王麗紅，王國(guó)英，丁彥芝，朱靜利

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊050000）

品管圈是由相同、相近或互補(bǔ)的工作人員自發(fā)組成的團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的程序?qū)|(zhì)量進(jìn)行控制［1］。我科于2013年1月將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于改進(jìn)急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理質(zhì)量中，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1—3月我科EICU經(jīng)口氣管插管≥3d的患者53例作為活動(dòng)前組，2013年6—7月EICU經(jīng)口氣管插管≥3d的患者55例作為活動(dòng)后組。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)氣管切開、口鼻面罩、鼻腔插管機(jī)械通氣患者；氣管插管前已存在口腔問題；生命體征嚴(yán)重不平穩(wěn)，持續(xù)搶救狀態(tài)，口腔護(hù)理可能加重其病情的患者?；顒?dòng)前組男性32例，女性21例，年齡16～78歲，平均（48.6±6.7）歲，經(jīng)口氣管插管時(shí)間62.2～596.4h，平均（194.5±21.3）h，疾病種類包括膿毒癥5例，各種休克11例，慢性阻塞性肺疾病12例，神經(jīng)科危重癥10例，急性中毒5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，多發(fā)傷4例，其他2例。活動(dòng)后組男性31例，女性24例，年齡16～79歲，平均（49.0±5.9）歲，經(jīng)口氣管插管時(shí)間61.9～599.3h，平均（193.9±21.1）h，疾病種類包括膿毒癥4例，各種休克11例，慢性阻塞性肺疾病15例，神經(jīng)科危重癥8例，急性中毒7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，多發(fā)傷3例，其他2例。2組性別、年齡、經(jīng)口氣管插管時(shí)間及疾病種類方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)全體人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)品管圈相應(yīng)理論，按照一定的活動(dòng)程序開展工作。于2013年1月成立品管圈小組，本次品管圈活動(dòng)日期為2013年1月1日—7月30日。

1.2.2 主題選定、擬定活動(dòng)計(jì)劃 采取品管圈的頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)可行性的主題，根據(jù)問題的可行性、迫切性、圈能力與上級(jí)政策，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題：“改進(jìn)ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的質(zhì)量”。制作甘特圖，確定工作開展、任務(wù)分配及進(jìn)度。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 用自行設(shè)計(jì)的口腔護(hù)理檢查表格統(tǒng)計(jì)2組患者在經(jīng)口氣管插管第3天的口腔衛(wèi)生狀況、口腔殘留物、口腔異味、口腔炎癥及治療期間呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率情況。口腔衛(wèi)生狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］：黏膜濕潤(rùn)完整，牙齦無充血，口腔無異味、無感染判為優(yōu)；黏膜干燥完整，牙齦輕微充血，有難聞氣味但感染較輕判為良；黏膜干燥或有潰瘍，牙齦出血腫脹或潰瘍，有惡臭氣味且感染較重者判為差。殘留物：口腔護(hù)理完畢檢查患者有無牙垢、分泌物結(jié)痂，齒縫、牙齦緣及插管壁有無分泌物附著痕跡?？谇划愇叮翰捎靡曈X模擬評(píng)分（Visual Analogue Score，VAS）判斷，0～2分無異味，3～6分有異味，7～10分異味濃烈，難以忍受［3］，3分及以上即定位有口臭?？谇谎祝嚎谇蛔o(hù)理完畢觀察舌、口唇、牙齦有無紅腫、疼痛、破潰等。VAP的診斷：氣管插管機(jī)械通氣48h后，撤機(jī)、拔管48h內(nèi)，根據(jù)患者病情、體溫、痰液情況及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肺CT、痰培養(yǎng)，據(jù)檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷、預(yù)防和治療指南（2013）”［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 原因分析 首先運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行因果分析，從“護(hù)士、患者、用物、方法”4個(gè)方面總結(jié)出11個(gè)原因，據(jù)全科所有人員的打分及因果關(guān)聯(lián)圖得出主要因素：缺乏?？浦R(shí)，缺乏科室統(tǒng)一操作規(guī)范流程、缺乏有效評(píng)價(jià)機(jī)制。

1.2.5 對(duì)策擬定與實(shí)施 （1）培訓(xùn)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的?？浦R(shí)：邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座，內(nèi)容包括口腔護(hù)理的重要性、經(jīng)口氣管插管患者口腔并發(fā)癥、口咽部病原菌定植及VAP的發(fā)生機(jī)制、不同口腔護(hù)理方式及口腔護(hù)理液的選擇方法、口腔特殊問題的處理等一些傳統(tǒng)口腔護(hù)理涉及不到的知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。并且圈長(zhǎng)安排圈員到呼吸ICU、麻醉ICU、神經(jīng)外科ICU觀摩學(xué)習(xí)，圈員制作相關(guān)圖片、多媒體資料在圈會(huì)上總結(jié)學(xué)習(xí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（2）設(shè)定與績(jī)效考核相關(guān)的口腔護(hù)理評(píng)估單：口腔護(hù)理評(píng)估表格參考《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》口腔護(hù)理評(píng)估表［5］，評(píng)估內(nèi)容包括口唇、口腔黏膜、舌、牙齒、牙齦和唾液6個(gè)項(xiàng)目，評(píng)定等級(jí)分為正常、輕度受損、明顯受損，依次計(jì)分1、2、3分，共計(jì)6～18分。分值越低，口腔狀況越好。并利用口腔評(píng)分結(jié)果為患者制定個(gè)體化的口護(hù)措施，并將患者的口腔衛(wèi)生狀況納入護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分中，與績(jī)效考核掛鉤，更有利于護(hù)士的規(guī)范操作。（3）規(guī)范科室操作流程：小組成員在循證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過臨床反復(fù)實(shí)踐、修改，制定了符合臨床工作的操作流程。①增加了操作前評(píng)估內(nèi)容，原流程只進(jìn)行了氣管插管深度及配合程度的評(píng)估，現(xiàn)流程增加了全身狀況的評(píng)估、意外脫管危險(xiǎn)性及評(píng)估記錄單的評(píng)估，必要時(shí)增加口腔護(hù)理的人員，保障安全，并且為特殊患者制定個(gè)體化的口腔護(hù)理護(hù)措施。②選定口腔護(hù)理用具，護(hù)士在口腔護(hù)理用具上進(jìn)行了反復(fù)的實(shí)踐，確立了小兒牙刷為最便捷、有效、護(hù)士容易掌握，并且患者最舒適的用具。③常規(guī)應(yīng)用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理［6-7］，必要時(shí)根據(jù)口腔評(píng)估結(jié)果，選用合適的口腔護(hù)理液。④增加口腔沖洗的次數(shù)，原流程只在口腔擦拭前進(jìn)行了口腔沖洗，現(xiàn)流程增加了擦洗完畢后再次給予口腔沖洗。⑤增加口腔濕潤(rùn)的次數(shù)，原流程只在口腔護(hù)理完畢后給予石蠟油球擦拭口唇，現(xiàn)流程改為視患者口腔情況按需給予溫開水或石蠟油濕潤(rùn)口唇及口腔黏膜。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 品管圈活動(dòng)前后患者口腔衛(wèi)生狀況比較 品管圈活動(dòng)后EICU經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況優(yōu)于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 品管圈活動(dòng)前后患者口腔問題比較 品管圈活動(dòng)后EICU經(jīng)口氣管插管患者在齒間污垢、食物碎屑?xì)埩?、口腔異味、口腔炎發(fā)生率明顯少于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 品管圈活動(dòng)前后患者VAP發(fā)生情況比較品管圈活動(dòng)后VAP發(fā)生率明顯低于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 2組口腔衛(wèi)生狀況比較Table 1 Comparison of oral health status in two groups（例數(shù)，%）

表2 2組口腔問題比較Table 2 Comparison of specific oral problems in two groups（例數(shù)，%）

表3 2組VAP發(fā)生情況比較Table 3 Comparison of VAP occurrence in two groups（例數(shù)，%）

3 討 論

3.1 品管圈活動(dòng)有效改善了經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的質(zhì)量 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣是被臨床廣泛采用的救治嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法。但隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)VAP的發(fā)生率也明顯增加［8］，而正確有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一［9-10］；且良好的口腔狀況是達(dá)到經(jīng)口氣管插管患者舒適的重要手段之一，可以贏得患者及家屬的滿意。通過現(xiàn)狀調(diào)查我科經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的現(xiàn)狀不容樂觀。通過此次品管圈活動(dòng)，得出氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況差的原因與國(guó)內(nèi)的大量研究顯示基本一致［11-12］：即護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理的知識(shí)及認(rèn)知欠缺，而且缺乏完善的氣管插管口腔護(hù)理的操作流程。針對(duì)分析出的原因制定了改進(jìn)措施，全體護(hù)士認(rèn)真落實(shí)這些措施，活動(dòng)后使經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況優(yōu)于活動(dòng)前，VAP發(fā)生率低于活動(dòng)前，尤其是口腔炎發(fā)生率少于活動(dòng)前，增加了患者的舒適度，提高了家屬及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度；規(guī)范了經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的操作流程，確立了適合護(hù)士與患者共同認(rèn)可的護(hù)理用具，并運(yùn)用口腔護(hù)理評(píng)估表為患者制定個(gè)體化的護(hù)理措施；用患者口腔衛(wèi)生狀況的分值用來衡量護(hù)士執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作質(zhì)量的優(yōu)劣，與績(jī)效考核掛鉤，更利于護(hù)士規(guī)范操作。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了EICU護(hù)士解決問題的能力，強(qiáng)化了科室的凝聚力 品管圈特點(diǎn)是自發(fā)產(chǎn)生，護(hù)士主動(dòng)參與，與以往護(hù)理管理者實(shí)施的質(zhì)量管理方式不同。這一活動(dòng)強(qiáng)調(diào)尊重護(hù)士，倡導(dǎo)輕松參與、愉快工作，使大家群策群力，發(fā)揮各自智慧，在相互學(xué)習(xí)的氛圍下，靈活運(yùn)用各種護(hù)理質(zhì)量的控制方法，使其有被尊重、被認(rèn)可、自我實(shí)現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作熱情，提高了工作責(zé)任心。EICU為危重患者集中監(jiān)測(cè)、護(hù)理和治療的醫(yī)療場(chǎng)所，對(duì)護(hù)士的素質(zhì)要求比較高。通過此次活動(dòng)，EICU護(hù)士在責(zé)任心、自信心、解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管圈手法質(zhì)量管理運(yùn)用及溝通協(xié)調(diào)等方面均得到了一定程度的提高，更有利于EICU護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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