貫國(guó)京，王秀玲，宋學(xué)婷，牛 琪，付艷嶺，楊連杰

（河北省玉田縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 玉田064100）

胎心監(jiān)護(hù)能連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心及其與胎動(dòng)間的關(guān)系，估計(jì)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力，是預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況的較好方法［1］。超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈收縮末期峰值（S）／舒張末期峰值（D）比值和阻力指數(shù)（resistance index，RI）值可以了解胎兒、胎盤循環(huán)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，從而采取有效措施［2］。本研究回顧性分析符合條件的300例孕婦的病歷資料，觀察胎心監(jiān)護(hù)圖形及臍動(dòng)脈血流與新生兒出生時(shí)羊水性狀，臍帶有無扭轉(zhuǎn)、纏繞及新生兒有無窒息，根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)圖、臍動(dòng)脈S／D值及RI值預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1—6月在河北省玉田縣醫(yī)院分娩及剖宮產(chǎn)的孕婦300例，年齡22～32歲，平均（26.7±4.2）歲。所有孕婦妊娠28周后均能常規(guī)進(jìn)行臍血流S／D檢測(cè)與胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，每2周做臍動(dòng)脈血流S／D檢測(cè)，分娩前每周做胎心監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期行全程胎心監(jiān)護(hù)。入選條件［3］：①孕婦年齡22～32歲；②孕齡37周～41周＋6天；③初產(chǎn)婦；④骨盆外測(cè)量各徑限值均正常。根據(jù)孕婦無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，NST）反應(yīng)類型和臍動(dòng)脈S／D值、RI進(jìn)行分組。A組178例，為NST反應(yīng)型＋臍動(dòng)脈S／D值＜3.0，RI＜0.6，年齡（26.2±4.2）歲，孕周（39.9±2.4）周；B組42例，為NST反應(yīng)型＋臍動(dòng)脈S／D值≥3.0，RI≥0.6，年齡（25.5±5.1）歲，孕周（40.1±2.9）周；C組56例，為NST無反應(yīng)型＋臍動(dòng)脈S／D值＜3.0，RI＜0.6，年齡（26.9±3.8）歲，孕周（39.6±2.6）周；D組24例，為NST無反應(yīng)型＋臍動(dòng)脈S／D值≥3.0，RI≥0.6，年齡（26.1±4.7）歲，孕周（38.9±3.5）周。4組年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦均于術(shù)前4h內(nèi)行胎心監(jiān)護(hù)［4］，術(shù)前24h內(nèi)行臍血流S／D及RI值檢測(cè)。胎心監(jiān)護(hù)：孕婦在非饑餓、不用藥、不吸氧狀態(tài)下，排空膀胱，取半臥位，應(yīng)用飛利浦FM20型胎心監(jiān)護(hù)儀，將超聲多普勒探頭置于孕婦腹部胎心最明顯處，子宮收縮探頭放在子宮底下二橫指，分別用腹帶固定在孕婦腹壁上，接受胎心、胎動(dòng)及子宮收縮信號(hào)，監(jiān)護(hù)結(jié)果通過打印機(jī)打印，走紙速度為3cm／min，監(jiān)護(hù)時(shí)間20min，如出現(xiàn)異常，監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)至40 min。超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈S／D值及RI值［5-6］：應(yīng)用美國(guó)GE-LOGIQ7多普勒超聲診斷儀，超聲頻率是3.5～5.0MHz。受檢孕婦取平臥位或稍向左側(cè)臥位，常規(guī)檢查胎兒身體各部及內(nèi)臟發(fā)育情況，觀察胎盤成熟度及羊水量，在腹部探尋臍動(dòng)脈，當(dāng)聞及典型的臍動(dòng)脈血流并于熒光屏上出現(xiàn)臍動(dòng)脈血流波形時(shí)凍結(jié)波形，計(jì)算10～12個(gè)波形的S／D值（S／D＝收縮期峰值流速／舒張末期流速）、RI值（RI＝收縮期峰值流速-舒張末期流速／收縮期峰值流速），取均值。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 羊水的渾濁程度：新生兒出生后觀察羊水性狀。妊娠足月正常羊水為略渾濁，不透明，無色。羊水污染分為3度：Ⅰ度，淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；Ⅱ度，深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度，棕黃色，稠厚或胎便樣，提示胎兒缺氧較嚴(yán)重。臍帶纏繞與扭轉(zhuǎn)：新生兒出生后觀察臍帶情況，觀察臍帶是否圍繞胎兒頸部、四肢及軀干情況。新生兒出生后Apgar評(píng)分：以出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)0～2分，滿分為10分，8～10分屬于正常新生兒，4～7分為輕度窒息（又稱青紫窒息），0～3分為重度窒息（又稱蒼白窒息）；缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈血流與胎兒預(yù)后 S／D值，B、C、D組均高于A組，B組和D組均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RI值，C組高于A、B組，D組高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C、D組Apgar評(píng)分≤7分例數(shù)均多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4組引產(chǎn)率和死胎率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈血流與胎兒預(yù)后

2.2 各組不良特征比較 B、C、D組不良特征發(fā)生率均高于A組，D組高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組不良特征比較 （例數(shù)，%）

3 討 論

胎兒宮內(nèi)窘迫可致胎兒宮內(nèi)死亡或新生兒缺血低氧性病變。電子胎心監(jiān)護(hù)是目前產(chǎn)科臨床應(yīng)用最廣泛的宮內(nèi)監(jiān)護(hù)技術(shù)，是了解胎兒宮內(nèi)情況和胎兒儲(chǔ)備能力的重要方法［7］。NST基線變異正常是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其心率具有良好調(diào)節(jié)作用的表現(xiàn)。若胎心率基線變異減少、消失，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制。利用胎心監(jiān)護(hù)曲線不僅可了解胎兒心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)，還可以判斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)情況，為臨床判斷圍生兒預(yù)后及指導(dǎo)治療提供重要依據(jù)［8］。臍帶是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的通道，臍帶異常往往導(dǎo)致胎兒窘迫甚至圍產(chǎn)兒死亡，胎兒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)能從胎兒血流動(dòng)力學(xué)的角度直接、準(zhǔn)確地判斷胎兒循環(huán)狀態(tài)。臍動(dòng)脈S／D值和RI值，能很好地反映胎兒和胎盤之間的循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而反映胎兒周圍血管的狀況［9］。然而，胎心監(jiān)護(hù)反映胎兒生物物理單項(xiàng)活動(dòng)，臍血流S／D值反映胎兒胎盤循環(huán)，各有一定的局限性，胎心監(jiān)護(hù)受胎兒睡眠、母體體位等諸多因素影響，假陽性率高，可帶來一些不必要的人為干預(yù)，臍血流不能監(jiān)測(cè)出非胎兒胎盤循環(huán)異常造成的胎兒損害［10］。

S／D值是反映臍動(dòng)脈收縮期峰值血流及舒張末期最低血流的比值。S／D值＝3.0為足月妊娠的界值。S／D值＜3.0為正常；S／D值＞3.0為異常，提示臍血流阻力升高，有發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的可能性。當(dāng)妊娠中晚期胎兒臍血流阻力異常（升高）時(shí)應(yīng)考慮胎兒慢性或急性缺氧等。RI值反映是否存在舒張末期血流［11］。臍帶纏繞過緊、纏繞圈數(shù)過多、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶過短等會(huì)造成臍動(dòng)脈阻力升高、胎兒缺血缺氧及腦損害。NST通過觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力，評(píng)分8～10分為反應(yīng)型，提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，一周內(nèi)胎兒病死率很低，＜6分為無反應(yīng)型。當(dāng)孕婦S／D值＞3.0且NST為無反應(yīng)型時(shí)，孕婦各預(yù)后指標(biāo)嚴(yán)重惡化，如Apgar評(píng)分降低、引產(chǎn)和死胎發(fā)生率明顯增高。本研究中D組為NST異常且臍血流異常患者，其S／D值、RI值和Apgar評(píng)分≤7分例數(shù)均顯著高于A組，而不良特征發(fā)生率D組也顯著高于A組，表明胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍動(dòng)脈血流檢測(cè)兩者均異常的孕婦為高危孕婦，需加以特別注意，臨床可對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防治療。

通過彩色超聲多普勒可以幫助我們明確臍帶異常的診斷，同時(shí)S／D值及RI值可以幫助了解胎兒缺血缺氧程度，結(jié)合動(dòng)態(tài)胎心監(jiān)護(hù)，可作為估價(jià)臍帶異常胎兒安全的一種較好的方法，可以彌補(bǔ)單一檢查的不足，能提高胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)前檢查準(zhǔn)確率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，及時(shí)采取措施，且無創(chuàng)傷、易于重復(fù)、簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低廉，便于在基層醫(yī)院推廣。

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