王建軍 王德安 楊?yuàn)^有 宇軻 裴曉東 袁克芳

（中國(guó)石油天然氣總公司中心醫(yī)院1.心血管外科；2.超聲科，河北廊坊065000）

彩色多普勒超聲在下肢靜脈曲張的診斷中已成 為“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，臨床下肢靜脈曲張患者的微創(chuàng)手術(shù)更是借助彩色多普勒超聲作為術(shù)中指導(dǎo)［2～4］。我們于2011年3月～2012年3月應(yīng)用自行設(shè)計(jì)制造的帶有單股可吸收縫線雙尖縫合針（雙尖縫合針）經(jīng)皮高位連續(xù)環(huán)形縫扎治療大隱靜脈曲張30例，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別用彩色多普勒超聲作篩選診斷、監(jiān)測(cè)指導(dǎo)和隨訪復(fù)查，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本組選擇單純性大隱靜脈曲張30例，男13例，女17例，年齡28～60歲，平均年齡40.5歲，病程最短1年，最長(zhǎng)30年，平均14年。單左下肢11例，單右下肢7例，雙下肢12例，共42條下肢?；颊哂胁煌潭鹊幕顒?dòng)后酸脹乏力感，全部患者大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Brodie－Trendelenburg）為陽(yáng)性，深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes）為陰性；根據(jù)CEAP分類，均為C2～C5期的患者。常規(guī)彩超檢查髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈，觀察血管內(nèi)徑、回聲、管壁結(jié)構(gòu)、瓣膜形態(tài)、血流充盈情況等，并進(jìn)行Valsalva及小腿擠壓試驗(yàn)，測(cè)定股淺靜脈瓣膜持續(xù)返流時(shí)間＜1秒，測(cè)定大隱靜脈瓣膜持續(xù)返流時(shí)間＞1秒［5］，篩選確診為單純性大隱靜脈曲張30例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與器材 ①GE公司VIVID3彩色多普勒超聲診斷儀，電子線陣探頭頻率7.5～12MHz，取樣容積2mm，聲束與血流夾角≤60°，最低流速調(diào)至6cm／s，以增加低速血流敏感性。具有二維、脈沖多普勒、彩色血流顯像等各種功能。②外科手術(shù)用的自行設(shè)計(jì)的帶有單股可吸收縫線的雙尖縫合針。

1.2.2 檢查及手術(shù)方法 ①術(shù)前彩超檢查：術(shù)前在腹股溝韌帶處用二維及彩色血流顯像找到股總靜脈、大隱靜脈及隱股靜脈連接部并用記號(hào)筆在體表投影作標(biāo)記，測(cè)量隱股靜脈連接部上下各約1cm處股總靜脈體表距離并作標(biāo)記；從隱股靜連接部開始沿大隱靜脈主干走行掃查至內(nèi)踝，并用記號(hào)筆在皮膚按其走行作全程標(biāo)記；對(duì)下肢曲張靜脈團(tuán)塊進(jìn)行二維超聲掃查尋找粗大的深淺靜脈交通支，在多普勒彩色血流圖下行擊發(fā)試驗(yàn)確認(rèn)交通靜脈功能不全并用記號(hào)筆標(biāo)記交通靜脈出深筋膜處在皮膚上的投影，特別是要注意在Cockett’sⅠ、Cockett’sⅡ、Cockett’sⅢ、Boyd’s、Dodd’s、Hunterian’s這些交通支可能出現(xiàn)的部位進(jìn)行二維超聲掃查尋找粗大的功能不全的深淺靜脈交通支，在多普勒彩色血流圖下行擊發(fā)試驗(yàn)確認(rèn)交通靜脈功能不全［6］并用記號(hào)筆標(biāo)記交通靜脈出深筋膜處的體表投影。②手術(shù)過(guò)程：對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，根據(jù)超聲定位標(biāo)記，選擇要縫扎的大隱靜脈入股靜脈處上外側(cè)1cm處為起始點(diǎn)（見圖1）。進(jìn)針深度較股總靜脈距皮膚的距離減少0.5cm，越過(guò)要縫扎靜脈的深面，在距大隱靜脈內(nèi)側(cè)約1cm皮膚出針，緩慢出針并確認(rèn)組織內(nèi)的另一針尖已越過(guò)要縫扎靜脈的深面，保留另一針尖在組織內(nèi)約0.5cm后反向自要縫扎靜脈的淺面回縫到此切口，保留縫線位于大隱靜脈左側(cè)皮膚切口外面，緩慢出針并確認(rèn)組織內(nèi)的針尖已越過(guò)要縫扎靜脈的淺面，保留針尖在組織內(nèi)約0.5cm后反向自大隱靜脈深面回縫到大隱靜脈內(nèi)側(cè)皮膚第一個(gè)針孔下約0.5cm處出針，緩慢出針并確認(rèn)組織內(nèi)的針尖已越過(guò)要縫扎靜脈的深面，保留針尖在組織內(nèi)約0.5cm后反向自要縫扎靜脈的淺面回縫，在要縫扎靜脈外側(cè)皮膚切口下約0.5cm出針，并于要縫扎靜脈外側(cè)皮膚上每個(gè)針眼處保留縫線，如此反復(fù)依次在皮下環(huán)形縫扎10次左右達(dá)皮膚皺折下約2～3cm，每隔一針試收緊縫線并用橡皮蚊式鉗鉗夾縫線于皮膚外固定，行彩超檢查確認(rèn)股總靜脈無(wú)狹窄、大隱靜脈閉塞且其腔內(nèi)無(wú)血流（見圖2）后去掉橡皮蚊式鉗再次徹底收緊縫線，在切口處打結(jié)，剪掉多余的縫線，線結(jié)回縮到切口內(nèi)。繼續(xù)沿要縫扎靜脈行皮下環(huán)行縫扎，間隔改為1cm左右，快要到膝關(guān)節(jié)時(shí)，切開皮膚2mm，將線結(jié)埋藏到切口內(nèi)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)下的大隱靜脈主干及其它曲張的屬支均采用如此方法縫扎。對(duì)迂曲成團(tuán)的靜脈同樣采取經(jīng)皮連續(xù)環(huán)形縫扎，根據(jù)事先彩超的定位，對(duì)粗大的深淺靜脈交通支進(jìn)行皮下縫扎，但走行為“N”字形，以1cm左右的間隔在團(tuán)塊范圍來(lái)回走行直至團(tuán)塊完全被覆蓋，不像處理主干那樣沿靜脈走行縫扎。術(shù)后腹股溝處術(shù)后加壓包扎6小時(shí)，常規(guī)穿階梯壓力彈力襪并持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月，術(shù)第3天復(fù)查及查看針孔及手術(shù)區(qū)域的皮膚及皮下無(wú)明顯異常即可出院。

2 結(jié)果

42條肢體均一次手術(shù)成功，1例患者術(shù)中腹股溝區(qū)針眼出現(xiàn)鮮紅色血液，手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊，行二維彩超檢查見隱股靜脈連接部下緣處有一低密度回聲陰影，彩色血流顯像無(wú)血流信號(hào)，與股動(dòng)脈無(wú)關(guān)聯(lián)，考慮為小動(dòng)脈被縫出血形成的血腫，局部壓迫10分鐘后腫塊停止增大，術(shù)后局部加壓包扎6小時(shí)，拆除加壓包扎后患者局部?jī)H有輕微的皮下瘀斑，但無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大。1例術(shù)后次日活動(dòng)行走后，患者自覺(jué)有組織內(nèi)縫線松動(dòng)感，查彩超二維平面示大隱靜脈內(nèi)徑恢復(fù)正常，縫線壓迫的組織及血管恢復(fù)原形并伴血液流動(dòng)，確認(rèn)血管再通，考慮為線結(jié)松動(dòng)所致，進(jìn)行再次縫扎后痊愈。所有患者術(shù)后3天復(fù)查超聲示隱股靜脈連接部完全閉塞伴有周圍組織紋理走行勒扎變形，CDFI示內(nèi)無(wú)血流；余下大隱靜脈呈節(jié)段性閉塞并伴有周圍組織紋理走行勒扎變形，大隱靜脈內(nèi)偶有少量血液但不流動(dòng)；功能不全的交通靜脈在皮下閉塞。術(shù)后2月、6月復(fù)查彩色多普勒超聲示大隱靜脈內(nèi)無(wú)血流閉塞，其周圍組織紋理走行也恢復(fù)正常，見圖3。

圖1 手術(shù)區(qū)域選擇縫扎的大隱靜脈Figure 1 operation region

圖2 彩色多譜勒超聲確認(rèn)股總靜脈通暢及大隱靜脈閉塞Figure 2 confirm the femoral vein patency and occlusion of saphenous veins

圖3 彩色多譜勒超聲復(fù)查術(shù)后6個(gè)月時(shí)縫扎的大隱靜脈恢復(fù)正常Figure 3 6 months after operation，normal and ligation of great saphenous vein

3 討論

經(jīng)皮連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)是Straith［7］天才地利用純脆的外科技巧設(shè)計(jì)的一種大隱靜脈曲張手術(shù)治療方法，在保證療效及安全的前提下達(dá)到了微創(chuàng)和美容的目的。陳國(guó)銳［8］等最早在國(guó)內(nèi)引入并開展應(yīng)用。王建軍［9］等針對(duì)這種術(shù)式操作煩瑣、耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后巨痛等缺點(diǎn)利用自己所設(shè)計(jì)的帶單股可吸收縫線的雙尖縫合針對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行了完善，取得了良好的治療效果。但大隱靜脈的隱股連接部仍需切開高位結(jié)扎，不可避免地存在了皮膚切口疤痕、傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷及切口所帶來(lái)的并發(fā)癥，所以這對(duì)大隱靜脈曲張手術(shù)而言也只能算是部分微創(chuàng)。不進(jìn)行高位結(jié)扎是大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)的原因之一［10］。受到彩色多普勒在大隱靜脈射頻閉合術(shù)［3］中的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)作用的啟發(fā)，結(jié)合大隱靜脈在腹股溝處的特有的解剖，我們?cè)O(shè)計(jì)了這一完全微創(chuàng)美容的手術(shù)方法，在高位對(duì)大隱靜脈進(jìn)行皮下的連續(xù)環(huán)形縫扎相當(dāng)于開刀的高位結(jié)扎。影像技術(shù)的高速發(fā)展是各種微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)，不用一一枚舉，雖然超聲所獲得的圖像遠(yuǎn)不如活體解剖那樣鮮活細(xì)致，但是輔以多普勒血流圖后所獲得的信息對(duì)于隱股靜脈連接部經(jīng)皮連續(xù)環(huán)形縫扎手術(shù)的所需來(lái)講已經(jīng)是足夠，也就是說(shuō)超聲影像下的要素解剖完全可以為手術(shù)入路及手術(shù)范圍提供指導(dǎo)。根據(jù)我們的手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，彩色多普勒超聲在這一手術(shù)中所起的主要作用體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①門診對(duì)雙側(cè)下肢淺深靜脈及髂靜脈進(jìn)行二維圖像掃描、多普勒血流圖及頻普檢查確認(rèn)為單純性大隱靜脈曲張，并排除下肢深靜脈血栓、先天性或后天性動(dòng)靜脈瘺、Cockett’s綜合征、下腔型布加氏綜合征、深靜脈功能不全、靜脈曲張性骨肥大血管痣，這在其它的大隱靜脈曲張手術(shù)也已成為常規(guī)。②利用二維圖像輔以多普勒血流圖對(duì)大隱靜脈全長(zhǎng)進(jìn)行體表定位。③利用二維圖像輔以多普勒血流圖對(duì)隱股靜脈連接部上下1厘米的股靜脈進(jìn)行體表投影定位及體表距離測(cè)量。④交通靜脈瓣膜的損壞往往同時(shí)伴有深筋膜下靜脈的曲張?jiān)鰧挘仄渥咝袑?duì)曲張團(tuán)塊處的深淺交通靜脈功能及其走行判定，精確定位其穿出深筋膜的體表投影位置。⑤術(shù)中應(yīng)用二維圖像結(jié)合血流圖對(duì)股總靜脈的管徑、形態(tài)及血流速度進(jìn)行測(cè)量并與術(shù)前的數(shù)值進(jìn)行對(duì)比確認(rèn)縫線未造成狹窄；術(shù)中應(yīng)用二維圖像結(jié)合血流圖對(duì)大隱靜脈全長(zhǎng)包括隱股靜脈連接部的管徑、形態(tài)及血流速度進(jìn)行測(cè)量可以看到大隱靜脈節(jié)段性的閉塞，其內(nèi)血液明顯減少且無(wú)流動(dòng)，大隱靜脈周圍組織在超聲圖像顯示由于縫線的勒扎變形。⑥術(shù)后2月、6月各進(jìn)行一次超聲復(fù)查，確認(rèn)大部分大隱靜脈的管狀結(jié)構(gòu)已消失閉塞成一條索狀的略強(qiáng)回聲信號(hào)，有時(shí)在部分未閉塞的大隱靜脈內(nèi)有極少量的血流，但己不流動(dòng)，由于縫線勒扎變形的大隱靜脈周圍的皮下組織也恢復(fù)正常。

4 結(jié)論

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下應(yīng)用雙尖縫合針經(jīng)皮高位連續(xù)縫扎大隱靜脈手術(shù)方式安全、有效、微創(chuàng)、美容。應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)單純性大隱靜脈曲張的術(shù)前診斷可作為常規(guī)要求，可對(duì)手術(shù)部位精準(zhǔn)定位、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和術(shù)后定期復(fù)查評(píng)價(jià)。

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