楊 茜，嚴(yán)臻泉，柳曉鋒，張金峰，門煥麗，侯永革

（河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室，河北 石家莊050011）

顱腦損傷并發(fā)2型糖尿病患者非常多見，顱腦損傷后更易出現(xiàn)高血糖，研究表明高血糖會(huì)加重腦損傷，影響中樞神經(jīng)功能恢復(fù)［1］。高血糖對機(jī)體的損害主要由2種方式來表現(xiàn)，一是持續(xù)性高血糖，二是較大的血糖波動(dòng)幅度。相關(guān)研究指出，較大的血糖波動(dòng)比持續(xù)性高血糖對顱腦損害的影響更大，因此需要積極有效且安全的措施控制血糖，不同給藥方法對血糖有著重要影響［2］。本研究采用胰島素泵治療顱腦損傷并發(fā)2型糖尿病，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2015年1月收入我院神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房的顱腦損傷并發(fā)2型糖尿?。ǚ?999年 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）患者83例，其中腦挫裂傷25例，硬膜下血腫23例，硬膜外血腫16例，原發(fā)腦干損傷16例，彌漫性軸索損傷3例。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤8分。手術(shù)治療49例，非手術(shù)治療34例，排除糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷及胰腺損傷。所有患者入院后立即測隨機(jī)靜脈血糖（葡萄糖氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法測定，儀器為LX-20全自動(dòng)生化分析儀），并與外周指尖血糖對比；立即測糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）（采用離子交換層析方法，試劑盒由西班牙Biosystem.S.A公司提供，儀器為英國DREWSCIENTIFIC公司DS5糖化血紅蛋白儀），停用口服降糖藥及皮下注射胰島素。高血糖判定：以顱腦損傷后隨機(jī)血糖＞11.1mmol／L判定為高血糖。目標(biāo)血糖：空腹血糖3.9～7.2 mmol／L，非空腹血糖≤10.0mmol／L，隨機(jī)血糖7.8～10.0mmol／L。將83例患者隨機(jī)分為胰島素泵（continuous subcutaneousinsulin infusion，CSII）組43例，普通胰島素多次皮下注射（multiple subcutaneous insulin injection，MSII）組40例。2組性別、年齡、2型糖尿病病程、入院時(shí)血糖、入院時(shí)HbA1c、GCS評分及手術(shù)例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者入院時(shí)臨床資料比較Table 1 Indexes comparison on admission in two groups of patients（±s）

表1 2組患者入院時(shí)臨床資料比較Table 1 Indexes comparison on admission in two groups of patients（±s）

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1.2 治療 2組均行顱腦損傷綜合治療：脫水、輸液、神經(jīng)營養(yǎng)及鼻飼飲食，有手術(shù)指征者行開顱手術(shù)。

1.2.1 CSII組 顱腦損傷后高血糖采用胰島素泵（美國MiniMed公司生產(chǎn)的712型）治療：應(yīng)用速效人胰島素類似物諾和銳（諾和諾德中國制藥），每天胰島素總量=［標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×0.44或受傷前每天用量×0.8＋（4～6）］U，將每日胰島素用量的一半作為基礎(chǔ)量，胰島素泵在工作狀態(tài)下緩慢持續(xù)皮下注射，另一半分別于鼻飼前泵入。同時(shí)行血糖監(jiān)測：測指尖血糖，未進(jìn)食者測每4h的隨機(jī)血糖，鼻飼者測晨起空腹血糖、鼻飼前血糖、鼻飼后2h血糖。根據(jù)血糖波動(dòng)幅度，結(jié)合應(yīng)用脫水劑、激素用量和時(shí)間來調(diào)整胰島素用量。

1.2.2 MSII 顱腦損傷后高血糖應(yīng)用胰島素皮下注射治療：每天胰島素總量=［標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量×0.44或受傷前每天用量×0.8＋（4～6）］U，重癥患者少量多次進(jìn)食，一般每日給予進(jìn)食4次，平均分配用量，于患者鼻飼前和睡前進(jìn)行皮下注射，鼻飼前30min皮下注射諾和銳，睡前（22：00）給予諾和靈。同時(shí)行血糖監(jiān)測：測指尖血糖，未進(jìn)食者測每4h的隨機(jī)血糖，鼻飼者測晨起空腹血糖、鼻飼前血糖、鼻飼后2h血糖。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組血糖控制達(dá)到目標(biāo)血糖（全天各次血糖均達(dá)標(biāo)）所需時(shí)間、胰島素用量、低血糖（≤3.9mmol／L）發(fā)生率、GCS評分、住院時(shí)間和住院費(fèi)用；預(yù)后判斷：出院當(dāng)日根據(jù)GCS評分將患者分為：治療有效（＞8分）、治療差（≤8分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

CSII組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于MSII組，每日胰島素用量少于MSII組，低血糖發(fā)生率低于MSII組，預(yù)后GCS＞8分的比例高于MSII組，住院時(shí)間和住院費(fèi)用少于MSII組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01），見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較Table 2 Indexes comparison before and after treatment in two groups(±s）

表2 2組觀察指標(biāo)比較Table 2 Indexes comparison before and after treatment in two groups(±s）

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3 討 論

顱腦損傷患者并發(fā)2型糖尿病時(shí)，血糖升高不容易控制，可引起血黏度的升高，加上顱腦損傷時(shí)血管內(nèi)皮的損傷，大大增加了重型顱腦損傷的發(fā)生，使病死率和致殘率升高［3］，給社會(huì)和家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生率可增加20%～30%［4］，顱腦損傷后應(yīng)激狀態(tài)使機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，腎上腺素、腎上腺髓質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺素分泌增加，同時(shí)產(chǎn)生細(xì)胞因子等一系列改變，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。近年來研究證實(shí)，高血糖可以通過多種作用途徑加重神經(jīng)功能損害，導(dǎo)致患者死亡或加重殘疾，主要表現(xiàn)為：①乳酸性酸中毒，嚴(yán)重腦損傷發(fā)生后早期即可發(fā)生局部血流減少，在缺血缺氧狀態(tài)下，大量葡萄糖的三羧酸循環(huán)受到抑制，無氧酵解途徑活化，酸性產(chǎn)物堆積，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒，破壞血腦屏障，導(dǎo)致局部腦組織缺血、水腫，壞死［5］；損傷的神經(jīng)細(xì)胞不能通過線粒體有氧途徑代謝葡萄糖，導(dǎo)致葡萄糖的利用率下降；腦損傷后局部腦組織代謝增強(qiáng)，腦供氧與腦耗氧之間出現(xiàn)不平衡，導(dǎo)致糖酵解增加。以上途徑共同造成乳酸堆積，造成神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。②水電解質(zhì)平衡紊亂，腦損傷后能量代謝障礙和酸中毒可以導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)高鈣、高鈉，產(chǎn)生細(xì)胞水腫，繼而導(dǎo)致細(xì)胞水腫甚至腦疝。顱腦損傷患者入院時(shí)血糖＞11.1mmol／L是預(yù)后不良的客觀指標(biāo)［6］，顱腦損傷患者早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖反應(yīng)，極易引起繼發(fā)性腦損害。為了使腦損害程度降到最低，盡快使血糖達(dá)標(biāo)非常必要。

高血糖對重型顱腦損傷的預(yù)后有著非常重要的影響，因此傷后早期采取積極有效的措施控制高血糖在臨床治療中非常關(guān)鍵。對于高血糖的控制，有研究認(rèn)為將目標(biāo)血糖控制在6.1～8.1mmol／L的范圍將使危重患者受益最大［7］。胰島素通過調(diào)節(jié)血糖，增加葡萄糖的利用率，從而減輕高血糖對腦細(xì)胞損害。本研究結(jié)果顯示，CSII組與MSII組均能使患者在短時(shí)間內(nèi)理想控制血糖，但CSII組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，而入院后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間越短，預(yù)后GCS評分比例越高，患者預(yù)后越好。

顱腦損傷時(shí)，患者暫時(shí)禁食，或者進(jìn)食后容易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量及進(jìn)食成分不規(guī)律，采用常規(guī)胰島素皮下注射不易掌握胰島素用量，存在血糖大幅波動(dòng)及發(fā)生低血糖反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。在高血糖的控制治療過程中如何采用合理的治療方式，避免血糖波動(dòng)至關(guān)重要［8］。CSII是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式。胰島素泵可以模擬人體胰島的分泌方式，24h連續(xù)不斷地輸注微小劑量的胰島素，還能根據(jù)血糖和進(jìn)食情況隨時(shí)增加和減少胰島素的用量。這種脈沖式的連續(xù)輸注方式更符合生理狀態(tài)，使患者全天的血糖水平接近正常，能夠減少低血糖的發(fā)生，克服黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象［9］，胰島素泵治療能快速平穩(wěn)降糖，迅速解除高血糖誘發(fā)的糖毒性，有效改善胰島β細(xì)胞的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生［10］，還能夠克服胰島素皮下多次注射的缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者應(yīng)用胰島素泵治療，血糖控制快速平穩(wěn)，低血糖發(fā)生率低，減少了胰島素用量，縮短患者住院時(shí)間，住院費(fèi)用明顯減少。

綜上所述，胰島素泵治療作為一種控制血糖的方法，能夠快速、平穩(wěn)的控制重型顱腦損傷后高血糖，血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間短，低血糖發(fā)生率低，每日胰島素用量少，患者預(yù)后好，能夠縮短患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，具有安全有效、經(jīng)濟(jì)適用的優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。

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