盧素玉，李 哲，穆 霖，吳曉磊，李紹梅，傅淑霞

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊050000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 保定071000）

腹膜透析（簡(jiǎn)稱腹透）是目前治療終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）的首選方法之一，在國(guó)內(nèi)抑郁是連續(xù)性非臥床腹透患者常見(jiàn)的心理障礙［1］。而處于抑郁狀態(tài)的ESRD患者較非抑郁患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高3倍［2］。抑郁癥可以通過(guò)改變患者的情緒，降低患者的依從性及增加患者住院率和病死率等多種機(jī)制影響醫(yī)療效果［3］。本研究旨在通過(guò)研究規(guī)律腹透患者精神抑郁情況的發(fā)生率、分析其危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)實(shí)施合理的個(gè)體化培訓(xùn)教育，改善腹透患者治療效果及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2014年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腹透中心接受腹透治療時(shí)間（透析齡）＞3個(gè)月［平均透析齡（36.19±29.56）個(gè)月］且規(guī)律隨診患者120例，男性51例，女性69例，年齡15～70歲，平均（44.11±12.43）歲，其中慢性腎小球腎炎84例，糖尿病腎病24例，多囊腎4例，自身免疫類疾病4例，間質(zhì)性腎炎3例，惡性高血壓腎損害1例。依據(jù)《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）診斷且抑郁自評(píng)量表（Selfrating Scale，SDS）總分≥53分患者67例為抑郁組，SDS總分＜53分患者53例為非抑郁組，2組性別、平均年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 抑郁診斷與評(píng)價(jià) 入選患者根據(jù)CCMD-3和SDS進(jìn)行診斷并評(píng)分。符合CCMD-3關(guān)于抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)并且SDS分值≥53診斷為抑郁。嚴(yán)重程度根據(jù)中國(guó)常模結(jié)果劃分：SDS為53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分重度抑郁。

1.2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（Short From 36Health Survey Questionnaire，SF-36）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。SF-36包括36個(gè)問(wèn)題8個(gè)維度，內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康，分別屬于生理內(nèi)容綜合測(cè)量和心理內(nèi)容綜合測(cè)量?jī)纱箢悺?個(gè)維度初得分需要分別計(jì)算，等于該維度各個(gè)條目評(píng)分之和，再將初得分換算成標(biāo)準(zhǔn)分。各維度標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際分-最低可能評(píng)分）／一般平均可能分×100。經(jīng)換算后各維度最高分為100，最低分0分，得分越高說(shuō)明狀態(tài)越好。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察各量表評(píng)估前后1個(gè)月內(nèi)的生化檢驗(yàn)指標(biāo)，包括血白蛋白（albumin，Alb），血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、甲狀旁腺激素、殘余腎功能及透析充分性。

1.2.4 危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)3個(gè)變量ALb＜35g／L、CRP＞8mg／L、心血管事件進(jìn)行分組。第1組，三類因素均不存在；第2組，三類因素中存在任意1項(xiàng)；第3組，三類因素中存在任意2種或2種以上。以腹透患者總體抑郁得分作為因變量，以透析齡、血紅蛋白、甲狀旁腺激素、透析充分性、殘余腎功能、原發(fā)病是否為糖尿病、分組作為自變量做多元線性回歸。以是否存在抑郁為因變量，再以性別、年齡、透析齡、Alb、血紅蛋白、甲狀旁腺激素、透析充分性、殘余腎功能、原發(fā)病是否為糖尿病、分組為自變量做二元Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料若為正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布組間比較采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)因素分別采用直線相關(guān)分析、多元線性回歸及多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抑郁發(fā)生率 120例腹透患者抑郁發(fā)生率為55.83%（67／120），其中男性發(fā)生率為45.09%（23／51），女性發(fā)生率為63.77%（44／69）。輕度抑郁59例（88.05%），中度抑郁6例（8.90%），重度抑郁2例（2.99%）。

2.2 2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較 2組軀體疼痛和情感職能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；抑郁組生理職能、總體健康、生理功能、精神健康、社會(huì)職能、活力和總分均低于非抑郁組（P＜0.05或＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較Table 1 Analysis of the various dimensions of quality of life scores（±s，分）

表1 2組生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較Table 1 Analysis of the various dimensions of quality of life scores（±s，分）

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2.3 相關(guān)性分析 軀體疼痛、生理職能、總體健康、生理功能、精神健康、情感職能、社會(huì)職能、活力和總分均與抑郁評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.032、-0.344、-0.529、-0.363、-0.461、-0.346、-0.381、-0.481、-0.565，P＜0.01）。

2.4 影響抑郁發(fā)生的多元線性回歸分析 除去混雜因素，透析齡和分組均與抑郁評(píng)分有線性回歸關(guān)系，是導(dǎo)致腹透患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2，3。

表2 抑郁影響因素多元線性回歸分析中變量的賦值Table 2 Depression influence variables in a multiple linear regression analysis

表3 影響抑郁發(fā)生的多元線性回歸Table 3 The impact of multiple linear regression of depression

2.5 Logistic回歸分析 分組是抑郁的危險(xiǎn)因素（回歸系數(shù)為1.054，OR＞1），且分組與抑郁成正比，組別越大，即三類危險(xiǎn)因素存在越多，發(fā)生抑郁的機(jī)會(huì)越高；殘余腎功能是抑郁的保護(hù)因素（回歸系數(shù)為為-0.460，OR＜1）。影響抑郁發(fā)生的多因素Logistic回歸分析見(jiàn)表4，5。

表4 Logistic回歸中變量的賦值Table 4 Logistic regression of depression influence factors

表5 影響抑郁發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multi-factor Logistic regression analysis of depression

3 討 論

3.1 腹透患者抑郁的發(fā)生率 本研究中，120例腹透患者抑郁發(fā)生率為55.83%（67／120），比朱士彥等［4］研究報(bào)道終末期腎臟病抑郁發(fā)生率為45.7%略高。其中男性發(fā)生率為45.09%（23／51），女性發(fā)生率為63.77%（44／69），這與張玲等［5］報(bào)道女性抑郁焦慮的發(fā)生及程度均高于男性相似。另有研究指出女性抑郁的發(fā)生率較高可能與女性自身存在更多的抑郁特質(zhì)有關(guān)。

3.2 抑郁與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者生活質(zhì)量8個(gè)維度得分普遍低于非抑郁患者，且生活質(zhì)量各個(gè)維度得分均與抑郁得分呈負(fù)相關(guān)。抑郁情緒患者在生活中處于一種消極和被動(dòng)的狀態(tài)，這可能與抑郁對(duì)患者心理、生理以及社會(huì)功能狀態(tài)有不同程度的損害，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量下降［6］有關(guān)。抑郁癥患者除了情緒障礙外，還可能伴有許多認(rèn)知功能的損害，其中以執(zhí)行功能的損害最為突出［7］。

3.3 腹透患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素 宋杰等［8］研究表明導(dǎo)致腹透患者抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為是否在工作、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、食欲差、皮膚瘙癢、文化程度等。王涵［9］研究表明，微炎癥狀態(tài)與動(dòng)脈粥樣硬化及抑郁情緒呈密切相關(guān)，是增加透析患者病死率的主要原因。營(yíng)養(yǎng)不良或低白蛋白血癥是影響生活質(zhì)量的重要因素［10］。本研究將Alb＜35g／L、CRP＞8 mg／L、是否發(fā)生過(guò)心血管事件這3種危險(xiǎn)因素分層研究，分別討論存在1個(gè)、2個(gè)、多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)抑郁評(píng)分水平，較以前的研究有所區(qū)別，進(jìn)一步證明這些危險(xiǎn)因素同時(shí)存在越多，抑郁程度越嚴(yán)重。本研究中透析齡也會(huì)影響抑郁情緒的發(fā)生，患者進(jìn)行腹透的透析齡越長(zhǎng)發(fā)生抑郁的幾率就越高。這與其他有關(guān)報(bào)道有所差別［11］，需進(jìn)一步研究。

3.4 殘余腎功能與抑郁的相關(guān)性 本研究Logistic回分析顯示殘余腎功能是抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近有報(bào)道殘余腎功能在營(yíng)養(yǎng)的維持和血壓的控制中起很大的作用，與透析患者生活質(zhì)量密切相關(guān)；殘余腎功能對(duì)腹透患者的生存率和生活質(zhì)量有著積極的作用［12］。本研究數(shù)據(jù)顯示，殘余腎功能是抑郁的保護(hù)因子，它可減少抑郁發(fā)生及降低抑郁的程度。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者抑郁情緒不同的風(fēng)險(xiǎn)因素，給予其個(gè)體化教育、培訓(xùn)，減少患者低白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、心血管事件的發(fā)生，積極保護(hù)患者殘余腎功能，將抑郁危險(xiǎn)因素降到較低水平，提高患者生活質(zhì)量。鑒于此研究為單中心小樣本觀察，本結(jié)論尚需進(jìn)行多中心大樣本的觀察分析加以證實(shí)。

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