張 劍

（河北省保定市第一中心醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 保定071000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥醫(yī)學(xué)科中最常見的疾病之一，病死率可達(dá)50%～76%。1998年，Gattinoni等［1］首次將ARDS分為肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome pulmonary，ARDSp）和肺外源性急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome extraplumonary，ARDSexp）。其中，社區(qū)獲得性肺炎為肺內(nèi)源性ARDSp的重要病因之一。乳酸是機(jī)體無氧糖酵解的特異性產(chǎn)物，在正常狀態(tài)下產(chǎn)量很少，但在ARDS發(fā)生時，組織缺氧造成機(jī)體無氧代謝，乳酸濃度升高引起乳酸酸中毒。在病情得到有效控制、機(jī)體恢復(fù)正常供氧后，體內(nèi)的乳酸會很快降低［2］。本研究測定社區(qū)獲得性肺炎所致ARDS患者入院初始和入院后6h血乳酸值，并計算血乳酸清除率和急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分，進(jìn)而探討血乳酸清除率對社區(qū)獲得性肺炎所致ARDS患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月—2014年4月河北省保定市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的社區(qū)獲得性肺炎所致ARDS患者73例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會提出的社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和2012柏林會議 ARDS新定義［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重免疫抑制性疾病患者（如血液病、器官移植、長期使用激素或免疫抑制劑、惡性腫瘤等）；②臨床資料不齊全患者；③入院后24h內(nèi)即死亡的患者；④突然中斷治療或者自動出院的患者。按預(yù)后分為存活組33例，男性18例，女性15例，年齡32～74歲，平均（53.63±12.89）歲；死亡組40例，男性23例，女性17例，年齡33～82歲，平均（56.02±15.13）歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采集患者在入住重癥醫(yī)學(xué)科初始以及6h的動脈血標(biāo)本測定血乳酸水平，應(yīng)用德國Biosen5030血乳酸分析儀，按照操作說明書進(jìn)行。6h乳酸清除率=（入重癥醫(yī)學(xué)科乳酸值-入重癥醫(yī)學(xué)科6h乳酸值）／入重癥醫(yī)學(xué)科乳酸值×100%。入重癥醫(yī)學(xué)科24h內(nèi)各項生理參數(shù)指標(biāo)和實驗室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行APACHEⅡ評分。依據(jù)預(yù)后將患者分為存活組和死亡組，并比較2組血乳酸清除率、APACHEⅡ評分。以6h血乳酸清除率≥10%為界，又將患者分為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組，比較2組病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組設(shè)計的t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 APACHEⅡ評分、初始血乳酸值和6h乳酸清除率比較 死亡組APACHEⅡ評分、初始血乳酸值均明顯高于存活組（P＜0.01），而6h乳酸清除率明顯低于存活組（P＜0.01），見表1。

表1 存活組與死亡組APACHEⅡ評分、初始血乳酸值和6h乳酸清除率比較(±s）

表1 存活組與死亡組APACHEⅡ評分、初始血乳酸值和6h乳酸清除率比較(±s）

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2.2 病死率比較 高乳酸清除率組病死率明顯低于低乳酸清除率組（P＜0.01），見表2。

表2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組病死率比較（例數(shù)，%）

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎所致ARDS其病理損傷累及肺泡上皮，促使肺泡炎癥細(xì)胞增生，激活了肺泡的炎癥反應(yīng)。根據(jù)不同的病變時期逐漸引起肺泡腔內(nèi)水腫，中性粒細(xì)胞聚集，膠原蛋白和纖維蛋白的滲出，甚至合并肺泡內(nèi)出血，導(dǎo)致肺實變。肺實變是社區(qū)獲得性肺炎所致ARDS患者病死率高的重要原因。臨床一般治療方法效果差，抗生素的不合理應(yīng)用以及耐藥菌感染也是重要的原因。

APACHEⅡ評分是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)［5］。由急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成，分值越高病情越重。

ARDS患者常伴有乳酸代謝紊亂，產(chǎn)生高乳酸血癥。血乳酸值是反映機(jī)體組織缺氧較敏感的指標(biāo)，其值越高病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差［6］。發(fā)生機(jī)制為：①全身組織灌注低，組織細(xì)胞灌注不良直接導(dǎo)致細(xì)胞缺氧［7］；②應(yīng)激導(dǎo)致高兒茶酚胺血癥。多項研究表明，血乳酸值能反映機(jī)體缺氧的嚴(yán)重程度，并且能反映機(jī)體各臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度；血乳酸水平與嚴(yán)重休克患者的預(yù)后及病死率密切相關(guān)，是一較好的復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)［8-10］。但是影響血乳酸值的因素很多，單純以血乳酸濃度作為組織低灌注的指標(biāo)，其敏感度及特異度受到質(zhì)疑?！俺扇藝?yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）”［11］指出，6h內(nèi)血乳酸清除率≥10%的感染性休克患者，其病死率顯著降低。

APACHEⅡ評分一般為入住重癥醫(yī)學(xué)科后24 h內(nèi)的評分，分值不會在短期內(nèi)出現(xiàn)明顯變化，因此對早期判斷病情和評估預(yù)后價值有限。本研究結(jié)果顯示6h乳酸清除率≥10%的存活組較6h乳酸清除率＜10%的死亡組病死率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

總之，社區(qū)獲得性肺炎所致ARDS患者病死率高，治療上需要爭分奪秒。在治療原發(fā)病的同時，應(yīng)迅速、積極給予休克患者液體復(fù)蘇，以期盡快恢復(fù)血容量、組織灌流和氧供。血乳酸濃度低以及血乳酸在短時間內(nèi)被迅速清除，患者預(yù)后較好。6h血乳酸清除率對評估病死率具有良好的敏感度和特異度。對ARDS患者血乳酸值和血乳酸清除率進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并結(jié)合APACHEⅡ評分，則可以及時、準(zhǔn)確地評估其病情控制情況，最大程度避免錯過最佳治療窗，降低臨床病死率。

［1］ Gattinoni L，Pelosi P，Suter PM，et al.Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease.Different syndromes？［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，158（1）：3-11.

［2］ 崔桂梅.動脈血早期乳酸清除率與重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后關(guān)聯(lián)性的評估［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，34（6）：54-56.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［4］ ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

［5］ 林煒，葛凱杰，王化強(qiáng).血乳酸及6h乳酸清除率在重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者中的應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（1）：127-128.

［6］ 李潤銘，陳瓊駒，曾隆桂.早期血乳酸清除率在評估外科休克預(yù)后中的臨床意義［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（15）：17-19.

［7］ 馬春霞，李學(xué)莉，曹相原.危重病患者血乳酸水平和凝血功能變化的相關(guān)性研究［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33（8）：710-712.

［8］ 李曦，嚴(yán)永俊，劉世盛，等.乳酸清除率評估重癥創(chuàng)傷患者預(yù)后的臨床研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26（8）：1139-1141.

［9］ 王明達(dá)，鄒文武.血清乳酸監(jiān)測對判斷危重病人預(yù)后的價值［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（12）：2316-2318.

［10］ Jones AE，Shapiro NI，Trzeciak S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy a randomized clinical trial［J］.JAMA，2010，303（8）：739-746.

［11］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）［J］.中國實用外科雜志，2007，27（1）：7-13.