張浩 張宏 劉麗 孫誠誼

（貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽550004）

復發(fā)性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP），是指急性胰腺炎反復發(fā)作，至少復發(fā)1次或以上，而在緩解期無胰腺組織或者功能上改變的一個特殊臨床類型［1］。國外學者 Dominguez等［2］報道約有5%～10%的復發(fā)率，該疾病在臨床上并不少見。RAP發(fā)作時雖然癥狀大多較輕，但卻需要反復住院治療，對于病人的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量有很大影響，而且疾病反復發(fā)作有演變成慢性胰腺炎的風險［3］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2014年3月我科收治的85例復發(fā)性急性胰腺炎患者，其中，男52例，女33例；年齡21～75歲，平均（48±13.75）歲。每個復發(fā)病例都對其病因進行分類記錄，對其中41例病因為膽源性病例的治療方法和結(jié)果進行統(tǒng)計，治療方法分為外科干預和非手術(shù)治療，外科干預包括傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)鏡介入治療；非手術(shù)治療包括禁食，胃腸減壓；抑制胰腺外分泌，滅活胰酶活性，使用PPI，應用廣譜抗生素，糾正水電平衡，營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜止痛等。

1.2 診斷標準 參考2004年中華醫(yī)學會消化病胰腺疾病學組《中國急性胰腺炎診療指南（草案）》［4］和2007年中華醫(yī)學會外科學會胰腺病學組《重癥急性胰腺炎診療指南》［5］：首先明確既往有急性胰腺炎（AP）病史及診斷，經(jīng)過治療后癥狀和體征消失，血尿淀粉酶恢復正常或者基本正常，進食無異常。其后再次出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀、體征，輔助檢查血尿淀粉酶升高，行影像學檢查排除胰腺結(jié)構(gòu)改變后確診為RAP。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics 20.0統(tǒng)計軟件，用構(gòu)成比對計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述，用Fisher確切概率法。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 復發(fā)性急性胰腺炎的病因 85例復發(fā)性急性胰腺炎中，膽源性41例，占48.24%，高脂血癥性19例，占22.35%，Oddi括約肌功能障礙（SOD）10例，占11.76%，酒精性8例，占9.41%，特發(fā)性7例，占8.24%。

2.2 膽源性RAP的治療效果 全部41例膽源性復發(fā)病例中28例采取外科干預治療，治愈19例，好轉(zhuǎn)8例，死亡1例；13例采取非手術(shù)治療，治愈3例，好轉(zhuǎn)8例，死亡2例。外科手術(shù)組與非外科手術(shù)組治療轉(zhuǎn)歸構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 41例膽源性RAP患者治療結(jié)果 ［n（%）］

3 討 論

對RAP的病因研究認為，任何導致急性胰腺炎初次發(fā)作的因素均可能引起胰腺炎反復發(fā)作［6］。各種復發(fā)病因中膽源性在我國仍然是最常見的因素［7］。本組資料結(jié)果顯示，膽源性復發(fā)比例高達48.24%，與國內(nèi)外相關(guān)報道基本一致。膽源性復發(fā)排在首位的原因可能有：治療不規(guī)范不徹底，梗阻因素沒有解除，導致胰液排泄不暢，胰酶激活引起急性胰腺炎（再次）發(fā)作；受到醫(yī)療條件的限制可能存在病因的遺漏，如膽總管下段存在小結(jié)石；以及患者對所患疾病的重視程度不夠，對醫(yī)生的醫(yī)囑依從性差，過早地結(jié)束治療等。本組41例膽源性病例外科干預28例，其中除1例死亡外，17例復發(fā)1次后，行MRCP或者ERCP明確病因，給予“雙鏡”微創(chuàng)治療（腹腔鏡膽囊切除，聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭括約肌切開、鼻膽管引流術(shù)）或傳統(tǒng)手術(shù)（膽囊切除，膽總管切開、膽道鏡探查術(shù)），所有病例恢復良好無復發(fā)；2例在復發(fā)2次后選擇了先內(nèi)鏡治療處理膽總管問題，后開腹膽囊切除術(shù)，同樣得以徹底治愈未再復發(fā)；4例第1次復發(fā)前已行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，另4例第1次復發(fā)后只行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這兩部分病人都有胰腺炎復發(fā)，可見單純膽囊切除并不能完全避免胰腺炎復發(fā)，其復發(fā)還是因為致病因素未能徹底解除。非手術(shù)治療組13例患者均拒絕外科手術(shù)治療，考慮與患者對醫(yī)生的依從性不高，對疾病存在的風險重視不夠或個人經(jīng)濟原因等有關(guān)系。本文對膽源性病例的兩種治療方案進行了統(tǒng)計學檢驗，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義。因此，在控制急性胰腺炎病情后應針對膽道疾病的病因進行及時徹底的治療，只有針對病因進行合理的治療，才能減少復發(fā)次數(shù)，甚至完全避免復發(fā)。

大部分復發(fā)性急性胰腺炎的預后一般良好，但是本次收集的病例中有1例膽源性患者經(jīng)過積極的外科治療后仍然死亡，值得我們警惕。該病例復發(fā)后迅速進展成為重癥胰腺炎，合并胰周膿腫。雖予以膽總管切開引流、膿腫切開引流，但最后死于多器官功能障礙。因此，多次復發(fā)性急性胰腺炎是否會進展成為重癥急性胰腺炎值得引起重視和進一步的研究。

近年來，高脂血癥、脂肪肝、糖尿病及代謝綜合征的患者逐漸增多，這些因素引起的胰腺炎復發(fā)倍受關(guān)注［8］。本資料結(jié)果顯示高脂血癥性復發(fā)為第二位，占到了22.35%。酒精因素是國外報道中常見病因，在國內(nèi)其比率也有逐年升高的趨勢，結(jié)合西南地區(qū)飲食習慣和飲酒文化等因素，所以這部分復發(fā)人群數(shù)量不容忽視。

SOD越來越受到重視，特別是Ⅰ型SOD，普遍認為是膽道排石對括約肌損害所造成［9］，但目前SOD在復發(fā)性急性胰腺炎發(fā)病中的作用尚有爭議。因本資料中SOD的病例數(shù)太少，有待以后擴大樣本后繼續(xù)進一步研究。

［1］ Gullo L，Migliori M，Pezzilli R，et al.An update on recuttent acute pancreratitis：data from five European countries［J］.Am J Gastroenterol，2002，97（8）：1959－1962.

［2］ J Enrique Dominguez－Munoz，趙玉沛（譯）.Clinical Pancreatology［M］.天津科技翻譯出版公司，2007：131.

［3］ 熊良順，吳璟奕，費健，等.33例急性復發(fā)性胰腺炎臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（3）：164－166.

［4］ 中華醫(yī)學會消化病分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診療指南（草案）［J］.胰腺病學，2004，4（1）：35－38.

［5］ 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺疾病學組.重癥急性胰腺炎診療指南［J］.中華外科雜志，2007，4（5）：727－729.

［6］ Takeyama Y.Recurrent acute pancreatitis：is it possible to exclude chronic pancreatites［J］.Gastroenterology，2006，41（7）：722－723.

［7］ 宛建新，鄭萍，王興鵬，等.急性復發(fā)性胰腺炎128例的臨床分析及影像學分析［J］.胰腺病學，2007，7（4）：232－235.

［8］ 孫誠誼，潘耀振.高脂血癥性胰腺炎的發(fā)病機制及診療進展［J］.世界華人消化雜志，2008，16（4）：343－349.

［9］ 王益林，胡志秋.胰腺炎特殊病因的分析與評估［J］.胰腺病學，2007，7（4）：260－262.