馮社軍 王慧娟 李軍濤 武艷強(qiáng)

（邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001）

急性腦血管疾病（acute cerebrovascular disease）是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病，以致死率和致殘率高為特點(diǎn)［1～3］。中老年患者主要以高血壓導(dǎo)致的出血性腦卒中和心房顫動(dòng)等導(dǎo)致的血栓栓塞引起的缺血性腦卒中為主；而青少年患者急性腦血管疾病主要以血管畸形和發(fā)育障礙相關(guān)的蛛網(wǎng)膜下腔出血更為常見(jiàn)［1～5］。急性腦血管疾病可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中醫(yī)院獲得性肺炎（hospital－required pneumonia，HAP）是急性腦血管疾病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致急性腦血管疾病患者死亡和延長(zhǎng)住院天數(shù)的最重要因素［6，7］。由于青少年患者和老年患者生理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病和發(fā)病原因等的差異，可能使急性腦血管疾病相關(guān)的HAP臨床特征和病原體等出現(xiàn)區(qū)別。本文分析青少年和中老年急性腦血管疾病患者HAP臨床特征和病原體的差異，為急性腦血管疾病相關(guān)的HAP預(yù)防和治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年2月～2014年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科入住的急性腦血管疾病患者2237例，其中≤30歲患者597例，＞30歲患者1640例，均符合1996年第四全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT和／或MRI證實(shí)，均首次發(fā)病或以往有卒中史但癥狀恢復(fù)后再發(fā)腦卒中。其中經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)和臨床檢驗(yàn)并明確病原體的HAP患者1569例，男958例，女611例；年齡15～89歲，平均（64.23± 48.04）歲。以30歲為界將患者分為青少年組和中老年組。其中青少年組209例，中老年組1360例。

1.2 研究方法 ①臨床資料分析：采用回顧性調(diào)查方式對(duì)入選患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病史、住院天數(shù)和機(jī)械通氣情況等進(jìn)行記錄和分析。②痰標(biāo)本收集和處理：留取患者晨間第一口痰，有假牙者取出假牙后獲取標(biāo)本，避免取唾液或鼻腔分泌物。痰液存儲(chǔ)于無(wú)菌、干燥和無(wú)滲漏的廣口痰杯中，若患者不能咳出使用生理鹽水4ml霧化后再獲取標(biāo)本，痰量至少1ml。行機(jī)械通氣的患者使用閉合吸痰器獲取痰液標(biāo)本。所有標(biāo)本均在獲取1小時(shí)內(nèi)送檢。③痰培養(yǎng)及分析方法：使用痰液膿性部分涂片檢測(cè)。低倍鏡下白細(xì)胞＞25個(gè)且鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)或二者比例＜1∶2.5的痰液樣本視為合格樣本。采用Vitek自動(dòng)化細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）對(duì)菌落進(jìn)行鑒定分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在2237例急性腦血管疾病患者中明確診斷為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者1569例，發(fā)病率為70.1%，其中男性患者占61.1%（958例），女性為38.9%（611例）。青少年組209例HAP占總發(fā)病的13.3%；中老年組1360例HAP占總發(fā)病的86.7%。中老年組患者男性比例、吸煙率、飲酒率、住院天數(shù)和機(jī)械通氣率均明顯高于青少年組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中老年組患者既往慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、原發(fā)性高血壓和心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)疾病率明顯高于青少年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較［n（×10－2］Table 1 Comparison of the general factors between the 2 groups

2.2 痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 青少年組患者革蘭陽(yáng)性菌（65.5%）稍多于革蘭陰性菌（41.6%）；而中老年組革蘭陰性菌（74.7%）明顯多于革蘭陽(yáng)性菌（24.3%）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果分析［n（×10－2）］Table 2 The results of sputum culture

3 討論

急性腦血管疾?。╝cute cerebrovascular disease）是指一類由多種原因如腦實(shí)質(zhì)血管破裂、腦血栓形成和血栓栓塞等多種原因?qū)е碌募斌E起病的腦部血流循環(huán)障礙，大體上可分為出血性和梗塞性兩大類［1～3，8］。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和心房顫動(dòng)等慢性疾病的發(fā)病人數(shù)也持續(xù)上升，最終導(dǎo)致腦卒中（stroke）的發(fā)病率持續(xù)增高，據(jù)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)腦卒中發(fā)病率約為212.6／10萬(wàn)每年，城市死亡人口20%源于腦血管疾?。?～5］。另一方面，顱內(nèi)血管發(fā)育異常和畸形相關(guān)的腦底部、腦或脊髓表面血管破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是青少年急性腦血管疾病最主要原因，流行病學(xué)報(bào)道顯示SAH的發(fā)病率為6至20／10萬(wàn)人，約占腦卒中總發(fā)病率的5%至10%［1～5，9，10］。

急性腦血管疾病可引起誤吸、醫(yī)院獲得性肺炎、消化道潰瘍和出血、心律失常和壓瘡等諸多并發(fā)癥和合并癥［1～5，11，13］。其中醫(yī)院獲得性肺炎（hospital－required pneumonia，HAP）是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致急性腦血管疾病患者死亡和延長(zhǎng)住院時(shí)間的最常見(jiàn)原因之一［6，7，14］。研究發(fā)現(xiàn)急性腦血管疾病患者誤吸和自我排痰能力的下降是導(dǎo)致HAP的最主要因素，但HAP的發(fā)生也與患者肺部基礎(chǔ)情況和全身狀況密切相關(guān)［14］。我們對(duì)我院至2006年以來(lái)的總共2237例急性腦血管疾病患者進(jìn)行回顧后研究發(fā)現(xiàn)，罹患HAP的患者總數(shù)為1569例（發(fā)病率為70.1%），其中男性患者占61.1%（958例），女性為38.9%（611例），男性發(fā)病率明顯高于女性患者。30歲及以下的青少年209例占HAP總發(fā)病人數(shù)的13.3%，青少年急性腦血管疾病患者HAP的發(fā)病率為35%；而30歲及以上患者（中老年組）共1360例占HAP總發(fā)病的86.7%，中老年急性腦血管疾病患者HAP的發(fā)病率為82.9%，該結(jié)果表明中老年急性腦血管疾病患者更容易合并HAP的發(fā)生。對(duì)兩組患者一般情況分析發(fā)現(xiàn)中老年組較青少年組患者男性比例、吸煙率和飲酒率更高。同時(shí)中老年組患者住院天數(shù)和機(jī)械通氣率也與青少年組有明顯區(qū)別，說(shuō)明中老年急性腦血管疾病患者并發(fā)HAP后住院時(shí)間更長(zhǎng)，病情更加嚴(yán)重。資料還顯示中老年組患者合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、原發(fā)性高血壓和心房顫動(dòng)等基礎(chǔ)疾病的比例更高，同時(shí)這些慢性疾病也是直接導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率的差異應(yīng)該與兩組患者發(fā)生急性腦血管疾病的基礎(chǔ)病理生理狀態(tài)密切相關(guān)［15，16］。

另一方面我們也對(duì)HAP患者合格的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了分析，我們發(fā)現(xiàn)青少年組患者革蘭陽(yáng)性菌比例（65.5%）稍高于革蘭陰性菌（41.6%），真菌（9.6%）最少，其中培養(yǎng)出≥2中病原菌者為21例（10.0%）；而中老年組革蘭陰性菌（74.7%）明顯多于革蘭陽(yáng)性菌（24.3%），真菌（27.3%）最少，其中培養(yǎng)出≥2種病原菌者為307例（22.6%）；兩組間各病原體陽(yáng)性率差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)青少年患者最常見(jiàn)的感染菌為肺炎鏈球菌（18.6%）、金黃色葡萄球菌（10.5%）和溶血葡萄球菌（9.8%）；中老年患者為銅綠假單胞菌（16.6%）、大腸埃希菌（14.2%）和酵母菌屬真菌（13.6%）。中老年組患者革蘭陰性菌感染更常見(jiàn)的原因可能與部分患者既往罹患的COPD和糖尿病等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，COPD和糖尿病均是革蘭陰性菌和真菌性HAP發(fā)生的重要易感因素［15，16］。

4 結(jié)論

急性腦血管疾病隨著年齡增加發(fā)病率升高，且并發(fā)HAP的患者比率也明顯增加。30歲以上患者急性腦血管疾病并發(fā)HAP男性明顯多于女性，吸煙率和飲酒率更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，合并有基礎(chǔ)疾病者更為常見(jiàn)，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療的比率更大，病情更嚴(yán)重；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)中老年急性腦血管疾病并發(fā)的HAP致病菌以革蘭陰性菌更常見(jiàn)，多重感染的比例更高。并提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性腦血管疾病患者尤其是大齡患者HAP的預(yù)防，有針對(duì)性的選用抗菌素進(jìn)行治療，以縮短患者住院天數(shù)和死亡率。

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