冷遠(yuǎn)梅，蔡東梅

(重慶市銅梁縣人民醫(yī)院眼科 402560)

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脈絡(luò)膜黑色素瘤鈣化1例報道

冷遠(yuǎn)梅，蔡東梅△

(重慶市銅梁縣人民醫(yī)院眼科 402560)

脈絡(luò)膜黑色素瘤； 鈣化； 病例報告

脈絡(luò)膜黑色素瘤預(yù)后較差，容易發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，而本科室曾收治1例脈絡(luò)膜黑色素瘤患者，經(jīng)過18年病程，未發(fā)生轉(zhuǎn)移，病灶周圍可見多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化?，F(xiàn)將該病例報道如下。

1 病例資料

患者，男，53歲，1995年11月24日，因“左眼無痛性視力下降1月”到華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。檢查：右眼未見明顯異常，左眼視力0.04。眼底檢查:左眼視盤顳上方4PD顳上血管弓附近有一黑色腫塊隆起，腫塊較為致密,隆起較高，周圍視網(wǎng)膜有水腫，顳下血管弓附近有一小片出血，視網(wǎng)膜血管及周邊部均正常。B超檢查:左眼底顳上方可見一實(shí)質(zhì)占位病變,基底寬,約7.3 mm×5.5 mm大小，局部視網(wǎng)膜淺脫。熒光素眼底血管造影檢查：左眼視盤顳上方，中心凹顳上3PD有一圓形約3PD大小的遮蔽熒光區(qū)，周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張微動脈瘤，后期明顯的熒光素滲漏，但病灶區(qū)除有一些小的熒光點(diǎn)外，懷疑為血管影，自始至終為遮蔽熒光影，顳下支血管距中心凹3PD處有一1PD大小遮蔽熒光區(qū)，右眼正常。初步診斷:左眼脈絡(luò)膜黑素瘤，建議手術(shù)，患者未予采納。1996年1月18日再次到華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，建議觀察，若腫塊變大則行左眼球摘除術(shù)。此后患者未予以特殊處理。直至2002年12月19日，患者左眼發(fā)生疼痛，視力降至無光感，到銅梁縣人民醫(yī)院就診，左眼B超提示：左眼玻璃體腔內(nèi)見一1.4 cm×1.3 cm邊界清、形態(tài)規(guī)則的實(shí)質(zhì)增強(qiáng)回聲包塊，塊內(nèi)未見明顯血流信號，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，右眼結(jié)構(gòu)正常，未見占位(圖1)。診斷為“左眼脈絡(luò)膜黑色素瘤”,建議到上級醫(yī)院治療。患者到新橋醫(yī)院就診，檢查：右眼視力1.0，左眼視力無光感，左眼結(jié)膜輕度充血，瞳孔直徑約5 mm，光反射消失，晶體尚透明，虹膜上可見新生血管，后囊渾濁(++)，玻璃體混濁(++)，眼底窺不清,診斷為“左眼脈絡(luò)膜黑色素瘤”，建議手術(shù)治療，經(jīng)抗炎、降眼壓等治療，患者脹痛緩解，放棄手術(shù)治療。2013年9月8日，患者再次發(fā)生左眼脹痛，再次到銅梁縣人民醫(yī)院就診，檢查：左眼視力無光感，左眼結(jié)膜混合充血(+)，角膜霧狀水腫，前房消失，虹膜可見新生血管，瞳孔膜閉，余窺不清。眼眶CT提示：左眼球形態(tài)大小失常，晶狀體消失，眼球密度增高，其內(nèi)可見一類圓形不均勻高密度影緊貼球后壁，病灶周圍可見多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化(圖2),眼球周圍肌肉及視神經(jīng)未見明顯異常,眼眶骨壁未見明顯異常?；颊咭蛱弁措y忍，視力無光感，要求摘除眼球。

圖1 銅梁縣人民醫(yī)院左眼彩超

圖2 銅梁縣人民醫(yī)院CT檢查

圖3 西南醫(yī)院病理檢查結(jié)果

2013年10月18日，到本科室住院，檢查：左眼視力無光感，眼球萎縮,結(jié)膜充血(+)，角膜霧狀水腫，前房消失，虹膜表面可見較多新生血管，瞳孔閉鎖，余窺不見，遂行左眼球摘除術(shù)，眼球組織送本院病檢，病檢結(jié)果：左眼球占位性病變，惡性黑色素瘤，送西南醫(yī)院行免疫組化檢查：HMB45(+),Ki67陽性細(xì)胞數(shù)10%。診斷：左眼球惡性黑色素瘤(圖3)。行全腹部B超檢查及胸片檢查未見轉(zhuǎn)移，西南醫(yī)院眼科醫(yī)生建議暫不行放化療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，無眼痛等不適。

2 討 論

脈絡(luò)膜黑色素瘤多發(fā)于脈絡(luò)膜大血管層，其組織發(fā)生有2種起源:一部分來自睫狀神經(jīng)的鞘膜細(xì)胞，即Schwann細(xì)胞;另一部分來自葡萄膜基質(zhì)內(nèi)成黑色素細(xì)胞,即色素攜帶小細(xì)胞。前者較多見，約占全部葡萄膜惡性黑色素瘤的 4/5[1]。脈絡(luò)膜黑色素瘤多發(fā)于中老年人，早期的自覺癥狀為視物變形，小視或大視癥和色覺改變?yōu)橹鞯囊暳p退，視野缺損。在眶內(nèi)蔓延主要途徑為沿鞏膜導(dǎo)管、鞏膜渦靜脈蔓延[2]，晚期癌細(xì)胞種植于虹膜和房角內(nèi),繼發(fā)性青光眼。當(dāng)腫瘤及表面視網(wǎng)膜廣泛壞死，虹膜產(chǎn)生新生血管，引起新生血管性青光眼[3]。本患者在距首次就診8年后再次就診時發(fā)現(xiàn)新生血管性青光眼。脈絡(luò)膜黑色素瘤單眼發(fā)病，雙側(cè)罕見。腫瘤細(xì)胞可見早期隨血行播散至遠(yuǎn)處，主要轉(zhuǎn)移至肝臟導(dǎo)致平均生存期只有6個月,5年病死率高達(dá)50%[4]。而本患者經(jīng)過18年時間病灶發(fā)生鈣化,且未發(fā)現(xiàn)確切的轉(zhuǎn)移,這樣的病例十分罕見。

李秀娟等[5]觀察8例脈絡(luò)膜黑色素瘤患者,除1例因眼球萎縮行眼球摘除術(shù)外,其余患者,隨訪24～42個月,未出現(xiàn)腫瘤眼部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移。認(rèn)為手術(shù)切除脈絡(luò)膜黑色素瘤是一種安全、有效的治療方法。一旦腫瘤生長迅速或腫瘤太大，視力損失已不可改善或已喪失者，需摘除患眼[6]。對于大的脈絡(luò)膜黑色素瘤，由于放射治療后眼球摘除術(shù)對患者并發(fā)癥及病死率沒有明顯影響，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，建議采用單純眼球摘除術(shù)[7]。本例患者已失去最好的腫瘤切除術(shù)的時機(jī),最終不得不行眼球摘除術(shù)，術(shù)后未做放化療。目前隨訪中患者恢復(fù)好，無全身轉(zhuǎn)移。

[1]張薇，何彥津．脈絡(luò)膜黑色素瘤發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．眼科研究，2010，28(5)：477-480.

[2]李月月，王毅，黑硯，等．脈絡(luò)膜黑色素瘤眶內(nèi)蔓延的臨床病理觀察[J]．武警后勤學(xué)院學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，21(12)：1001-1003.

[3]李碧華．左眼脈絡(luò)膜黑色素瘤伴新生血管性青光眼1例[J]．華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，13(2)：160.

[4]Kujala E,M?kitie T,Kivel? T.Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44(11):4651-4659.

[5]李秀娟，張金嵩.手術(shù)切除脈絡(luò)膜黑色素瘤臨床療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48(18)：45-46.

[6]張敬一，張學(xué)東．脈絡(luò)膜黑色素瘤的治療進(jìn)展[J]．國際眼科雜志，2012，12(7)：1292-1294.

[7]楊于力，張軍軍．脈絡(luò)膜黑色素瘤治療方案的選擇[J]．中華眼底病雜志，2006，22(3)：214-216.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.070

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1672-9455(2015)02-0287-02

2014-05-26

2014-11-06)

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