李 琳，何麗英，田艷茶，劉思源

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨病科，河北 石家莊050051）

髖關(guān)節(jié)疾病包括退化性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎等，隨著人類壽命的延長，以髖關(guān)節(jié)疾病就診的患者越來越多，給患者帶來身體及精神上的痛苦，嚴(yán)重困擾其生活。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)給髖部疾病患者帶來福音，手術(shù)后患者便可扔掉拐杖，重新獲得行走能力。但是，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥多，如出血形成關(guān)節(jié)腔及周圍血腫，可導(dǎo)致切口愈合困難、血腫感染、纖維瘢痕粘連、髖關(guān)節(jié)疼痛等［1］；術(shù)后早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、脫位等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。如何能夠減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得理想治療效果，與護(hù)理密切相關(guān)。本研究應(yīng)用腹帶對單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行切口加壓包扎，明顯降低了術(shù)后出血量，減少了術(shù)后血腫形成，降低了髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛及感染并發(fā)癥發(fā)生率，由于腹帶的固定，早期無1例髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生，同時(shí)使患者能夠早期大幅度活動髖關(guān)節(jié)，防止了下肢深靜脈血栓的形成，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2012年12月在我院行保留股骨頸人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者258例，術(shù)前診斷均為股骨頭缺血性壞死，所有患者均行初次單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后根據(jù)不同術(shù)者習(xí)慣分為腹帶加壓包扎（加壓組）130例，男性94例，女性36例，年齡52～68歲，平均（57.0±2.4）歲；普通包扎（對照組）128例，男性84例，女性44例，年齡54～66歲，平均（57.0±2.6）歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取患髖在上的側(cè)臥位，全部采用后外側(cè)入路，切口10～12cm，術(shù)中注意控制出血量，嚴(yán)格止血。術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)用相同的抗生素預(yù)防感染。術(shù)后放置引流管（硅膠引流管）和帶精確刻度的引流瓶。加壓組包扎方法：患者仰臥位，腹帶上緣應(yīng)固定在骨盆上緣，下緣固定于股骨中上1／3，松緊適度，以能伸進(jìn)一手指為宜。對照組未進(jìn)行切口腹帶加壓包扎，采用普通包扎方法。術(shù)后采取去枕平臥位6h，兩腿間放置梯形軟枕，保持患肢中立位，外展30°，足尖向上，抬高患肢15～20°。觀察患肢的血循環(huán)，股動脈、足背動脈搏動情況及足部溫度，有無血管栓塞的征象，觀察患肢感覺及活動情況，注意切口引流是否通暢等。同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命體征，及時(shí)遵醫(yī)囑用藥。術(shù)后48h內(nèi)，根據(jù)切口引流情況換藥，拔除引流管，繼續(xù)使用腹帶至切口愈合拆線。在排便時(shí)解開腹帶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3.1版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組均無脫位和深靜脈血栓發(fā)生，加壓組出血量少于對照組（P＜0.05），加壓組并發(fā)癥總例數(shù)少于對照組（P＜0.01），加壓組疼痛例數(shù)也少于對照組（P＜0.01），2組術(shù)后血腫和感染差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組出血量和并發(fā)癥比較

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，疾病譜隨之也發(fā)生變化，髖關(guān)節(jié)疾病越來越多，以往沒有較好的治療方法。近年來，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在世界范圍內(nèi)得到較快速發(fā)展，并取得了可以肯定的療效［2］，使數(shù)以萬計(jì)的患者扔掉拐杖，重新獲得了行走能力。目前人工全髖關(guān)節(jié)置換15年以上的臨床優(yōu)良率已達(dá)90%以上，越來越多的人接受髖關(guān)節(jié)置換，其使用壽命明顯長于骨水泥型假體，但生物型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥一直困擾著臨床醫(yī)護(hù)人員，本研究應(yīng)用腹帶在降低并發(fā)癥方面取得了較好效果，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 對患者心理的影響 患者長期受疾病痛苦的困擾，心理承受巨大壓力，入院后希望盡快通過手術(shù)解除病患，但了解到髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，易導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞、髖關(guān)節(jié)脫位等，故造成沉重的思想負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼等情緒。而術(shù)后經(jīng)腹帶包扎固定髖關(guān)節(jié)，在外觀上給患者安全感，減輕了患者心理恐懼，提高了治療積極性，利于病情恢復(fù)。

3.2 對術(shù)后出血量的影響 生物型全髖關(guān)節(jié)假體較骨水泥型假體出血量多，易導(dǎo)致出血性休克、關(guān)節(jié)腔血腫形成、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。同時(shí)血腫是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基，過多的血腫可以增加關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率。因此，人們尋求各種各樣的方法減少出血，術(shù)后引流有利于減少關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成［3］。李玥娟［4］報(bào)道人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用低濃度酒精冰袋對患者術(shù)區(qū)冷敷，能達(dá)到有效的止血作用，減少關(guān)節(jié)引流量。李筱［5］報(bào)道對于單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，采取常壓引流可明顯減少引流液量，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍滲血量，防止血腫形成，降低術(shù)后感染發(fā)生率，利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。袁相偉等［6］研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4h內(nèi)暫時(shí)夾閉引流管能減少切口引流量，且對切口的愈合無不良影響。本研究采用腹帶加壓包扎，對切口產(chǎn)生壓迫止血作用，減少了因創(chuàng)面出血所帶來的輸血和發(fā)生輸血并發(fā)癥的機(jī)會?；颊呤а伲g(shù)后身體康復(fù)快，減少了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更大程度上降低了患者住院費(fèi)用。

3.3 減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔及周圍組織的血腫 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血腫是一個(gè)常見的并發(fā)癥，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的血腫發(fā)生率為1.70%～3.29%，且與性別無關(guān)，與初次置換和翻修手術(shù)也沒有明顯關(guān)系［7］。術(shù)后血腫表現(xiàn)為隱性失血，手術(shù)部位出現(xiàn)腫脹，肌肉收縮時(shí)疼痛，局部皮膚觸痛，切口內(nèi)張力增加、疼痛加重、愈合延遲，最終纖維瘢痕粘連，嚴(yán)重影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。應(yīng)用腹帶加壓包扎，對切口周圍組織起到一定壓迫止血作用，同時(shí)使關(guān)節(jié)腔產(chǎn)生一定壓力，減少髓腔及髖臼松質(zhì)骨面滲血，減少術(shù)后血腫形成。本研究加壓組出現(xiàn)3例（2.3%）血腫，主要原因?yàn)樾g(shù)后患者未完全清醒，無目的活動導(dǎo)致引流管打折、阻礙引流，但較對照組血腫發(fā)生率6.25%（8／128）仍較低。

3.4 減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生 術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛的原因有很多，每個(gè)人對疼痛的耐受不同。早期有切口的疼痛、關(guān)節(jié)被動活動引起的疼痛、血腫刺激引起的疼痛。應(yīng)用腹帶通過加壓制動能夠明顯減少出血及肌肉間滲血，成功地減少術(shù)后疼痛，本研究加壓組疼痛率3.1%（4／130），而對照組13.3%（17／128）。

3.5 對術(shù)后感染的影響 人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，感染是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)時(shí)間分為早期、延遲及晚期感染［8］。盡管現(xiàn)代手術(shù)運(yùn)用了預(yù)防性抗生素、嚴(yán)格的無菌條件及規(guī)范化的操作技術(shù)，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)病率有了顯著的下降，但仍然保持在1%左右［9-10］。預(yù)防感染主要是保持切口敷料干燥、清潔，如切口受到污染，要及時(shí)更換敷料，保持引流管通暢，放置時(shí)間不超過48h。腹帶固定，減少術(shù)后出血，切口敷料干燥，同時(shí)腹帶對敷料也有固定作用，防止敷料脫落、暴露切口及引流管口，減少切口與外界接觸的機(jī)會，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 預(yù)防深靜脈血栓的形成 深靜脈血栓在全髖節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率高達(dá)40%～60%［11］。術(shù)后囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈運(yùn)動，背伸至最大幅度后用力持續(xù)30s，再行跖屈腳尖內(nèi)勾持續(xù)30s，使肌肉有效收縮，促進(jìn)下肢肌泵活動，增加血流，預(yù)防血栓形成。占紫龍等［12］研究表明下肢手術(shù)術(shù)后早期進(jìn)行持續(xù)被動結(jié)合間歇主動規(guī)律的功能鍛煉，可有效預(yù)防深靜脈血栓形成。本研究應(yīng)用腹帶對髖關(guān)節(jié)起到一定的固定作用，術(shù)后出血少，減輕疼痛，早期即可進(jìn)行下肢微屈曲、伸直活動，顯著提高下肢肌肉活動量，促進(jìn)血液循環(huán)。本研究中2組均無下肢深靜脈血栓形成。

3.7 對脫位的預(yù)防 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重而常見的早期并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率存在很大差異，為0.04%～11%。大多數(shù)脫位發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，即多數(shù)為早期脫位，而最常見的原因?yàn)樾g(shù)中組織松解太多，軟組織張力下降，術(shù)后患者由平臥到坐位時(shí)易產(chǎn)生屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的運(yùn)動，造成脫位［13-14］。術(shù)后應(yīng)保持患肢外展中立位，應(yīng)用腹帶加壓包扎，對髖部起到一定的擠壓固定作用，防止患者過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，同時(shí)利于患者翻身減少壓瘡產(chǎn)生。本研究應(yīng)用腹帶無1例術(shù)后早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位情況。

總之，對保留股骨頸生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后應(yīng)用腹帶加壓包扎切口，能明顯減少術(shù)后出血量，降低術(shù)后血腫、感染、脫位、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

［1］ Nanni M，Perna F，Calamelli C，et al.Wound drainages in total hip arthroplasty：to use or not to use？Review of the literature on current practice［J］.Musculoskelet Surg，2013，97（2）：101-107.

［2］ 劉建華，徐棟梁.人工關(guān)節(jié)固定方法的研究進(jìn)展［J／CD］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2011，5（1）：85-91.

［3］ Southern EP，Huo MH，Mehta JR，et al.Unwashed wound drainage blood.What are we giving our patients［J］.Clin Orthop，1995，（320）：235-246.

［4］ 李玥娟.低濃度酒精冰袋冷敷對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)引流量的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（23）：144-145.

［5］ 李筱.常壓引流對單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的引流效果［J］.中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào)，2012，9（17）：191-192.

［6］ 袁相偉，王義生.全髖關(guān)節(jié)置換后夾閉引流管對引流量的影響［J］.中國組織工程研究，2014，18（26）：4125-4130.

［7］ Zhou XD，Li J，Xiong Y，et al.Do we really need closedsuction drainage in total hip arthroplasty？A meta-analysis［J］.Int Orthop，2013，37（11）：2109-2118.

［8］ 帥紅，李安.疼痛心理干預(yù)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)效果的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（35）：23-25.

［9］ Lindgren V，Gordon M，Wretenberg P，et al.Deep infection after total hip replacement：a method for national incidence surveillance［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2014，35（12）：1491-1496.

［10］ Rasouli MR，Restrepo C，Maltenfort MG，et al.Risk factors for surgical site infection following total joint arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2014，96（18）：e158.

［11］ 張建華，邱南海.關(guān)節(jié)置換后的深靜脈血栓形成［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（26）：4860-4863.

［12］ 占紫龍，艾江平，豐景斌，等.持續(xù)被動活動預(yù)防骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的療效評價(jià)［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（2）：315-317.

［13］ 陳偉惠，全常群，黃揚(yáng)云，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（9）：122-124.

［14］ 翟吉良，蔡思毅，翁習(xí)生.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因分析［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（1）：58-60.