李艷玲，趙 濱＊，徐開麗，谷巖梅

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊050000；2.大港油田總醫(yī)院兒科，天津300280；3.河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊050017）

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN），即遵循證據(jù)的護(hù)理，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定護(hù)理措施。低分子肝素用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病，是目前全球應(yīng)用最廣的抗凝藥物之一［1］。但該藥在皮下注射時(shí)易引起皮下出血和注射局部疼痛，出血率高達(dá)88.9%［2］。有文獻(xiàn)指出注射方法、按壓時(shí)間等均可影響皮下出血的發(fā)生［3］。目前國內(nèi)外研究者多推薦提起皮膚皺褶垂直進(jìn)針的注射方法，但對(duì)很多細(xì)節(jié)問題缺乏系統(tǒng)有效的證據(jù)支持。國內(nèi)對(duì)按壓時(shí)間的意見主要有以下3種：不按壓、按壓5min左右和按壓10min以上。為減少皮下出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的用藥依從性，本研究系統(tǒng)查找國內(nèi)外文獻(xiàn)，運(yùn)用循證護(hù)理確定最佳注射方法，用于心血管內(nèi)科的109例患者，以期通過循證護(hù)理探討低分子肝素皮下注射后最佳按壓時(shí)間。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5—8月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的需皮下注射低分子肝素的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間在正常范圍內(nèi)；無血液系統(tǒng)及其他嚴(yán)重軀體疾病；腹部皮膚未見大的瘀斑、硬結(jié)及皮膚?。幻咳胀瑫r(shí)口服腸溶阿司匹林片100 mg、氯吡格雷75mg，未使用溶栓藥物；所有患者意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力、聽力均正常；自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常的患者；明顯消瘦者（體質(zhì)量指數(shù)＜18.5）。分組方法：對(duì)20例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)多個(gè)樣本率比較的樣本含量計(jì)算公式算得n＝105例，考慮到失訪等因素，將樣本量擴(kuò)大20%，共納入126例患者。由與研究無關(guān)的人員根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將126例患者隨機(jī)分為不按壓組、按壓5min組和按壓10min組，每組42例，并采用不透光密封信封裝取分組結(jié)果。在研究過程中，不按壓組有6例患者退出（1例轉(zhuǎn)科，1例因鼻出血停藥，4例術(shù)后停藥）；按壓5min組有3例退出（1例出院，2例術(shù)后停藥）；按壓10min組8例退出（2例轉(zhuǎn)科，6例術(shù)后停藥）。最終入組患者109例，不按壓組36例，按壓5min組39例，按壓10min組34例。不按壓組男性21例，女性15例，年齡35～75歲，平均（56.50±9.03）歲，吸煙患者13例，有心血管病家族史2例，糖尿病6例，高血壓17例；高血脂10例，超體質(zhì)量（體質(zhì)量＞25）17例；血小板計(jì)數(shù)（201.31±37.78）×109／L，部分凝血活酶時(shí)間（31.64±3.15）s。按壓5min組男性22例，女性17例，年齡26～75歲，平均（58.74±12.04）歲，吸煙13例，有心血管病家族史3例，糖尿病8例，高血壓18例，高血脂9例，超體質(zhì)量17例；血小板計(jì)數(shù)（209.13±47.48）×109／L，部 分 凝 血 活 酶 時(shí) 間（32.10±3.05）s。按壓10min組男性20例，女性14例，年齡24～75歲，平均（56.53±12.07）歲，吸煙患者13例，有心血管病家族史2例，糖尿病4例，高血壓18例，高血脂10例，超體質(zhì)量12例；血小板計(jì)數(shù)（210.09±44.00）×109／L，部分凝血活酶時(shí)間（31.62±3.73）s。3組性別、年齡、家族史、既往史和體質(zhì)量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 運(yùn)用循證護(hù)理確定最佳注射方法

1.2.1 采用PICO的原則提出問題 確定提出的問題為：低分子肝素皮下注射的最佳方法是什么？受試對(duì)象（participant，P）：需要使用低分子肝素的患者；干預(yù)措施（intervention，I）：改進(jìn)的皮下注射方法；對(duì)照措施（control，C）：傳統(tǒng)的皮下注射方法；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：皮下出血發(fā)生率，皮下出血嚴(yán)重程度，患者注射時(shí)疼痛程度。

1.2.2 證據(jù)檢索 ①計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Highwire、Science Direct全文數(shù)據(jù)庫、西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫和Google學(xué)術(shù)搜索；檢索時(shí)間為建庫至今，檢索范圍為低分子肝素皮下注射方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（包括設(shè)計(jì)良好的自身對(duì)照實(shí)驗(yàn)）及綜述（僅限英文）；檢索內(nèi)容為低分子肝素皮下注射最佳注射方法。②檢索主題詞：injection，subcutaneous，heparin low molecular weight，低分子肝素，皮下注射，注射方法，皮下出血，并發(fā)癥。③檢索策略（制定檢索式）。④檢索結(jié)果：經(jīng)過初篩查到中文文獻(xiàn)98篇，英文文獻(xiàn)27篇，由2名研究者分別閱讀所有文獻(xiàn)，有不同意見時(shí)咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專家，最終篩選出Meta分析文章1篇，文獻(xiàn)綜述1篇（英文），隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）4篇（中文2篇，英文2篇）。

1.2.3 證據(jù)評(píng)價(jià) Meta分析納入17篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）共1 721例，方法學(xué)完整明確，但納入的RCT質(zhì)量較差，采用Jadad量表進(jìn)行評(píng)價(jià)得分全部為1～2分。證據(jù)級(jí)別為Ⅰ級(jí)，推薦強(qiáng)度為 A級(jí)［4］。Akbari Sari等［5］的文獻(xiàn)綜述檢索數(shù)據(jù)庫全面，共納入文獻(xiàn)8篇，并采用JBI MAStARI對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由于納入文獻(xiàn)數(shù)量太少，未采用Meta分析軟件進(jìn)行定量分析，證據(jù)級(jí)別為Ⅱ級(jí)，推薦強(qiáng)度為B級(jí)。所有的RCT中，有1篇質(zhì)量較高，注射次序隨機(jī)，采用盲法并報(bào)道了失訪和退出的情況，為Ⅰ級(jí)證據(jù)，推薦強(qiáng)度為A級(jí)［6］，其余均為Ⅱ級(jí)證據(jù)，推薦強(qiáng)度為 B級(jí)［2，7-8］。

1.2.4 證據(jù)應(yīng)用 垂直注射法的確定：狄紅月等［4］的Meta分析主要研究垂直注射法和傳統(tǒng)皮下注射法對(duì)低分子肝素皮下出血及疼痛的影響。研究結(jié)果顯示：垂直注射法疼痛反應(yīng)更輕，95%可信區(qū)間為（0.15～0.25）；皮下出血發(fā)生率低，95%可信區(qū)間為（0.21～0.60）；Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦。

進(jìn)針深度：Akbari Sari等［5］的綜述指出皮下注射低分子肝素時(shí)，進(jìn)針深度和使用的針號(hào)大小要視皮下脂肪厚度而異，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦。

注射持續(xù)時(shí)間：Palese等［6］對(duì)150例患者進(jìn)行10s和30s注射時(shí)間的干預(yù)，證實(shí)了30s注射時(shí)間可減少皮下出血的發(fā)生。雖采用自身對(duì)照，但設(shè)計(jì)方案嚴(yán)謹(jǐn)，采用盲法，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦。

注射完畢后保持皮膚皺褶5s垂直拔針：袁艷梅［7］對(duì)256例心肌梗死患者進(jìn)行低分子肝素注射流程的干預(yù)，采用垂直注射法，且注射完畢后保持皮膚皺褶5s再拔針，取得較好的效果。其他研究者也證實(shí)注射完畢停留3～5s拔針效果更好［2，8］。以上試驗(yàn)樣本量均較大，為Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦。

1.2.5 干預(yù)方法 患者仰臥，雙腿彎曲，使腹部充分放松。在臍上下5cm左右10cm范圍內(nèi)輪換注射部位（避開臍周5cm），每次相距至少2cm，注射前不排氣，局部皮膚常規(guī)消毒，用無菌干棉簽擦干針頭上的藥液，注射時(shí)左手拇指食指捏起注射部位皮膚5～6cm范圍成一皺褶，右手以握筆式持針，在皺褶頂部垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度視皺褶厚度而異，右手中指和無名指固定注射器，拇指和食指回抽針?biāo)?，無回血后拇指推動(dòng)針?biāo)?，將藥液緩慢注入，注射時(shí)間為30s，注射完畢停留5s，放松皺褶，垂直拔針。不按壓組拔針時(shí)用棉簽輕壓于注射部位，用黑色記號(hào)筆標(biāo)記注射次數(shù)后松開棉簽；按壓5min組和按壓10min組在按壓瞬間計(jì)時(shí)，按壓力度以皮膚下陷1cm為宜，計(jì)時(shí)工具為計(jì)時(shí)器，按壓到規(guī)定時(shí)間后松開棉簽，囑患者勿用力揉搓、熱敷和下床劇烈活動(dòng)。入組患者注射次數(shù)取其前10次，依次標(biāo)記為1、2、3……10。本研究中所有注射和按壓操作均由同一名護(hù)理人員完成。

1.2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 注射完畢48h后［9］由2名護(hù)理人員共同對(duì)出血情況進(jìn)行評(píng)估，用透明毫米軟尺測(cè)量其最大出血直徑并記錄到注射單。出血率和出血嚴(yán)重程度［10］：皮下出血直徑＜5mm認(rèn)為無出血，出血嚴(yán)重程度依次分為5～10mm、＞10～20mm、＞20mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間出血率比較采用行×列表χ2檢驗(yàn)；組間出血嚴(yán)重程度比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 皮下出血發(fā)生率比較 3組出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。按壓5min組和按壓10 min組出血率均低于不按壓組出血率，而按壓5min組與按壓10min組出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.346）。見表1。

表1 3組皮下出血發(fā)生率比較（次數(shù)，%）

2.2 出血嚴(yán)重程度比較 3組出血嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。按壓10min組出血嚴(yán)重程度明顯輕于不按壓組，而按壓5min組與按壓10min組之間以及按壓5min組與不按壓組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組皮下出血嚴(yán)重程度比較［M（QR）］

3 討 論

低分子肝素皮下注射時(shí)引起的皮下出血和注射局部疼痛越來越多的受到護(hù)理人員的關(guān)注，國內(nèi)外許多研究者對(duì)此進(jìn)行了探討。Balci Akpinar［11］通過對(duì)33例已經(jīng)出現(xiàn)皮下瘀血的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)注射后72h干熱敷對(duì)皮下瘀血恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用。部分學(xué)者對(duì)注射時(shí)間進(jìn)行了研究，認(rèn)為注射30s可減少皮下出血等并發(fā)癥的發(fā)生［12-13］。國內(nèi)外關(guān)于低分子肝素皮下注射的研究已較多，但是對(duì)注射細(xì)節(jié)缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)意見。皮下注射作為臨床護(hù)理中最常見的護(hù)理操作之一，其注射前評(píng)估、準(zhǔn)備和注射方法均需建立在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，本研究利用循證護(hù)理提出了最佳注射方法，皮下注射的各個(gè)環(huán)節(jié)均有較好的證據(jù)支持。采用這一注射方法，皮下硬結(jié)發(fā)生率為0，最大皮下出血直徑為4cm，與以往研究相比都有所改善。

本研究結(jié)果顯示，與不按壓組相比，皮下注射后按壓5min和按壓10min均可減少皮下出血的發(fā)生，且出血嚴(yán)重程度也明顯減輕，而按壓5min與按壓10min在出血發(fā)生率和出血嚴(yán)重程度上則沒有差異。李淑珍等［14］對(duì)150例皮下注射低分子肝素患者進(jìn)行按壓3、5和10min的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示5min為最佳按壓時(shí)間，且5min組與10min組沒有差異。此外，也有研究得出了相同的結(jié)論，認(rèn)為按壓5min以上為最佳［15］。但國外有注射流程指出：低分子肝素皮下注射后不推薦按壓［16］。正常全血凝固時(shí)間為80～120s，本研究中患者多為中老年人，血管脆性增加，腹壁松弛，加之口服阿司匹林和氯吡格雷，如果注射時(shí)損傷血管，在血液未凝固之前停止壓迫，極易導(dǎo)致皮下出血。另外，臨床操作中皮下注射后護(hù)理人員多指導(dǎo)患者自行按壓，如果按壓力度和部位不正確，長(zhǎng)時(shí)間按壓反而會(huì)加重出血，所以依據(jù)研究結(jié)果，皮下注射后按壓5min為最適宜。本研究中，注射和按壓均有同一名護(hù)理人員完成，很大程度地避免了混雜因素的干擾，增加了研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，采用循證護(hù)理確定的最佳注射方法，注射完畢后按壓5min可減少皮下出血的發(fā)生，減輕患者的痛苦，同時(shí)為護(hù)理人員節(jié)省了時(shí)間。但是在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，對(duì)于凝血功能異常的患者，可適當(dāng)增加按壓時(shí)間。本研究雖為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但分配隱藏的方案還不夠完善，尚需多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究并未直接說明循證護(hù)理的效果，需要進(jìn)一步規(guī)范的試驗(yàn)進(jìn)行研究。

［1］ 馬建新，劉日，董江濤，等.低分子肝素鈣預(yù)防前交叉韌帶重建術(shù)后深靜脈血栓的臨床研究［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（8）：938-939.

［2］ Pourghaznein T，Azimi AV，Jafarabadi MA.The effect of injection duration and injection site on pain and bruising of subcutaneous injection of heparin［J］.J Clin Nurs，2014，23（7／8）：1105-1113.

［3］ Mengiardi S，Tsakiris DA，Lampert ML，et al.Drug use problems with self-injected low-molecular-weight heparins in primary care［J］.Eur J Clin Pharmacol，2011，67（2）：109-120.

［4］ 狄紅月，王志偉.低分子肝素不同皮下注射方式不良反應(yīng)的Meta分析［J］.天津護(hù)理，2010，18（5）：249-252.

［5］ Akbari Sari A，Janani L，Mohammady M，et al.Slow versus fast subcutaneous heparin injections forprevention of bruising and site-pain intensity（Review）［J］.The Cochrane Library，2014，7：1-21.

［6］ Palese A，Aidone E，Dante A，et al.Occurrence and extent of bruising according to duration of administration of subcutaneous low-molecular-weight heparin a quasiexperimental case-crossover study［J］.J Cardiovasc Nurs，2013，28（5）：473-482.

［7］ 袁艷梅.低分子肝素鈣改良注射流程在心肌梗死患者治療中的應(yīng)用效果［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（16）：35-36.

［8］ 李玲，朱玉霞.改進(jìn)腹部注射方法對(duì)低分子肝素鈉所致皮下出血的臨床觀察［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2012，34（3）：284-285.

［9］ Av?ar G，Ka?ikci M.Assessment of four different methods in subcutaneous heparin applications with regard to causing bruise and pain［J］.Int J Nurs Pract，2013，19（4）：402-408.

［10］ 崔永玲，張廣明.低分子肝素鈣皮下注射按壓方法與皮下出血的關(guān)系［J］.護(hù)理研究，2008，22（7）：619-620.

［11］ Balci Akpinar R.The effect of local dry heat pack application on recovering the bruising associated with the subcutaneous injection of heparin［J］.J Clin Nurs，2013，22（17／18）：2531-2535.

［12］ Dehghani K，Najari Z，Dehghani H.Effect of subcutaneous enoxaparin injection duration on site-pain intensity in acute coronary syndrome patients［J］.Iran J Nurs Midwifery Res，2014，19（6）：564-568.

［13］ 張菊霞，馬玉霞，溫玉潔，等.皮下注射低分子肝素時(shí)不同推注時(shí)間對(duì)皮下出血的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（2）：233-235.

［14］ 李淑珍，岳煥菊，陳愛蘭.皮下注射低分子肝素后按壓時(shí)間對(duì)皮下出血的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（7）：86-87.

［15］ 朱佩蘭，廖旭怡，王海雙，等.腹壁注射低分子肝素鈉按壓時(shí)間的臨床研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（9）：838-840.

［16］ Pérez M，Sancho J，F(xiàn)errer C，et al.Management of flap venous congestion：the role of heparin local subcutaneous injection［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67（1）：48-55.