李玲 連貴君 黃潤(rùn)文 胡智慧

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形燒傷科，四川瀘州646000）

燒傷伴吸入性損傷患者氣道黏膜都有不同程度損傷，氣管切開后呼吸系統(tǒng)“門戶”頓開，鼻的屏障、濾過(guò)、濕化功能不復(fù)存在，呼吸道防御功能及其黏膜再次受損，外界致病微生物與塵粒易被吸入，而且頻繁吸痰、灌洗等操作會(huì)增加醫(yī)源性污（感）染機(jī)會(huì)，因此患者肺部感染率及病死率高［1～4］?；謴?fù)呼吸道“屏障”，減少吸人性及醫(yī)源性污（感）染，積極預(yù)防氣道黏膜損傷并保持氣道濕潤(rùn)，有效地稀釋與排痰等，既是針對(duì)呼吸道的管理措施，也是防治吸入性損傷氣管切開后繼發(fā)肺部感染的重要工作方向。為此我們研究設(shè)計(jì)了一種新型的氣管切開導(dǎo)管防塵保濕防護(hù)器（非呼吸機(jī)型，專利號(hào)2010202174005）。旨在探討氣管切開導(dǎo)管防塵保濕防護(hù)器在呼吸道燒傷患者氣道濕化中的效果及意義，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2013年10月燒傷科氣管切開未使用呼吸機(jī)患者，排除慢性肺部疾患、肺部外傷，血?dú)庵笜?biāo)正常者共60例，其中男38例，女22例，年齡16～60歲。將60例患者隨機(jī)分為兩組，氣管導(dǎo)管防塵保濕防護(hù)器氣道濕化患者為實(shí)驗(yàn)組（30例）。間斷氣道濕化患者為對(duì)照組（30例），兩組在年齡、病情及治療等方面基本相同，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異。所有參與研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，由專人收集資料。

1.2 方法

1.2.1 氣道濕化方法 實(shí)驗(yàn)組采用氣管導(dǎo)管防塵保濕防護(hù)器氣道濕化過(guò)濾法，即用氣管導(dǎo)管防塵保濕防護(hù)器連接于氣管套管口內(nèi)導(dǎo)管上，每日更換1次，氣管導(dǎo)管防塵保濕防護(hù)器內(nèi)過(guò)濾網(wǎng)首次用無(wú)菌注射用水浸濕，如有污染隨時(shí)更換。對(duì)照組采用間斷滴入氣道濕化，即用一次性無(wú)菌注射器抽取無(wú)菌注射用水加1.25%碳酸氫鈉［15］稀釋液3～5ml緩慢滴入人工氣道內(nèi)，注射器每日更換，并根據(jù)痰液黏稠度增減濕化液量與次數(shù)。

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理措施 兩組患者均翻身叩背每2小時(shí)一次，無(wú)菌注射用水20ml加地塞米松5毫克加鹽酸氨溴索［16］2ml霧化吸入，每8小時(shí)一次，聽診有痰鳴音或患者有咳嗽時(shí)隨時(shí)吸痰，間斷滴入氣道濕化組氣管套管口均用2層濕紗布覆蓋，如有污染及時(shí)更換。

1.2.3 觀察指標(biāo)共4項(xiàng)，連續(xù)觀察7天①刺激性咳嗽。②氣道黏膜損傷出血。③日均痰液量。④日吸痰次數(shù).

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者刺激性咳嗽、氣管黏膜出血、痰液生成量、日均吸痰量和吸痰次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀發(fā)生情況比較Table 1 Two irritating cough，airway mucosal injury bleeding compare

3 討論

3.1 燒傷氣管切開病人持續(xù)氣道濕化在臨床非常重要，正常情況下，上呼吸道對(duì)吸入的氣體有濕化和過(guò)濾、加溫作用，使吸入下呼吸道的氣體經(jīng)常保持在濕度飽和、37℃和基本無(wú)菌狀態(tài)。研究表明，當(dāng)外界輸送給患者的氣體是接近正常體溫的飽和氣體（37℃，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度44 mg／L）時(shí)，可以保證患者氣道只有極少或沒有熱量和水分喪失；氣道內(nèi)分泌物和黏液保持良好的水化狀態(tài)，便于吸出或咳出［5］，燒傷患者由于創(chuàng)面治療的特殊性，創(chuàng)面需要在持續(xù)的燒傷輻射治療儀的作用下保持一個(gè)干燥溫暖的環(huán)境。燒傷患者氣管切開后，每天經(jīng)呼吸道丟失的水分遠(yuǎn)大于非燒傷氣管切開的患者，氣管黏膜干燥加重，極易形成套管內(nèi)環(huán)形痰痂［6］。有資料表明，持續(xù)吸入干燥空氣3～5 h后，氣道可被粘稠的分泌物堵塞易產(chǎn)生局限性肺萎縮或肺不張，導(dǎo)致肺部感染［7］。肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高［8］。因此，氣道濕化是氣道護(hù)理中的重點(diǎn)。對(duì)吸入氣體的濕化是保證氣道黏膜纖毛正?；顒?dòng)的重要條件［9］。

3.2 兩種濕化方法效果分析

3.2.1 傳統(tǒng)的間斷滴入氣道濕化法雖能起到一定的濕化作用，但存在滴注速度和濕化量難以控制的缺陷及造成窒息易污染的危險(xiǎn)。燒傷病房溫度常需保持在28～30℃，空氣干燥，，造成大量水分丟失，病人感到氣道干燥和呼吸不適，迫使每隔半小時(shí)或更短時(shí)間就要進(jìn)行滴藥，操作過(guò)于頻繁，不斷刺激，也使得濕化總量不能保證，同時(shí)護(hù)士在操作中也會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)［10］，滴注速度也難掌控，速度過(guò)快，對(duì)氣道的刺激性較大，易引起患者刺激性咳嗽，而且吸痰次數(shù)增加，，還存在黏膜撕脫與出血的可能；采用直接氣道滴藥，濕化液不能和分泌物混合，寒冷的濕化液和氣體進(jìn)入下呼吸道，易引起刺激性咳嗽，導(dǎo)致呼吸急促，甚至喘憋；隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使得痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入小氣道和肺葉，加重肺部感染［11］，并且使氣管內(nèi)套管的細(xì)菌數(shù)增多［12］。注速度過(guò)慢，量少就不能起到濕化效果。同時(shí)也增加護(hù)理工作量。間斷滴入氣道滴藥濕化也不能提高吸入氣體的溫濕度。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)氣管套管口用2層濕紗布覆蓋，不嚴(yán)密，過(guò)濾、濕化加溫效果均差，由于燒傷病人頸部創(chuàng)面滲出多，易浸濕氣管口敷料，與氣管導(dǎo)管口濕化的有口紗易互相污染，患者翻身、咳嗽時(shí)極易脫落，增加了護(hù)理難度和感染機(jī)率。傳統(tǒng)間斷滴入氣道濕化法因濕化不良致痰液粘稠、刺激燒傷患者呼吸道致使患者刺激性咳嗽增加，痰液分泌量和吸痰次數(shù)增加，不斷的吸痰造成黏膜損傷出血。

3.2.2 防塵保濕防護(hù)器濕化與傳統(tǒng)的間斷滴入氣道濕化方法比較有以下優(yōu)勢(shì) ①使氣管處于近似生理濕化狀態(tài)，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境。氣管導(dǎo)管防塵保濕防護(hù)器是一個(gè)相對(duì)密閉體，吸入氣體經(jīng)過(guò)濾網(wǎng)濾過(guò)后吸入，阻擋了大顆粒菌塵，增加了吸入氣體的潔凈度；過(guò)濾網(wǎng)能將呼出氣中的熱和水氣收集并保留下來(lái)，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，能使氣管處于近似生理濕化狀態(tài)，可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，符合呼吸道溫濕度的生理要求，氣道應(yīng)激反應(yīng)等并發(fā)癥顯著減少，尤其是小氣道痙攣發(fā)生率明顯減少；并且痰液分泌量顯著減少、痰液的粘稠度降低，痰渣濕潤(rùn).使痰液抽吸更加徹底，減少了吸痰次數(shù)，降低了發(fā)生痰液阻塞的機(jī)率，減輕了患者的痛苦。研究表明，呼吸黏膜損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。故保持氣道黏膜濕潤(rùn)非常重要［13］。②減少了護(hù)理工作量和交叉感染的幾率：燒傷病區(qū)耐藥細(xì)菌多，近年來(lái)燒傷病區(qū)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌不斷增多［14］，氣道黏膜的刺激和損傷，可能增加肺部感染而造成嚴(yán)重后果。防塵保濕防護(hù)器與氣管內(nèi)套管銜接緊密，患者翻身、咳嗽時(shí)不易脫落，且患者痰液不隨意咳出，減少了敷料的相互污染和對(duì)環(huán)境的污染，減少了護(hù)理工作量和交叉感染的幾率。我們的結(jié)果顯示，防塵保濕防護(hù)器濕化組的吸痰次數(shù)明顯少于對(duì)照組，可有效減輕氣道黏膜的刺激和損傷，因此刺激性咳嗽與氣道黏膜出血情況明顯減少，能有效減低感染的發(fā)生。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，防塵保濕防護(hù)器能有效對(duì)燒傷氣管切開病人的氣道進(jìn)行濕化、氧療，避免了傳統(tǒng)間斷滴入氣道濕化法滴注速度和濕化量難以控制的缺陷及導(dǎo)管敷料相互污染和發(fā)生窒息的危險(xiǎn)，明顯提高了氣道濕化的安全性和有效性，更好地保持了呼吸道通暢，維持適當(dāng)肺泡通氣和氧合作用，降低了肺部感染的發(fā)生率，降低了患者刺激性咳嗽、氣道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者痛苦，提高了患者舒適度，可在臨床推廣使用。

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