王 玉，魏玉清，寧曉紅，孔詠梅，李曉強，李國峰

（河北省邢臺市第三醫(yī)院腦血管病治療中心，河北 邢臺054000）

后循環(huán)腦梗死具有高病死率、高致殘率、預(yù)后差的特點。其直接原因是椎基底動脈系統(tǒng)血管動脈粥樣硬化性閉塞［1］。如在早期盡快恢復(fù)閉塞血管的血液供應(yīng)，可挽救缺血半暗帶組織，減少最后梗死面積，改善臨床結(jié)果［2］。靜脈內(nèi)溶栓、動脈內(nèi)溶栓、血管內(nèi)機械再通等治療方法或這些方法的聯(lián)合治療均可提高血管再通率，從而改善患者預(yù)后［3-4］。但因其有出血風(fēng)險，臨床對此態(tài)度謹(jǐn)慎。本研究旨在探討超早期后循環(huán)腦梗死患者行機械碎栓聯(lián)合動靜脈多途徑溶栓治療的安全性及有效性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月—2014年4月我院腦血管病治療中心收治的應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓后再應(yīng)用尿激酶接觸性動脈溶栓聯(lián)合機械碎栓治療的急性后循環(huán)腦梗死患者22例。其中，男性14例，女性10例，年齡46～75歲，平均（61.6±7.3）歲。既往高血壓病史6例，糖尿病史3例，心房顫動史1例，短暫腦缺血發(fā)作（transient ischaemic attack，TIA）史2例，腦梗死史2例，高脂血癥3例，長期煙酒嗜好3例。臨床表現(xiàn)：眩暈伴惡心、嘔吐10例，偏癱6例，四肢癱4例，視物成雙3例，言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難8例，嗜睡2例，昏迷5例。所有患者入院后立即行頭顱CT平掃，4例發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊腔隙性腦梗死，余18例CT均陰性，均診斷為急性腦梗死（椎基底動脈系統(tǒng)）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜80歲；②有明顯的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)l h以上；③頭部CT檢查排除腦出血或其他顱內(nèi)疾?。虎軣o出血傾向；⑤發(fā)病在6h之內(nèi)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①6個月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中史；②有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者；③2個月內(nèi)有手術(shù)或外傷史；④有重要臟器功能障礙或衰竭；⑤治療前收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg；⑥卒中伴發(fā)癲癇；⑦血小板計數(shù)＜100×109／L；⑧血糖水平＜2.7mmol／L或＞22.2mmol／L；⑨患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5或48h內(nèi)使用過肝素且活化部分凝血時間超過正常值上限。

1.4 溶栓方法 急診入院即刻靜脈輸入尿激酶20～30萬U，同時準(zhǔn)備動脈內(nèi)及機械溶栓治療，送入介入導(dǎo)管室，采用Seldinger法，行腦血管造影，明確責(zé)任血管后更換6F導(dǎo)引導(dǎo)管，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管末端通過“Y”形閥連接動脈加壓系統(tǒng)生理鹽水持續(xù)灌洗，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動脈V2段遠段，將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲通過6F導(dǎo)引導(dǎo)管到達閉塞責(zé)任血管近端，使0.14微導(dǎo)絲穿過血栓，導(dǎo)絲通過后微導(dǎo)管跟入，血管腔內(nèi)操縱微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管反復(fù)2～3次通過血栓處，使非機化性血栓松裂，撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認閉塞遠端血管尚通暢，微導(dǎo)管在血管腔內(nèi)，輕撤微導(dǎo)管將微導(dǎo)管留置于血栓內(nèi)，并由遠向近端逐漸后退微導(dǎo)管，并邊退邊經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入尿激酶，復(fù)查造影確認血管是否開通，若仍未開通，重新置入微導(dǎo)絲通過閉塞血管處到達遠端血管，然后來回進退微導(dǎo)管，依靠微導(dǎo)管的機械作用搗碎血栓，整個治療過程不斷行血管造影，直到閉塞血管開通為止，其間可不斷注射尿激酶，但總量不超過80萬U。溶栓過程中隨時觀察患者的呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識、語言、肢體活動情況。

1.5 療效和隨訪 術(shù)前和術(shù)后行數(shù)字剪影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查，觀察溶栓后血管再通情況（完全再通為顱內(nèi)各主要分支顯影清楚；部分再通為栓塞部位遠端部分血管顯影，但未能清楚顯示顱內(nèi)各主要分支；未通為栓塞部位遠端血管完全不顯影）；開通血管血流情況參照腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血流評價［5］；mTICI 2b～3級作為血管再通成功的標(biāo)準(zhǔn)［6-7］；術(shù)后即刻查頭顱CT，3 d復(fù)查頭顱MRI或CT；對比患者術(shù)前及術(shù)后2h、1周、2周時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）及日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評分，了解患者癥狀改善情況；術(shù)后6個月門診隨訪，改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）評價患者的殘障程度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較分別采用F檢驗和q檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 機械碎栓聯(lián)合動靜脈多途徑溶栓術(shù)后再通率22例患者應(yīng)用靜脈溶栓、接觸性動脈溶栓及在此基礎(chǔ)上應(yīng)用機械碎栓治療，其中完全再通13例（59.1%），部分再通 5 例（22.7%），未開通 4 例（18.2%），總開通率為81.8%（18／22）。

2.2 機械碎栓聯(lián)合動靜脈多途徑溶栓術(shù)后mTICI分級 22例患者中術(shù)前椎基底動脈血流mTICI分級0級19例（86.4%），1級3例（13.6%），溶栓后13例完全再通，mTICI血流達3級，部分再通5例，mTICI血流均達2b級，責(zé)任血管的血流顯著改善。

2.3 機械碎栓聯(lián)合動靜脈多途徑溶栓術(shù)后臨床表現(xiàn) 術(shù)后復(fù)查頭部CT，發(fā)生腦出血2例（9.1%），其中腦橋出血1例及小腦出血1例，后經(jīng)內(nèi)科治療后未遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。2例基底動脈未開通者術(shù)后出現(xiàn)昏迷、高熱，分別于術(shù)后2d及1周后死亡。術(shù)后再閉塞患者3例（13.6%），遺留肢體偏癱、言語不清、頭暈等不同程度神經(jīng)功能障礙。穿刺部位血腫2例（9.1%）。

2.4 機械碎栓聯(lián)合動靜脈多途徑溶栓術(shù)后NIHSS評分及ADL評分比較 術(shù)后NIHSS評分逐漸降低，ADL評分逐漸升高，各時點間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 治療前后NIHSS評分、ADL評分比較Table 1 The ranks of NIHSS and ADLscore before and after operation（n=22,±s，分）

表1 治療前后NIHSS評分、ADL評分比較Table 1 The ranks of NIHSS and ADLscore before and after operation（n=22,±s，分）

＊P＜0.05與術(shù)前比較 ＃P＜0.05與術(shù)后2h比較 △P＜0.05與術(shù)后1周比較（q檢驗）

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2.5 20例存活患者出院時及出院6個月殘障程度比較 應(yīng)用mRS評價患者的殘障程度，出院6個月時殘障程度與出院時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 出院時及出院6個月后殘障程度比較Table 2 Degree of disability between dischargeand 6months after operation（n=20，例數(shù)）

3 討 論

急性椎基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中的病死率高，若未能及時再通閉塞的血管，此類患者的病死率可高達80%～90%，早期有效的血管再通可將病死率降至30%～65%［8］。然而急性椎基底動脈閉塞自然開通率不到20%［9］，溶栓治療是開通血管的有效方法。4.5h內(nèi)靜脈給予重組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，r-tPA）是目前治療缺血性卒中最有效的方式，但靜脈溶栓的血管開通率僅為46.2%［10］，單純動脈溶栓的再通率為62%，高于靜脈溶栓［11］。如何進一步提高溶栓治療的再通率，提高治療療效，在有效的時間窗內(nèi)挽救缺血半暗帶內(nèi)的細胞，是近年來研究的熱點。

3.1 靜脈小劑量尿激酶滴注輔助動脈溶栓 美國國立衛(wèi)生研究院1995年報道的r-tPA雙盲、隨機對照試驗結(jié)果提示，急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)靜脈應(yīng)用r-tPA可顯著改善3個月的結(jié)局［12］。2002年國家“九五”攻關(guān)項目組完成的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，結(jié)果顯示急性腦梗死6h內(nèi)尿激酶溶栓治療安全、有效［13］。由于動脈溶栓的準(zhǔn)備工作及插管較繁瑣，溶栓時間勢必有所延遲，導(dǎo)致并發(fā)癥的危險因素增加。然而靜脈溶栓用藥方便、快捷，縮短治療時間。鑒于此，我們在頭顱CT檢查明確后立即給予尿激酶靜脈滴注，期望改善梗死區(qū)及半暗帶的血供，為動脈溶栓爭取時間。本研究中2例患者在DSA時發(fā)現(xiàn)基底動脈閉塞段血管已部分再通，我們認為術(shù)前靜脈輸注小劑量尿激酶對閉塞血管內(nèi)血栓有一定的溶解作用，但患者的纖溶系統(tǒng)、側(cè)支循環(huán)等因素也參與其中，其機制仍需進一步研究。

3.2 接觸性動脈溶栓結(jié)合機械碎栓 由于靜脈溶栓的血管再通率低，尤其對大動脈閉塞患者，再通率僅為13%～18%，且部分患者血管再通后易發(fā)生閉塞，能夠獲益的患者不到3%［14］，靜脈溶栓的總體治療效果仍不夠理想［6，15］。動脈溶栓可通過DSA準(zhǔn)確判斷閉塞腦血管的部位、程度、代償及再通情況，血栓局部接觸性用藥，具有高選擇性，并根據(jù)情況調(diào)整導(dǎo)管位置和溶栓藥物劑量，使導(dǎo)管一直位于血栓近端或血栓內(nèi)，增加血栓局部藥物濃度，一旦再通立即停藥，避免了盲目過度灌注溶栓藥物。雖然接觸性動脈溶栓取得了較好的療效，但單純應(yīng)用動脈溶栓仍有較多閉塞血管無法再通，如何進一步提高閉塞血管的再通率，縮短再通時間，是急性腦梗死治療的關(guān)鍵。

機械碎栓作為血管內(nèi)機械再通的重要方法，主要利用微導(dǎo)絲的切割作用及微導(dǎo)管的推拉作用，進一步粉碎血栓，同時增加藥物與血栓的接觸面積，結(jié)合導(dǎo)管內(nèi)溶栓藥物注射，更有利于閉塞血管的快速再通。本研究中10例患者在閉塞段血管近端灌注溶栓效果欠佳，加用機械碎栓，血栓溶解明顯加快。但對于路途中存在嚴(yán)重動脈粥樣硬化的患者，操作需要十分輕柔，防止導(dǎo)管與管壁接觸后導(dǎo)致的斑塊脫落造成遠端腦組織的梗死。本研究中2例患者DSA顯示P1段閉塞合并基底動脈狹窄，溶栓后發(fā)生了腦干梗死，考慮為溶栓過程中導(dǎo)致基底動脈斑塊脫落所致，經(jīng)內(nèi)科治療后患者未遺留明顯神經(jīng)功能障礙。

3.3 溶栓的時間及預(yù)后 目前公認的溶栓時間窗，靜脈溶栓應(yīng)用r-TPA是發(fā)病3h內(nèi)，可延遲至4.5h［16］，靜脈溶栓應(yīng)用尿激酶是發(fā)病6h內(nèi)［13］，動脈溶栓前循環(huán)是發(fā)病6h內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24h［6］。缺血腦組織存活程度與缺血時間呈負相關(guān)［6］。根據(jù)急性腦缺血半暗帶理論，溶栓的療效，腦出血和再灌注損失等并發(fā)癥的發(fā)生均與治療時間窗有密切關(guān)系。溶栓時間越早，療效越好，腦出血并發(fā)癥越少。因動脈溶栓的益處可被溶栓啟動時間的延遲所抵消［17］。因此，本研究選取發(fā)病6h內(nèi)的后循環(huán)腦梗死患者，結(jié)合靜脈溶栓的快速和機械碎栓、動脈溶栓的高溶通率，最大限度地縮短再通時間，挽救半暗帶受損的神經(jīng)細胞，減少神經(jīng)缺損，提高患者遠期的生活質(zhì)量。本研究中，血管完全再通及部分再通率達81.8%，溶栓后mTICI血流達2b～3級，責(zé)任血管的血流顯著改善，血管再通率高于文獻中單純?nèi)芩?2%的再通率［11］。術(shù)后患者NIHSS評分逐漸降低，ADL評分逐漸升高（P＜0.01），同時無嚴(yán)重顱內(nèi)出血的并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 與支架取栓裝置的比較 支架取栓作為一種新的血管內(nèi)治療手段近年應(yīng)用于臨床，在理論上優(yōu)于機械碎栓，但其臨床花費較高，且只在醫(yī)療技術(shù)水平先進的介入中心開展，未大規(guī)模地應(yīng)用于臨床。支架取栓裝置的應(yīng)用與機械碎栓相比勢必增加血管的開通時間，從而導(dǎo)致臨床療效的下降。而機械碎栓可在擁有介入科的基層醫(yī)院展開，且臨床費用低，聯(lián)合靜脈滴注及導(dǎo)管內(nèi)注射溶栓藥物，既節(jié)約成本、縮短再通時間，又可較好地提高血管再通率，適合廣泛開展應(yīng)用。

3.5 急性腦梗死綠色通道及多學(xué)科一體化治療

由于我院建立了腦血管病治療中心急性腦梗死綠色通道，使患者在最短時間內(nèi)由有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成術(shù)前評估及輔助檢查，并迅速轉(zhuǎn)運至介入科，由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師團隊在盡量短的時間內(nèi)進行主動脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞情況，在有效的時間窗內(nèi)盡早地對患者實施血管內(nèi)機械開通治療。

機械碎栓聯(lián)合動靜脈多途徑溶栓術(shù)的優(yōu)勢在于兼顧了血管再通率和時效性，及時靜脈溶栓，縮短給藥時間，延長動脈溶栓時間窗，機械碎栓，加大藥物與血栓的接觸面積，提高再通率，接觸性動脈溶栓用藥量小，療效好，促進了臨床預(yù)后的改善。綜上所述，機械碎栓聯(lián)合動靜脈多途徑溶栓術(shù)對于存在大動脈閉塞的超早期后循環(huán)腦梗死患者，是一項安全、有效的治療方法。

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