(shí)可以縮短診斷時(shí)間和提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.3 晚孕期胎兒心臟的超聲檢查 在晚孕期，由于該時(shí)段內(nèi)，胎體逐漸增大、胎位相對(duì)固定、羊水量相對(duì)減少和骨骼聲影對(duì)心臟產(chǎn)生遮擋，嚴(yán)重影響胎兒心臟圖像的質(zhì)量，使診斷困難，胎兒先天性心臟病檢查一般不選擇該階段進(jìn)行[21]。目前尚無單純晚孕期(28周后)超聲檢查胎兒心臟的研究。

4 超聲診斷先天性心臟病的局限性及展望

盡管產(chǎn)前超聲可以檢測(cè)出許多胎兒先天性心臟病，但作為一種影像學(xué)檢查方法，它不可避免地受到儀器分辨率、檢查醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、母體及胎兒本身等因素的影響，從而影響到胎兒先天性心臟病的檢出。目前超聲無法明確診斷的胎兒心臟疾患有：房間隔缺損，部分室間隔缺損，部分肺靜脈畸形引流及輕度主、肺動(dòng)脈狹窄等。此外，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查常規(guī)在中孕期進(jìn)行。但在此孕期診斷出先天性心臟病，尤其是嚴(yán)重的難以治療的先天性心臟病需要終止妊娠，對(duì)孕婦的精神和軀體傷害均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出早孕期[23]。為了將傷害降到最低，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)早孕期胎兒心臟的超聲檢查做了大量研究，以力求盡早診斷胎兒嚴(yán)重心臟畸形。國(guó)外有多項(xiàng)研究表明：當(dāng)超聲熱指數(shù)與機(jī)械指數(shù)在調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)那闆r下，超聲在早孕時(shí)段內(nèi)篩查胎兒心臟畸形是安全、可行的[24]。在隨著超聲診斷技術(shù)的不斷更新，超聲儀器成像分辨率的不斷提高，以及國(guó)人對(duì)健康的重視程度的提高，早孕期心臟畸形的產(chǎn)前診斷水平有望得到進(jìn)一步提高[16,25]。2013年國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)(ISUOG)提出：超聲技術(shù)的發(fā)展，尤其是高頻率經(jīng)陰道探頭的使用，可在早孕期對(duì)胎兒發(fā)育情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)；其發(fā)布的早孕期(孕11～13+6周)超聲檢查操作指南中提到：早孕期超聲檢查應(yīng)對(duì)包括心臟在內(nèi)的多個(gè)臟器解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)探查[26]。四腔心切面是早孕期易顯示清晰的切面。在四腔心切面上進(jìn)行的測(cè)量，如心臟軸的測(cè)量，能否用來篩查早孕期嚴(yán)重心臟畸形，是目前值得研究的熱門課題。

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