馬 輝，徐偉樂，王 英＊

（1.河北省胸科醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊050041；2.河北省胸科醫(yī)院微創(chuàng)外科，河北 石家莊050041）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年人術(shù)后容易出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、記憶受損，以及社交和認(rèn)知能力的變化，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)。如何采取措施，減少這一術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是當(dāng)前臨床醫(yī)生亟待解決的問題。老年開胸手術(shù)患者由于年齡大、肝腎功能減退、腦萎縮等原因術(shù)后更易發(fā)生POCD。開胸手術(shù)術(shù)中要實(shí)行單肺通氣，由于呼吸動(dòng)力學(xué)改變?nèi)菀自斐尚g(shù)中低氧血癥、氣道高氣壓等癥狀造成急性肺損傷，更易增加老年患者POCD的發(fā)生。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，老年手術(shù)患者逐年增多，為臨床手術(shù)和麻醉增加了難度。本研究旨在探討不同麻醉方法對(duì)老年開胸手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1—9月在我院實(shí)施開胸手術(shù)的老年患者90例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。試驗(yàn)組男性24例，女性21例，年齡65～81歲，平均（71±5）歲，術(shù)前診斷肺癌15例，結(jié)核性膿胸21例，縱膈腫物5例，毀損肺4例；對(duì)照組男性23例，女性22例，年齡65～80歲，平均（70±5）歲，術(shù)前診斷肺癌16例，結(jié)核性膿胸22例，縱膈腫物4例，毀損肺3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查簡(jiǎn)易智能狀態(tài)列表（Mini Mental State Examination，MMSE）≥23分；②無精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎蹮o酒精、藥物等不良嗜好；④無心、腦血管疾??；⑤無語言試聽等方面障礙；⑥無心、腦器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。術(shù)中均采用雙腔氣管插管，當(dāng)術(shù)中單肺通氣時(shí)行1∶1的容量控制通氣。吸呼比1∶1的容量控制通氣能有效改善單肺通氣期間的肺順應(yīng)性［1］。手術(shù)時(shí)間在4～5h患者均無心、腦血管等嚴(yán)重疾病。

1.2 方法 所有患者均術(shù)前禁食水12h，完善相關(guān)檢查，無其他特殊疾病?；颊呷胧冶O(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。試驗(yàn)組T7～8間隙進(jìn)行硬膜外穿刺置管，穿刺成功后給予1∶1的1%利多卡因、0.75%羅哌卡因合劑3 mL，觀察阻滯效果，阻滯平面確認(rèn)效果后15min內(nèi)給予上述藥物15mL。對(duì)照組直接行靜脈全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：0.03mg／kg咪達(dá)唑侖、0.02mg／kg枸櫞酸芬太尼、0.25mg／kg依托咪酯、0.25mg／kg順苯磺酸阿曲庫銨靜脈注射，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量10mL／kg，吸呼比1∶2。

麻醉維持：以0.15～0.25μg·kg-1·min-1的速率靜脈輸注瑞芬太尼，通過靶控輸注泵效應(yīng)部位靶濃度模式調(diào)節(jié)丙泊酚用量，2組術(shù)中BIS維持在40～50。試驗(yàn)組術(shù)中每1h硬膜外追加藥物5mL。手術(shù)結(jié)束前根據(jù)靶控輸注泵減少丙泊酚用量，使血漿效應(yīng)靶濃度降1μg／mL，手術(shù)結(jié)束前3min停用瑞芬太尼。等待患者清醒，當(dāng)患者呼吸頻率大于12次／min、潮氣量超過5mL／kg、患者能對(duì)麻醉師指令作出正確反應(yīng)、呼氣末二氧化碳分壓＜45mmHg后拔除氣管導(dǎo)管。2組術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用羥考酮、地佐辛合劑微量泵泵注。術(shù)后2d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行訪視，觀察鎮(zhèn)痛泵使用情況及有無出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后24、48h分別對(duì)2組進(jìn)行 MMSE評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用MMSE對(duì)2組患者術(shù)前，術(shù)后24、48h進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。MMSE是目前廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能評(píng)價(jià)較為簡(jiǎn)便的方法，具有較高的靈敏度和特異度，可以用于患者術(shù)后認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)價(jià)［2］。MMSE＜23分患者可判斷為認(rèn)知功能缺損而不能入組［3］?；颊進(jìn)MSE評(píng)分與術(shù)前基礎(chǔ)值的差值≤2，表示該患者發(fā)生了POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較分別采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24hMMSE評(píng)分均明顯下降，術(shù)后48h再明顯升高，試驗(yàn)組波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后24、48hPOCD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組與對(duì)照組麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組丙泊酚和瑞芬太尼用藥量明顯少于對(duì)照級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1 2組MMSE評(píng)分比較Table 1 MMSE score comparison in two groups（n=45,±s，分）

表1 2組MMSE評(píng)分比較Table 1 MMSE score comparison in two groups（n=45,±s，分）

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表2 2組術(shù)后24、48hPOCD發(fā)生率比較Table 2 POCD incidence of two groups after operation for 24，48h（n=45，例數(shù)，%）

表3 2組麻醉時(shí)間和麻醉藥用量比較Table 3 Anesthesia time and average dose of two groups（n=45,±s）

表3 2組麻醉時(shí)間和麻醉藥用量比較Table 3 Anesthesia time and average dose of two groups（n=45,±s）

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3 討 論

既往研究表明，POCD可能與年齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)前應(yīng)用抗膽堿類藥、手術(shù)類型、麻醉持續(xù)時(shí)間、受教育程度等因素相關(guān)［4］。POCD造成的醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)問題日益嚴(yán)重［5］，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。近年來，隨著學(xué)者對(duì)POCD的深入研究，普遍認(rèn)為POCD是在神經(jīng)系統(tǒng)死亡退變基礎(chǔ)上由手術(shù)、麻醉等外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，是多種因素共同作用的結(jié)果。POCD的誘發(fā)原因很多，麻醉方式、麻醉時(shí)間、全身麻醉中的用藥量、全身麻醉選擇的藥物等都對(duì)患者有直接影響，尤其是老年患者身體器官的退行性變，肝、腎、腦功能的衰退更易誘發(fā)POCD等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組比對(duì)照組瑞芬太尼、丙泊酚的用量明顯減少，減少了患者術(shù)后藥物在體內(nèi)的蓄積，減輕了患者肝、腎等組織的負(fù)擔(dān)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

全身麻醉藥物的殘留會(huì)影響中樞神經(jīng)的功能［6-7］。老年患者腦皮質(zhì)乙酰膽堿含量下降，膽堿轉(zhuǎn)移酶和膽堿糖酶的水平也降低，從而增加老年患者POCD的發(fā)生率，也影響了老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)［8］。老年患者由于年齡較大，身體各臟器的功能減退，特別是肝、腎儲(chǔ)備功能的退化，影響藥物在體內(nèi)的代謝，提高了老年患者對(duì)麻醉藥物的敏感程度，降低了對(duì)麻醉的耐受性，減緩了藥物在體內(nèi)的代謝，進(jìn)而使得藥物殘留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，極易誘發(fā)蘇醒延遲、譫妄、呼吸狀態(tài)不平穩(wěn)等癥狀。肝、腎衰竭，藥物在患者體內(nèi)蓄積不能快速排出體外，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，增加老年開胸手術(shù)患者POCD的發(fā)生率，也影響其認(rèn)知功能的恢復(fù)。所以，如何在麻醉中減少對(duì)開胸手術(shù)患者的用藥量，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量、減少POCD的發(fā)生具有重要意義。

硬膜外阻滯對(duì)由于傷害等刺激所引發(fā)的炎性反應(yīng)有很好的抑制作用［9］。硬膜外麻醉聯(lián)合全身靜脈麻醉可在保證手術(shù)需要的前提下減少麻醉藥用量，硬膜外阻滯麻醉對(duì)手術(shù)患者神經(jīng)膽堿系統(tǒng)影響小。硬膜外阻滯是通過硬脊膜外給藥阻斷脊神經(jīng)后根傳導(dǎo)通路，以及局部麻醉藥物通過彌散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生類似遲緩的脊髓麻醉為重點(diǎn)的功能體現(xiàn)作用方式，從而起到麻醉效果。硬膜外麻醉有效避免了有害刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，減少了對(duì)中樞，尤其是大腦的損傷作用，從而有效減少了POCD的發(fā)生。血清s-100β蛋白是存在于Schwann細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞中的一種鈣結(jié)合蛋白，能特異性地反映腦損傷情況及認(rèn)知狀態(tài)變化［10］。硬膜外麻醉能減少血清s-100β蛋白在患者體內(nèi)的含量，減少POCD的發(fā)生。

BIS引導(dǎo)下的麻醉能夠降低術(shù)后譫妄和POCD的發(fā)生。當(dāng)手術(shù)中BIS值控制在60以下，術(shù)后患者不會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉。術(shù)中加深麻醉深度能有效減少POCD的發(fā)生，但老年開胸手術(shù)患者由于患者年齡偏大，肝、腎等器官功能減退，增加用藥量對(duì)患者肝、腎代謝功能的影響較大，容易造成術(shù)后藥物蓄積，不利于術(shù)后患者恢復(fù)。如何在盡可能保證麻醉深度的前提下減少麻醉用藥是當(dāng)前臨床麻醉醫(yī)師所面臨的一個(gè)問題。硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉能在保證麻醉深度的前提下盡可能減少全身麻醉的用藥量，減輕對(duì)患者肝、腎功能的損害，降低POCD的發(fā)生，且術(shù)后蘇醒快，術(shù)后并發(fā)癥少，有效減輕患者術(shù)后躁動(dòng)、蘇醒延遲、惡心等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年開胸手術(shù)患者術(shù)中要保持單肺通氣，老年患者肺功能往往比較差，單肺通氣易發(fā)生二氧化碳蓄積，同時(shí)由于氣道壓力增高，通氣血流比改變，容易引起急性肺損傷，不利于患者術(shù)后蘇醒。硬膜外麻醉能降低肺順應(yīng)性，從而保護(hù)肺功能，減少組織缺氧對(duì)腦部的損害，減少POCD的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組POCD發(fā)生率明顯降低，試驗(yàn)組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明硬膜外麻醉聯(lián)合全身靜脈麻醉對(duì)老年開胸手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的傷害較小，可以減輕對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低POCD的發(fā)生率。

綜上所述，硬膜外麻醉聯(lián)合全身靜脈麻醉對(duì)POCD的影響明顯小于單純靜脈全身麻醉，POCD發(fā)生率低，有利于術(shù)后患者的恢復(fù)。并且能降低患者術(shù)中用藥量，減少藥物在患者體內(nèi)的蓄積，降低患者在治療過程中不適情緒的發(fā)生，減輕患者心理壓力。因此，適合在臨床中推廣應(yīng)用。

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