李 軍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,南寧 530011)

?

·臨床研究·

撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者撤機(jī)影響的臨床研究

李 軍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,南寧 530011)

目的 應(yīng)用撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法作為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣患者撤機(jī)的依據(jù)，研究撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法的臨床意義。方法 對(duì)ICU采用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療的患者進(jìn)行回溯性調(diào)查，收集患者的年齡、最大吸氣負(fù)壓、咳嗽反射、自主潮氣量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、自主呼吸頻率、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、營養(yǎng)狀況、血紅蛋白、撤機(jī)試驗(yàn)、原發(fā)病、是否有嚴(yán)重并發(fā)癥等參數(shù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行量化評(píng)分并作為呼吸機(jī)撤機(jī)指數(shù)的指標(biāo)。將撤機(jī)成功者作為觀察組，撤機(jī)失敗者作為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分的差異性。結(jié)果 觀察組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分為(16.86±5.19)分，對(duì)照組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分為(14.13±5.74)分，觀察組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.047，P=0.043)。以撤機(jī)指數(shù)計(jì)分16分作為預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的臨界值，則撤機(jī)成功的敏感性為94.71%(72/76)，特異性為90.00%(18/20)，陽性預(yù)測(cè)值為97.30%(72/74)，預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)局的臨床符合率達(dá)93.75%[(72+18)/96]。撤機(jī)指數(shù)計(jì)分預(yù)測(cè)法與實(shí)際撤機(jī)結(jié)局評(píng)價(jià)法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122，P=0.727)。結(jié)論 對(duì)ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法作為撤機(jī)的依據(jù)，對(duì)成功撤機(jī)具有指導(dǎo)意義，有助于提高撤機(jī)成功率。

撤機(jī)指數(shù)； 機(jī)械通氣； 重癥監(jiān)護(hù)病房

機(jī)械通氣是針對(duì)各種原因?qū)е碌暮粑ソ哌M(jìn)行生命支持的一種有效的治療手段，是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者常用的一種治療方式，在對(duì)危重患者生命的搶救方面具有非常重要的意義。但是，應(yīng)用機(jī)械通氣帶來巨大益處的同時(shí)，機(jī)械通氣也帶來了一系列的不良并發(fā)癥[1-2]，對(duì)患者的機(jī)體造成了損害，增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。因此，在病情允許的前提下盡早的成功撤機(jī)是一個(gè)亟待關(guān)注的重要問題。目前尚無明確的撤機(jī)指標(biāo)，作者應(yīng)用撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法作為ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)的依據(jù)，研究撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法在成功撤機(jī)中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回溯性調(diào)查2013年2～10月在本院ICU氣管插管后采用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療的患者，共96例，其中男64例，女32例；年齡29～78歲，平均(57.65±11.27)歲；患者機(jī)械通氣原因：慢性阻塞性肺疾病41例，腦血管意外24例，車禍創(chuàng)傷19例，中毒6例，其他6例。將撤機(jī)成功者76例作為觀察組，其中男48例，女28例；年齡32～78歲，平均(59.45±10.66)歲；患者機(jī)械通氣原因：慢性阻塞性肺病31例，腦血管意外20例，車禍創(chuàng)傷16例，中毒5例，其他4例。將撤機(jī)失敗者20例作為對(duì)照組，其中男14例，女6例，年齡29～78歲，平均(57.03±11.34)歲；患者機(jī)械通氣原因：慢性阻塞性肺病10例，腦血管意外4例，車禍創(chuàng)傷3例，中毒1例，其他2例。兩組患者的性別比、年齡、機(jī)械通氣原因方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 回溯性收集患者的最大吸氣負(fù)壓、咳嗽反射、自主潮氣量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、自主呼吸頻率、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、營養(yǎng)狀況、血紅蛋白、撤機(jī)試驗(yàn)、原發(fā)病、是否有嚴(yán)重并發(fā)癥等參數(shù)數(shù)據(jù)，參照呼吸機(jī)撤機(jī)指數(shù)計(jì)分方法對(duì)收集的指標(biāo)分別進(jìn)行計(jì)分[3]，再將各個(gè)計(jì)分值相加得出總積分，對(duì)各個(gè)參數(shù)進(jìn)行量化評(píng)分并作為呼吸機(jī)撤機(jī)指數(shù)的指標(biāo)。見表1。

1.2.2 計(jì)算敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值 敏感性=按照預(yù)測(cè)臨界值預(yù)測(cè)成功且成功的例數(shù)/實(shí)際成功的例數(shù)×100%，特異性=按照預(yù)測(cè)臨界值預(yù)測(cè)失敗且失敗的例數(shù)/實(shí)際失敗的例數(shù)×100%，陽性預(yù)測(cè)值=按照預(yù)測(cè)臨界值預(yù)測(cè)成功且成功的例數(shù)/(按照預(yù)測(cè)臨界值預(yù)測(cè)成功卻失敗的例數(shù)+按照預(yù)測(cè)臨界值預(yù)測(cè)成功且成功的例數(shù))×100%，預(yù)測(cè)結(jié)局的臨床符合率=(按照預(yù)測(cè)臨界值預(yù)測(cè)成功且成功的例數(shù)+按照按照預(yù)測(cè)臨界值預(yù)測(cè)失敗且失敗的例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 呼吸機(jī)撤機(jī)的指數(shù)計(jì)分具體方法

注：(1)PO2指的是非氧療狀態(tài)下的氧分壓。(2)PCO2下降指的是撤機(jī)前后PCO2數(shù)值的變化。(3)撤機(jī)試驗(yàn)中，脫離呼吸機(jī)超過10 min時(shí)患者無明顯的呼吸困難，PO2、PCO2、生命體征平穩(wěn)為成功，否則為失敗，成功與失敗交替出現(xiàn)時(shí)為不定。(4)嚴(yán)重并發(fā)癥包括頑固性心力衰竭、腎衰竭、呼吸道和(或)消化道大出血等。

2 結(jié) 果

2.1 撤機(jī)指數(shù)計(jì)分比較 觀察組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分為(16.86±5.19)分，對(duì)照組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分為(14.13±5.74)分，觀察組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.047,P=0.043)。

2.2 特異性、敏感性、陽性預(yù)測(cè)值的結(jié)果 根據(jù)ROC曲線(圖1)確定預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的臨界值為16分。撤機(jī)成功預(yù)測(cè)臨界值為16分時(shí)，實(shí)際撤機(jī)結(jié)果與撤機(jī)指數(shù)計(jì)分預(yù)測(cè)結(jié)果見表2。通過撤機(jī)指數(shù)計(jì)分預(yù)測(cè)法評(píng)估結(jié)局的特異性為90.00%(18/20)，敏感性為94.71%(72/76)，陽性預(yù)測(cè)值為97.30%(72/74)，撤機(jī)指數(shù)計(jì)分預(yù)測(cè)撤機(jī)實(shí)際結(jié)局的符合率達(dá)93.75%[(72+18)/96]。實(shí)際撤機(jī)結(jié)果與撤機(jī)指數(shù)計(jì)分預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，兩種方法之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122,P=0.727)。見表2。

表2 實(shí)際撤機(jī)結(jié)果撤機(jī)與指數(shù)計(jì)分預(yù)測(cè)法結(jié)果(n)

圖1 ROC曲線圖

3 討 論

對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，機(jī)械通氣是一種必要的、有效的呼吸支持方法。機(jī)械通氣的治療目的是維持呼吸功能、有效延長(zhǎng)生命，同時(shí)為針對(duì)性治療導(dǎo)致呼吸衰竭的各種病因爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。大量的研究和實(shí)踐都證實(shí)了對(duì)呼吸衰竭的患者采用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣獲得了滿意的臨床療效。但是隨著呼吸機(jī)的應(yīng)用，帶給患者療效的同時(shí)也出現(xiàn)了一系列的問題。其中，耗費(fèi)時(shí)間占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間40%～50%的撤機(jī)過程需要得到重視。70%～80%的患者在呼吸功能恢復(fù)、去除呼吸衰竭的誘因、病情穩(wěn)定后就可以成功撤機(jī)，但撤機(jī)困難的比例依然有20%～30%，因此，是否能夠成功、順利地撤機(jī)是一個(gè)必須面對(duì)的問題，這需要醫(yī)務(wù)人員熟練掌握呼吸機(jī)使用的適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握患者的綜合特征，對(duì)多種撤機(jī)困難的因素熟悉并積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)γ恳粋€(gè)患者的具體問題進(jìn)行有針對(duì)性的、全面的分析，進(jìn)而可以采取有效的措施，幫助患者順利達(dá)到撤機(jī)的目的。

導(dǎo)致呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣出現(xiàn)撤機(jī)困難的原因有很多，歸納如下[2,4]：(1)病因控制不佳。導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病的治療療效欠佳，如重癥顱腦損傷、腦卒中及心肺復(fù)蘇術(shù)后腦組織出現(xiàn)缺血缺氧，進(jìn)而造成呼吸中樞持續(xù)被抑制，自主呼吸不能恢復(fù)；呼吸系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)病變、肺間質(zhì)增厚、肺泡減少甚至被破壞，導(dǎo)致通氣和換氣功能受損且難以恢復(fù)；肺內(nèi)嚴(yán)重感染未得到有效控制，肺功能衰竭，妨礙撤機(jī)。(2)呼吸機(jī)應(yīng)用并發(fā)癥。應(yīng)用呼吸機(jī)可以帶來相應(yīng)的并發(fā)癥，也可以導(dǎo)致出現(xiàn)撤機(jī)困難。如應(yīng)用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，容易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)感染；加之長(zhǎng)期臥床可以導(dǎo)致墜積性肺炎，呼吸道不規(guī)范管理容易導(dǎo)致感染，胃內(nèi)容物反流加重肺內(nèi)感染，脫水劑的應(yīng)用造成痰液黏稠、咳痰困難，各種因素導(dǎo)致肺部感染重且難以控制，最終容易出現(xiàn)呼吸機(jī)撤離困難。(3)呼吸肌疲勞。作為呼吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)力泵的呼吸肌出現(xiàn)疲勞，特別是吸氣肌疲勞，是呼吸衰竭發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)?；颊唛L(zhǎng)期臥床容易出現(xiàn)包括呼吸肌在內(nèi)的失用性肌肉萎縮；機(jī)體能量消耗過多、營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致呼吸機(jī)功能減退；呼吸肌無力就無法產(chǎn)生維持肺泡通氣量所需的足夠的驅(qū)動(dòng)力，也就容易產(chǎn)生呼吸機(jī)撤離困難。(4)營養(yǎng)不良伴內(nèi)環(huán)境紊亂。ICU 機(jī)械輔助通氣的患者一般病情多危重，機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，容易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)失平衡等狀態(tài)。血液中的氧主要是以血紅蛋白相結(jié)合的形式存在于紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行氧輸送，血紅蛋白的含量直接影響到氧輸送及組織灌注，也導(dǎo)致血液攜氧能力下降，進(jìn)而容易產(chǎn)生呼吸機(jī)撤離困難。(5)撤機(jī)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)。醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，選擇的脫機(jī)方式不當(dāng)，脫機(jī)的時(shí)間不當(dāng)，容易撤機(jī)困難和撤機(jī)失敗。(6)心理因素[5-6]。ICU為隔離病房，規(guī)定不允許家屬的陪伴，患者容易出現(xiàn)孤獨(dú)感、無助感，病情危重容易帶給患者恐懼感、焦慮感，對(duì)治療失去信心給患者帶來抑郁感、消極悲觀感、絕望感，醫(yī)療費(fèi)用大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重給患者帶來內(nèi)疚感、自責(zé)感，種種原因讓患者對(duì)治療的配合度降低，也可以降低患者的機(jī)體免疫能力，進(jìn)而造成撤機(jī)困難。另外，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生的心理依賴越重，使得撤機(jī)時(shí)撤機(jī)癥狀越容易出現(xiàn)、撤機(jī)越困難。本次研究人群中，采用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療的患者共96例，成功撤機(jī)76例，撤機(jī)失敗者20例，失敗者占20.83%(20/96)。

常用的撤機(jī)方法[7]：自主呼吸試驗(yàn)(SBT)、壓力支持通氣(PSV)模式脫機(jī)，持續(xù)氣道正壓(CPAP)撤機(jī)技術(shù)，同步間歇指令通氣撤機(jī)技術(shù)(SIMV)，適應(yīng)性支持通氣(ASV)，自動(dòng)氣管導(dǎo)管阻力補(bǔ)償技術(shù)(ATC)，自動(dòng)變流，有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣序貫撤機(jī)法，等等。有研究結(jié)果提出，淺快呼吸指數(shù)(f/VT)反映了呼吸衰竭和撤機(jī)失敗時(shí)常見的呼吸淺快現(xiàn)象，以f/VT值小于或等于每升每分鐘105次為標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感性為90%，特異性為36%，準(zhǔn)確性為78%[8]。各種方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，撤機(jī)方法本身并不是決定因素。廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院吳恒義等[9]于2003年提出用撤機(jī)指數(shù)計(jì)分來評(píng)估撤機(jī)成敗。吳恒義等認(rèn)為能被列入撤機(jī)指標(biāo)的條件應(yīng)該是：與撤機(jī)關(guān)系十分密切，容易觀察和測(cè)試、操作簡(jiǎn)便、性能穩(wěn)定、顯示明確、重復(fù)性好，并由此提出了12項(xiàng)指標(biāo)作為觀察測(cè)試項(xiàng)目，且將其計(jì)分總和定義為撤機(jī)指數(shù)。撤機(jī)指數(shù)集中表達(dá)了與撤機(jī)有關(guān)的最密切因素，將主要撤機(jī)指標(biāo)用量化的形式表達(dá)，便于臨床進(jìn)行綜合分析。撤機(jī)指數(shù)計(jì)分中年齡、最大吸氣負(fù)壓、咳嗽反射、自主潮氣量、自主呼吸頻率、PO2、PCO2、營養(yǎng)狀況、呼吸機(jī)使用時(shí)間、撤機(jī)試驗(yàn)等指標(biāo)可以反映呼吸肌的力量和呼吸中樞的狀態(tài)，血紅蛋白可反映血液中氧的輸送狀態(tài)。原發(fā)病及嚴(yán)重并發(fā)癥的變化也直接影響到撤機(jī)的成敗[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分為(16.86±5.19)分，對(duì)照組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分為(14.13±5.74)分，觀察組的撤機(jī)指數(shù)計(jì)分高于對(duì)照組(t=2.047,P=0.043)，提示撤機(jī)指數(shù)計(jì)分高的患者撤機(jī)成功率高，撤機(jī)指數(shù)計(jì)分高與撤機(jī)成功率之間有一定的相關(guān)性。本研究根據(jù)ROC曲線確定預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的臨界值為撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法16分。通過撤機(jī)指數(shù)計(jì)分預(yù)測(cè)法對(duì)實(shí)際初級(jí)的結(jié)局進(jìn)行評(píng)估的特異性為90.00%、敏感性為94.71%、陽性預(yù)測(cè)值為97.30%、臨床符合率為93.75%。提示用撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法對(duì)ICU呼吸機(jī)機(jī)械輔助呼吸的患者撤機(jī)是否成功有預(yù)測(cè)意義，對(duì)呼吸機(jī)機(jī)械輔助呼吸的患者撤機(jī)時(shí)可以運(yùn)用撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法預(yù)測(cè)撤機(jī)的成功率。

綜上所述，撤機(jī)指數(shù)計(jì)分法用量化分?jǐn)?shù)的形式將呼吸機(jī)撤機(jī)的主要有關(guān)因素表達(dá)出來，量化分?jǐn)?shù)高者撤機(jī)成功率高，對(duì)撤機(jī)成敗的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高，所以，在臨床實(shí)踐中可用于對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行撤機(jī)的評(píng)估和指導(dǎo)。

[1]連寧芳，朱蕾．機(jī)械通氣的并發(fā)癥[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2004,3(3)：144-146.

[2]龔紅霞，李紅霞.ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難的原因及對(duì)策[J].中外健康文摘，2013，10(7)：345.

[3]吳恒義，池麗莊．實(shí)用危重癥搶救技術(shù)20講[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：135.

[4]李淑娟，王淑敏，王艷麗，等．影響腦梗死后行機(jī)械通氣患者撤機(jī)的危險(xiǎn)因素分析[J].中國腦血管病雜志，2010，7(9)：182-186.

[5]王小嵐，劉陽.ICU患者呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(2)：660-661.

[6]張育.呼吸機(jī)撤機(jī)技術(shù)的研究進(jìn)展[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào),2012,3(5):340-341.

[7]胡韶山，于啟霞.NAVA與PSV在COPD患者撤機(jī)中的比較[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(19)：46-47.

[8]馬玉杰，楊曉軍，曹相原，等.淺快呼吸指數(shù)在預(yù)測(cè)呼吸機(jī)撤離中的價(jià)值[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,30(3)：312-313.

[9]吳恒義，池麗莊．呼吸機(jī)撤機(jī)指數(shù)在老年患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J]．華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2003，17(3)：35-37.

[10]佟欣，臧彬．影響患者機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短的危險(xiǎn)因素分析[J]．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012,11(3)：235-237.

[11]張育．呼吸機(jī)撤機(jī)技術(shù)的研究進(jìn)展[J]．河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012,14(3)：340-341.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.035

A

1672-9455(2015)02-0220-03

2014-03-24

2014-07-12)