苗海榮，杜學(xué)娜，張 巖

（1.河北省樂亭縣婦幼保健院檢驗科，河北 樂亭063600；2.河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院檢驗科，河北 秦皇島066002）

葡萄球菌廣泛分布于自然界，多存在于環(huán)境及人體皮膚黏膜，是社區(qū)感染和醫(yī)院感染重要的致病菌，多引起肺部感染、外傷感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。近年來，臨床金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）和凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus，CoNS）中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCoNS）檢出率日益升高，且我國已出現(xiàn)對萬古霉素敏感性降低的葡萄球菌屬［1］，需引起臨床足夠的重視。本研究探討臨床感染葡萄球菌的構(gòu)成特點及其耐藥狀況，旨在為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 384株葡萄球菌為2010年1月—2012年12月分離自兩家醫(yī)院（河北省樂亭縣婦幼保健院和河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院）臨床患者的血液、痰、膿液、分泌物、中段尿等標(biāo)本，3次及以上分離出同一種病原菌，判定為病原菌，且剔除同一患者的重復(fù)分離菌株。

1.1.2 質(zhì)控菌株 SA ATCC 29213購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.1.3 主要儀器 DL-96微生物自動鑒定系統(tǒng)為珠海迪爾生物工程有限公司產(chǎn)品。

1.1.4 主要試劑 葡萄球菌鑒定藥物敏感卡DL-96STAPH為珠海迪爾生物工程有限公司產(chǎn)品；血瓊脂平板、普通瓊脂培養(yǎng)基、M-H瓊脂（Mueller-Hinton agar，MHA）藥物敏感平板、兔血漿均為杭州天和微生物試劑有限公司產(chǎn)品；藥物敏感紙片30μg頭孢西丁為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥物敏感檢測 對384株臨床標(biāo)本分離的葡萄球菌進(jìn)行凝固酶試驗，然后用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96微生物自動鑒定系統(tǒng)及葡萄球菌鑒定藥物敏感卡DL-96STAPH進(jìn)行鑒定和藥物敏感檢測。

1.2.2 MRSA的檢測 SA采用Kerby-Bauer紙片擴(kuò)散法，將0.5麥?zhǔn)蠞岫萐A均勻涂布于MHA培養(yǎng)基上，貼30μg頭孢西丁紙片，33～35℃，空氣環(huán)境，孵育16～18h觀察結(jié)果；依據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2012年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)微量稀釋方法的判讀結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，以抑菌環(huán)≤21mm為MRSA。

1.2.3 MRCoNS的檢測 除路登葡萄球菌外的其他CoNS采用Kerby-Bauer紙片擴(kuò)散法，將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y菌均勻涂布于MHA培養(yǎng)基上，貼30μg頭孢西丁紙片，33～35℃，空氣環(huán)境，孵育24h觀察結(jié)果，以抑菌環(huán)≤24mm為 MRCoNS［1］。

耐藥率統(tǒng)計采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET 5.3軟件。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分離葡萄球菌種類 2010—2012年兩家醫(yī)院在臨床各類標(biāo)本中分離出葡萄球菌384株，其中SA 242株（63.0%），CoNS 142株（37.0%）。臨床分離葡萄球菌種類構(gòu)成，見表1。

表1 384株臨床分離葡萄球菌的構(gòu)成比

2.2 耐甲氧西林葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus，MRS）分離情況 在242株SA中，MRSA 122株，檢出率為50.4%；在142株CoNS中，MRCoNS 99株，檢出率為69.7%。2010—2012年葡萄球菌MRSA和MRCoNS分離率均呈逐年上升趨勢。見表2。

表2 2010—2012年MRS分離率

2.3 葡萄球菌耐藥情況

2.3.1 SA對常見藥物的耐藥情況 2010—2012年臨床分離的SA未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥，對頭孢西丁、青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、阿莫西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星、利福平、克林霉素、左氧氟沙星的耐藥率均呈上升趨勢；除萬古霉素、替考拉寧、利福平、紅霉素外，其他抗菌藥物耐藥率一般都＞60%。見表3。

2.3.2 CoNS對常見藥物的耐藥情況 2010—2012年臨床分離的CoNS未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥，利福平的耐藥率由8.2%上升到12.0%，青霉素耐藥率為91.8%～92.0%，頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢呋辛、阿莫西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率均＞60%，其中環(huán)丙沙星和紅霉素在2012年耐藥率超過80%。見表3。

表3 2010—2012年葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

SA是院內(nèi)感染和社區(qū)感染的重要致病菌，近年來隨著介入性治療的增多，頭孢菌素類、碳青酶烯類等廣譜抗生素及免疫抑制劑的廣泛使用，腫瘤等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者免疫力降低等原因，使CoNS成為臨床感染重要的革蘭陽性致病菌［2］，其耐藥性也不斷提高［3-4］。肺炎機(jī)械通氣患者感染的SA也越來越受到重視［5］，根據(jù)中國CHINET耐藥性監(jiān)測顯示，2010年臨床分離革蘭陽性球菌，SA和CoNS分列第1位和第3位［6］。葡萄球菌可引起肺部感染、外傷感染、心內(nèi)膜炎等，也可引起敗血癥［7］。本研究結(jié)果顯示，在384株葡萄球菌中，SA 242株（63.0%），CoNS 142株（37.0%），CoNS分離率排在前3位的分別是表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和中間葡萄球菌。其中表皮葡萄球菌分離比例明顯低于胡慧霞等［8］報道的42.9%。

近年來，國內(nèi)MRSA和MRCoNS分離率普遍較高，上海地區(qū)2010年MRSA和MRCoNS分離率分別為57.9%和78.9%［9］，2010年中國 CHINET耐藥性監(jiān)測MRSA和MRCoNS分離率分別為51.7%和71.6%［3］。本研究 MRSA和MRCoNS的分離率分別為50.4%和69.7%。此外，賀文強(qiáng)等［10］研究發(fā)現(xiàn)，我國9個主要城市均檢出了苯唑西林敏感但MECA陽性的SA，應(yīng)使用頭孢西丁取代苯唑西林檢測MRSA。提示實驗室應(yīng)及時調(diào)整MRSA的檢測方法。

本研究結(jié)果顯示，2010—2012年分離的SA和CoNS對萬古霉素和替考拉寧耐藥性為0.0%，利福平的耐藥率在13.0%以下，而青霉素耐藥率均＞90%；除萬古霉素、替考拉寧、利福平、紅霉素外，SA對其他抗菌藥物耐藥率均＞60%；CoNS對頭孢西丁、頭孢唑林、頭孢呋辛、阿莫西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率均＞60%。應(yīng)引起實驗室和臨床的高度重視，以便為臨床根據(jù)藥物敏感結(jié)果及時調(diào)整使用敏感的抗菌藥物提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，CoNS對環(huán)丙沙星和紅霉素的耐藥率高于SA，說明CoNS引起的多重耐藥不容忽視。CoNS的耐藥機(jī)制主要與其產(chǎn)生生物膜有關(guān)，生物膜可阻斷抗生素的滲透，降低抗生素的有效濃度；形成的生物膜可覆蓋細(xì)菌表面的抗原位點，逃避免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致抗吞噬和多重耐藥。MRSA的耐藥機(jī)制主要由于生成對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力較低的青霉素結(jié)合蛋白和產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶等鈍化酶；還可減少藥物進(jìn)入細(xì)菌而產(chǎn)生耐藥［11］。部分MRSA和MRCoNS可在體外的藥物敏感試驗顯示活性，但臨床治療無效，故應(yīng)進(jìn)一步探討其耐藥機(jī)制，真正為臨床用藥提供可靠的幫助。

［1］ 吳偉元，潘小梅，吳勁松，等.甲氧西林耐藥溶血葡萄球菌糖肽類耐藥突變株體外篩選［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：1044-1045.

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［5］ 袁桂洪，孫航成，王躍，等.金黃色葡萄球菌肺炎機(jī)械通氣患者的臨床流行病學(xué)調(diào)查［J］.臨床薈萃，2014，29（12）：1352-1354，1361.

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［8］ 胡慧霞，李艷，吳青.182株臨床分離葡萄球菌菌種分布及耐藥性分析［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（13）：1513-1514.

［9］ 朱德妹，張嬰元，汪復(fù)，等.2010年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（6）：436-445.

［10］ 賀文強(qiáng)，陳宏斌，趙春江，等.我國苯唑西林敏感mecA陽性的金黃色葡萄球菌回顧性研究［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，37（1）：27-31.

［11］ 邢茜，江榮林，馬偉斌，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2014，24（14）：3638-3640.