郭志軍，潘永志，劉海濤，訾學(xué)榮，白澤梅，陳艷芳

（華北石油管理局總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北 任丘062552）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種嚴(yán)重危及生命的主動(dòng)脈疾病，其發(fā)病急，早期漏診率、病死率高，當(dāng)累及相應(yīng)的臟器供血?jiǎng)用}時(shí)就可以導(dǎo)致相應(yīng)的臟器功能障礙，如不及時(shí)處理預(yù)后較差［1］。本研究應(yīng)用64排CT血管成像（CT Angiography，CTA）檢查，觀察AD患者主要并發(fā)癥、主要?jiǎng)用}分支受累情況，并測(cè)量分析主動(dòng)脈直徑變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月—2013年3月，我院應(yīng)用64排CT對(duì)臨床懷疑AD的患者進(jìn)行CTA檢查，共檢出AD患者26例，男性19例，女性7例，年齡14～80歲，平均（54.46±13.92）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CTA圖像能清晰顯示AD的真腔、假腔及內(nèi)膜瓣；②主動(dòng)脈全程均沒有明顯運(yùn)動(dòng)偽影，對(duì)比劑充盈良好，能達(dá)到各CT參數(shù)測(cè)量要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTA圖像不能清晰顯示AD的真腔、假腔及內(nèi)膜瓣；②主動(dòng)脈存在明顯運(yùn)動(dòng)偽影，或?qū)Ρ葎┏溆涣?，不能達(dá)到各CT參數(shù)測(cè)量要求。Stanford分型將26例AD患者分為A型（15例）和B型（11例）。A型，男性11例，女性4例，年齡41～74歲，平均（53.00±10.44）歲。B型，男性8例，女性3例，年齡14～80歲，平均（56.45±18.01）歲。選擇正常對(duì)照組30例，男性21例，女性9例，年齡17～76歲，平均（53.60±14.69）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CTA檢查，可除外AD。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床綜合檢查及6個(gè)月以上隨訪發(fā)現(xiàn)能引起主動(dòng)脈形態(tài)改變的各種疾?。ㄅc年齡相關(guān)的動(dòng)脈硬化除外）。該項(xiàng)研究屬于回顧性臨床研究，符合倫理學(xué)要求。3組年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 DeBaKey分型 本組26例AD患者，Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲb型1例，Ⅲc型10例，Ⅲd型4例。DeBaKeyⅠ和Ⅱ型共并發(fā)心包積血4例、肺水腫5例和胸水3例；Ⅲ型并發(fā)胸水7例，無并發(fā)心包積血或肺水腫。主要?jiǎng)用}分支受累：Ⅰ型以頭臂動(dòng)脈受累為主，Ⅲ型以累及腹腔干、左腎動(dòng)脈、左髂動(dòng)脈為主。伴有迷走鎖骨下動(dòng)脈1例，其中1例兩側(cè)頸總脈為共干。

1.3 儀器設(shè)備及掃描參數(shù) 應(yīng)用GE LightSpeed VCT（64排螺旋CT）。掃描范圍：自肺尖上1cm至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流350mA，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35s／rot，準(zhǔn)直器寬度40mm（0.625mm×64），standard模式，掃描層厚5.0 mm，以0.625mm層厚、0.625mm間隔重組圖像。應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑（碘海醇300mgI／mL）90mL，然后以相同速率注射生理鹽水30mL，流速4.0mL／s。采用Smart自動(dòng)跟蹤技術(shù)，于左心室腔內(nèi)設(shè)定閾值100Hu，達(dá)到閾值后延遲3s啟動(dòng)掃描。并將圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站。

1.4 圖像后處理 應(yīng)用AW4.4工作站將所獲得重組圖像進(jìn)行CT容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、曲面重建及主動(dòng)脈直徑測(cè)量。在CTA軸位圖像上進(jìn)行主動(dòng)脈直徑測(cè)量：①升主動(dòng)脈直徑是指在右肺動(dòng)脈主干水平測(cè)量的升主動(dòng)脈最大徑線；②主動(dòng)脈弓直徑是垂直于主動(dòng)脈弓走行的最大徑線；③胸主動(dòng)脈直徑測(cè)量是采用右下肺靜脈層面測(cè)量降主動(dòng)脈最大徑線；④腹主動(dòng)脈直徑是在腹腔干水平測(cè)量的降主動(dòng)脈最大徑線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA結(jié)果 26例AD患者應(yīng)用CTA軸位圖像均能較清晰辨認(rèn)出主動(dòng)脈真腔、假腔及內(nèi)膜破口發(fā)生部位，并對(duì)主動(dòng)脈直徑進(jìn)行測(cè)量（圖1，2），同時(shí)利用CTVR重建圖像可以清晰顯示夾層假腔所累及范圍（圖3）。Ⅲd型CTA軸位圖像可以清晰顯示內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，同時(shí)可以看到逆行累及升主動(dòng)脈的假腔由于血流緩慢，對(duì)比劑顯影較淡（圖4）。

圖1 CTA軸 位圖 像顯 示DeBaKeyⅠ型主 動(dòng)脈 內(nèi)膜 破口 發(fā)生 在升 主動(dòng) 脈“T” 為真 腔； “F”為 假腔 ；紅 “→ ”所 指為內(nèi) 膜瓣 破口 ；“ ←→ ”表 示垂 直于 主動(dòng) 脈弓走行測(cè) 量的 主動(dòng) 脈直 徑（ 輕度 增寬 ）

圖2 CTA軸 位圖 像顯示DeBaKeyⅡ型 主動(dòng) 脈內(nèi) 膜破 口發(fā)生 在升 主動(dòng) 脈， 同時(shí)夾層 局限 在升 主動(dòng) 脈“T” 為真 腔； “F”為假 腔； “← →” 表示于 右肺 動(dòng)脈 主干 水平測(cè) 量的 升主 動(dòng)脈 直徑（明顯 增寬 ）

圖3 CTVR重 建圖 像a.DeBaKeyⅠ 型主 動(dòng)脈 夾層 順行 累及 升主 動(dòng)脈 至腹 主動(dòng) 脈；b.DeBaKeyⅡ 型夾層局 限在 升主 動(dòng)脈 ；c.DeBaKeyⅢ型 累及 降主 動(dòng)脈 全長 及右 髂動(dòng) 脈， 升主 動(dòng)脈 未受 累

圖4 CTA軸位 圖像 顯示DeBaKeyⅢd型 ：內(nèi) 膜破 口位 于降 主動(dòng) 脈， 同時(shí) 可以 看到 逆行 累及 升主 動(dòng)脈 的假 腔由 于血 流緩 慢， 對(duì)比劑 顯影 較淡

2.2 3組各主動(dòng)脈直徑比較 Stanford A型升主動(dòng)脈直徑大于正常對(duì)照組，Stanford B型升主動(dòng)脈直徑小于A型（P＜0.05），Stanford B型升主動(dòng)脈直徑與正常對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Stanford A型、B型主動(dòng)脈弓直徑均大于正常對(duì)照組（P＜0.05）；Stanford A型、B型胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈直徑均大于正常對(duì)照組，B型大于A型（P＜0.05）。見表1。

表1 各組間主動(dòng)脈直徑測(cè)量對(duì)比(±s，cm）

表1 各組間主動(dòng)脈直徑測(cè)量對(duì)比(±s，cm）

＊P＜0.05與正常對(duì)照組比較 ＃P＜0.05與Stanford A型比較（q檢驗(yàn)）

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2.3 隨訪結(jié)果 26例AD患者經(jīng)確診后，均由急救中心負(fù)責(zé)利用配有專用急救監(jiān)測(cè)設(shè)備的120急救車轉(zhuǎn)往北京著名心血管?？漆t(yī)院進(jìn)行相關(guān)治療。所有病例均經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，死亡10例（轉(zhuǎn)運(yùn)途中2例Ⅲc型AD患者由于動(dòng)脈夾層破裂死亡；Ⅰ型5例、Ⅱ型1例和Ⅲc型1例AD患者到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)目的地后病情加重，搶救無效死亡；1例Ⅲc型患者未行手術(shù)治療，3個(gè)月后死于腎衰竭、腹腔感染），13例成功進(jìn)行人工血管置換或支架手術(shù)，3例未行手術(shù)，病情穩(wěn)定。

3 討 論

AD是主動(dòng)脈因內(nèi)膜破裂使血液進(jìn)入動(dòng)脈壁的內(nèi)部而形成真假腔分離的病理性改變，一般沿著長軸發(fā)展，假腔經(jīng)內(nèi)膜的破裂口與真腔相通［2］。AD可致主動(dòng)脈破裂，使患者發(fā)生出血性休克、急性心包壓塞，導(dǎo)致其突然死亡［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，AD入院前病死率為20%～30%，發(fā)病后48h內(nèi)病死率高達(dá)50%以上［4-5］。因此，AD的早期診斷、早期治療對(duì)挽救患者生命、改善患者的預(yù)后極其重要［6-7］。

1965年de Bakey等［8］首次提出AD分型：即Ⅰ型，主動(dòng)脈夾層起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈；Ⅱ型，主動(dòng)脈夾層局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型，主動(dòng)脈夾層起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱為Ⅲa，累及腹主動(dòng)脈者稱為Ⅲb。但由于影像學(xué)檢查的局限性，部分病例內(nèi)膜破口早期難以確定，因此1970年Stanford大學(xué)的Daily等［9］將AD分為2型：累及升主動(dòng)脈者稱為A型；未累及升主動(dòng)脈者稱為B型。雖然目前2種分型方法在文獻(xiàn)中均被廣泛采用，但近年來認(rèn)同Stanford分型的學(xué)者越來越多。

本研究中Stanford A型升主動(dòng)脈直徑大于正常對(duì)照組（P＜0.05），而B型與正常對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明升主動(dòng)脈直徑的增大與假腔形成密切相關(guān)。由于升主動(dòng)脈直徑的擴(kuò)大致主動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，甚至伴有主動(dòng)脈瓣撕裂和心包積血，這些因素均導(dǎo)致患者出現(xiàn)或加重心功能不全的發(fā)生，這也就成為Stanford A型患者死亡的主要原因，而Stanford B型患者死亡的主要原因?yàn)閵A層破裂。本研究A型15例，死亡6例（40.0%），因此應(yīng)用影像學(xué)手段盡早觀察測(cè)量升主動(dòng)脈直徑的改變，對(duì)AD升主動(dòng)脈受累與否的判斷非常重要，并且與患者預(yù)后息息相關(guān)；Stanford A、B型組胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈直徑均大于正常對(duì)照組（P＜0.05）。AD患者降主動(dòng)脈直徑增加也與假腔形成有關(guān)，根據(jù)受累情況不同，直徑會(huì)有不同程度增寬，對(duì)AD早期發(fā)現(xiàn)有一定臨床意義。另一方面，Stanford B型雖然進(jìn)展較慢，預(yù)后較好，但降主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張?zhí)崾敬嬖趭A層破裂風(fēng)險(xiǎn)。

1975年Reul等［10］將DeBaKeyⅢ型進(jìn)行了修改，即假腔延伸到胸主動(dòng)脈中部為Ⅲa型，延伸到膈肌水平為Ⅲb型，延伸到膈肌水平以下為 Ⅲc型；Ⅲd型是指假腔延伸到膈肌水平以下的同時(shí)，逆行累及升主動(dòng)脈。隨著CT掃描設(shè)備性能的逐步提高和掃描技術(shù)的不斷改進(jìn)，AD患者內(nèi)膜破口在CTA圖像上的顯示率明顯提高［11-12］。本研究26例AD患者，應(yīng)用CTA軸位圖像均能較清晰辨認(rèn)出主動(dòng)脈真腔、假腔及內(nèi)膜破口發(fā)生部位，并對(duì)主動(dòng)脈直徑進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)應(yīng)用CTVR重建圖像可以清晰顯示夾層假腔所累及范圍。

Daily等［9］在描述Stanford A型時(shí)提到了內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈升部、弓部、降部3種情況，既包括了DeBaKeyⅠ型，也同時(shí)包括了修改后的DeBaKeyⅢd型。Ⅲd型CTA軸位圖像可以清晰顯示內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，同時(shí)可以看到逆行累及升主動(dòng)脈的假腔由于血流緩慢，對(duì)比劑顯影較淡。本研究4例Ⅲd型AD患者均病情相對(duì)穩(wěn)定，無心包積血、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有1例有少量胸水，并且經(jīng)隨訪4例均順利完成支架手術(shù)。而本研究8例DeBaKeyⅠ型和3例Ⅱ型患者，死亡6例（54.5%），其中有5例并發(fā)心包積血和（或）肺水腫。而DeBaKeyⅢd型從手術(shù)方式和預(yù)后兩方面來看，均與DeBaKeyⅠ型及Ⅱ型有明顯的區(qū)別，如果利用Stanford分型將期均劃歸為A型是不太合適的。因此，Reul等［10］將DeBaKeyⅢ型進(jìn)行修改，并對(duì)Ⅲd型進(jìn)行了定義，這對(duì)臨床及預(yù)后是有積極意義的。

AD病變可從破口開始向近端及遠(yuǎn)端發(fā)展，當(dāng)累及相應(yīng)的臟器供血?jiǎng)用}時(shí)就可以導(dǎo)致相應(yīng)的臟器功能障礙，如累及頭臂動(dòng)脈可致雙側(cè)上肢脈搏和（或）血壓不對(duì)稱，累及腹腔臟器動(dòng)脈分支可致腸道缺血至腸缺血壞死、急性腎衰竭，累及主動(dòng)脈瓣時(shí)可發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全從而導(dǎo)致急性左心衰竭［13］。應(yīng)用CTA軸位圖像還能清晰辨認(rèn)出主動(dòng)脈主要分支的受累情況。本研究結(jié)果顯示，26例AD患者主要?jiǎng)用}分支受累，DeBaKey I型以頭臂動(dòng)脈受累為主，Ⅲ型以累及腹腔干、左腎動(dòng)脈、左髂動(dòng)脈為主。在患者行CTA檢查前，結(jié)合平片或CT所示主動(dòng)脈直徑變化規(guī)律，以及不同主動(dòng)脈分支受累時(shí)出現(xiàn)的相應(yīng)的臨床癥狀，有利于AD早期發(fā)現(xiàn)和分型。另一方面，觀察CTA檢查圖像時(shí)，也要注意不同AD類型對(duì)各主要分支受累情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，這對(duì)于AD患者手術(shù)方式的選擇也是非常重要的。

綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈直徑的改變、重要并發(fā)癥的發(fā)生、主要?jiǎng)用}分支的受累，對(duì)AD的早期確診、分型、手術(shù)方式選擇以及患者預(yù)后至關(guān)重要。

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