馬 偉,王 鵬,石敦義,祝茂盛,余 鋒

(1.重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院 401221；2.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院 401220)

?

·論 著·

有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征炎癥相關(guān)指標(biāo)的影響

馬 偉1,王 鵬2,石敦義2,祝茂盛2,余 鋒2

(1.重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院 401221；2.重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院 401220)

目的 觀察有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)炎癥相關(guān)指標(biāo)的影響。方法 將72例創(chuàng)傷性ARDS患者，隨機(jī)分為A組及B組，各36例；A組給予有創(chuàng)呼吸支持模式[同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)]；B組給予序貫通氣模式[SIMV+無創(chuàng)雙水平正壓通氣(S/T)]；動態(tài)觀察兩組患者1、2、4 d C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，比較兩組患者呼吸機(jī)使用時間和總的住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)時間。結(jié)果 B組CRP、PCT水平及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組氣管插管時間明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組總的住ICU時間較A組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于創(chuàng)傷性ARDS患者，使用有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣策略能夠明顯降低創(chuàng)傷性ARDS住ICU時間及降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征； 序貫通氣； 炎癥標(biāo)志物

創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由創(chuàng)傷所致的臨床綜合征，以通氣障礙、進(jìn)行性頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為主要表現(xiàn)，其中創(chuàng)傷是其重要的致病因素，其病死率仍然高達(dá)60%[1]。創(chuàng)傷性ARDS主要病理特點為嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞主導(dǎo)的肺內(nèi)炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致的肺泡毛細(xì)血管膜損傷，繼發(fā)肺毛細(xì)血管通透性增高，引起富含蛋白質(zhì)的肺泡滲出、肺水腫及透明膜形成和肺纖維化改變，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)及肺順應(yīng)性降低[2]。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸是ARDS的重要救治手段，可以降低創(chuàng)傷性ARDS的病死率，但是隨著呼吸機(jī)時間的延長，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎逐漸升高，呼吸機(jī)疲勞，合并基礎(chǔ)疾病等使得撤機(jī)困難。本研究應(yīng)用有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣策略，利用創(chuàng)傷性ARDS序貫通氣策略切換控制窗[3]，保證機(jī)體有效氧供給、改善細(xì)胞缺氧同時，從而降低患者住ICU時間，縮短氣管插管的時間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長壽區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011年1月至2013年1月?lián)尵鹊?2例創(chuàng)傷性ARDS患者，其中男38例，女34例；年齡18～58歲。隨機(jī)分為A組[同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)]36例和B組[SIMV+無創(chuàng)雙水平正壓通氣(S/T)]36例，嚴(yán)格按照創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評分入選，分值均在20分以上；入選患者血氣指標(biāo)(氧分壓，氧合指數(shù))均達(dá)到行呼吸機(jī)輔助呼吸指征；其中A組平均(45±4.9)歲，ISS評分(35±6.6)分，初始血氧分壓(35±6.6)mm Hg；B組平均(43±3.9)歲，ISS評分(33±5.8)分，初始血氧分壓(57±6.0)mm Hg；兩組間平均年齡、ISS評分及初始血氧分壓指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

1.2 治療方法 將入選A組的患者給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患者病情繼續(xù)經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣，以SIMV+PSV方式撤機(jī)，逐漸降低SIMV頻率至6次/分，減低PSV水平至6 cm H2O，穩(wěn)定呼吸6 h可脫機(jī)拔管，治療成功。將入選的B組患者給予有創(chuàng)呼吸機(jī)SIMV模式輔助通氣，待患者達(dá)到序貫通氣切換時間窗時，拔除氣管導(dǎo)管給予無創(chuàng)呼吸機(jī)S/T模式輔助呼吸，無創(chuàng)通氣期間患者可咳痰、飲水、進(jìn)食，以后隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低PSV水平，直至患者可穩(wěn)定自主呼吸。再脫機(jī)給予面罩吸氧，表明治療成功。

1.3 檢測指標(biāo) 觀察B組與A組患者在1、2、4 d C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平的變化，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，以及兩組患者氣管插管總的時間、呼吸機(jī)使用時間及住ICU時間對比。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間的呼吸機(jī)使用時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)、B組氣管插管時間及總住ICU時間較A組明顯縮短(P<0.05)，而兩組間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組間的氣管插管時間、呼吸機(jī)使用時間及 總住ICU時間對比

注：與A組比較，△P>0.05，*P<0.05。

2.2 B組序貫通氣時間點后兩組間2、4 d CRP、PCT的對比發(fā)現(xiàn)B組均比A組明顯降低。見表2。

表2 兩組間1、2、4 d CRP、PCT的 對比變化

注：與A組比較，*P<0.05，△P<0.01。

3 討 論

創(chuàng)傷性ARDS的病理生理學(xué)研究已不斷深入，治療創(chuàng)傷性ARDS的手段包括機(jī)械通氣、藥物治療及血液凈化等多個方面[4]；機(jī)械通氣被認(rèn)為是治療創(chuàng)傷性ARDS的首要方法，如何利用好機(jī)械通氣對降低創(chuàng)傷性ARDS病死率具有重要意義[5]。

創(chuàng)傷性ARDS的呼吸支持治療已有較多的嘗試，但嚴(yán)重創(chuàng)傷性ARDS的病死率仍在較高水平[6]。序貫通氣治療模式在慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭治療作用得到很好的印證[7]，因此本研究的目的在于利用序貫通氣肺部感染控制(PIC)窗為切換點，在創(chuàng)傷性ARDS有創(chuàng)呼吸機(jī)械通氣過程中，早期拔除氣管導(dǎo)管，給予無創(chuàng)正壓通氣，可以有效維持患者通氣功能，減少有創(chuàng)通氣時間，如此應(yīng)用無創(chuàng)-有創(chuàng)呼吸的序貫，完成對創(chuàng)傷性ARDS的呼吸支持治療。本研究選用的炎癥相關(guān)指標(biāo)為臨床常用的炎癥相關(guān)指標(biāo)，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[8]。本研究對比結(jié)果表明：相對A組氣管插管給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸組比較，B組給予患者及早氣管導(dǎo)管拔除，雖然不能夠減少總的呼吸機(jī)使用時間(P>0.05)，但能夠顯著縮短患者住ICU時間及氣管插管時間(P<0.05)；且B組患者在2、4 d CRP、PCT的血清濃度明顯低于A組(P<0.05)。因此有理由相信創(chuàng)傷性ARDS患者給予有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣能夠減少住院時間，減少氣管插管有創(chuàng)通氣的時間，減少患者有創(chuàng)通氣對呼吸道的炎癥刺激。有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫通氣在創(chuàng)傷性ARDS呼吸支持治療模式中是一種值得廣泛應(yīng)用于臨床治療的策略。

[1]黎沾良.多發(fā)性創(chuàng)傷的救治策略[J].臨床外科雜志，2005，13(6)：329-330.

[2]Machado-Aranda D,Suresh VM.Alveolar macrophage depletion increases the severity of acute inflammation following nonlethal unilateral lung contusion in mice.See comment in PubMed Commons below[J].J Trauma Acute Care Surg，2014，76(4):982-990.

[3]金兆辰，吉木森，李堅.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者撤機(jī)中的應(yīng)用[J].江蘇大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2004，14(5):3049-3050.

[4]Rocco CM,Zin WA.Pulmonary and extrapulmonary acute respirtory distress syndrome:are the different[J].Curr Opin Crit Care，2005，11(11):10-17.

[5]Burns KE，Adhikari NK.A meta-analysis of noninvasive weaning to facilitate liberation from mechanical ventilation[J].Can J Anaesth，2006，53(3):305-315.

[6]Carlucci M,Graf N,Simmons JQ,et al.Effective management of ARDS[J].Nurse Pract,2014,8(10):1097-1101.

[7]王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4)：212-216.

[8]Hillas G，Vassilakopoulos T，Plantza P，et al.C-reactive protein and procalcitonin as predictors of survival and septic shock in ventilator-associated pneumonia[J].Eur Respir J，2010，35(4):805-811.

Influence of invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation on ARDS inflammation-related indicators

MAWei1,WANGPeng2,SHIDun-yi2,ZHUMao-sheng2,YUFeng2

(ChangshouDistrictThirdPeople′sHospital,Chongqing401221,China;2.ChangshouDistrictPeople′sHospital,Chongqing401220,China)

Objective To investigate the influence of invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation on acute respiratory distress syndrome(ARDS) inflammation related indicators.Methods 72 cases of traumatic ARDS were randomly divided into the group A and B,36 cases in each group.The group A was given the invasive respiratory support mode(SIMV+PSV),while the group B was given sequential ventilation mode(SIMV + non-invasive S/T);CRP,PCT and the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP) on 1,2,4 d were dynamically observed.The use time of ventilator and the total ICU stay time were compared between the two groups.Results CRP,PCT and the occurrence rate of VAP in the group B were significantly lower than those in the group A (P<0.05);the tracheal intubation time in the group B was significantly less than that in the A group(P<0.05);the total ICU hospitalization time in the group B was decreased compared with the group A (P<0.05).Conclusion For the traumatic patients with ARDS,using invasive and non-invasive sequential ventilation strategy can significantly reduce the ICU stay time and the occurrence rate of VAP.

traumatic ARDS; sequential ventilation; inflammatory markers

馬偉，男，副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事危重病醫(yī)學(xué)的臨床治療及研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.023

A

1672-9455(2015)02-0196-02

2014-06-03

2014-11-12)