譚 玲 鄧 萱 張 媚 熊勇銘 劉 敏 潘 敏 周蓮姿

1.四川省衛(wèi)生與計劃生育委員會 四川成都 610015 2.成都中醫(yī)藥大學管理學院 四川成都 611137

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·醫(yī)院管理·

醫(yī)療服務價格水平差異評價及政策啟示
——以四川省為例

譚 玲1鄧 萱1張 媚2熊勇銘1劉 敏2潘 敏2周蓮姿2

1.四川省衛(wèi)生與計劃生育委員會 四川成都 610015 2.成都中醫(yī)藥大學管理學院 四川成都 611137

本文構(gòu)建了醫(yī)院醫(yī)療服務價格水平差異指數(shù)HPDI作為量化評價工具，對四川省18家公立醫(yī)院價格水平及影響因素進行評價分析。結(jié)果表明，區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院價格水平管制合理、有效，內(nèi)部因素中醫(yī)技和臨床類項目影響顯著，外部因素中等級與規(guī)模因素影響顯著。建議價格主管部門更加科學化、精細化研究價格水平問題，合理把握價格調(diào)整尺度、做好價格改革方案。

醫(yī)療服務價格； 醫(yī)療服務價格水平差異指數(shù)； 公立醫(yī)院； 價格政策

醫(yī)療服務價格差異分為價格結(jié)構(gòu)差異和價格水平差異。其中，價格結(jié)構(gòu)差異是指項目規(guī)范在不同地區(qū)或不同醫(yī)院執(zhí)行情況的差異性，價格水平差異是指服務項目在不同地區(qū)或不同醫(yī)院之間收費標準的差異性。我國對于醫(yī)療服務歷來采用“中央管項目、地方管價格”的模式[1]。但是，由地方物價部門參考社會經(jīng)濟發(fā)展水平和居民承受能力等確定價格水平、制定價格目錄，客觀上造成了地區(qū)間醫(yī)療服務價格水平的差異；同時，各家醫(yī)院可以根據(jù)地區(qū)基準價格進行浮動，存在醫(yī)院間價格水平差異。相比較價格結(jié)構(gòu)差異而言，價格水平差異更容易引起社會各界關(guān)注，特別是價格水平差異所導致的微觀經(jīng)濟影響。2015年4月，重慶醫(yī)療服務價格改革事件對當前地方制定醫(yī)療服務價格政策提出了重要警示。理順比價關(guān)系是醫(yī)療服務價格水平管制中的難題，比價關(guān)系中涉及到醫(yī)療服務價格水平計量以及地區(qū)間、醫(yī)院間、項目間的價格水平差異評價等系列問題。因此，本文利用醫(yī)院醫(yī)療服務價格水平差異指數(shù)(Hospital Price Difference Index,HPDI)作為量化評價工具，對四川省18家公立醫(yī)院價格水平及影響因素進行評價分析，以期為醫(yī)療服務價格政策的調(diào)整提供參考。

1 醫(yī)療服務價格水平管制現(xiàn)狀

醫(yī)療服務價格水平管制是政府價格規(guī)制的重要內(nèi)容之一。2000年2月，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》中將“醫(yī)療服務收費標準”改為“醫(yī)療服務價格”；同年7月，《關(guān)于改革醫(yī)療服務價格管理的意見的通知》(計價格〔2000〕962號)要求“取消政府定價，對非營利性醫(yī)療機構(gòu)實行政府指導價，對營利性醫(yī)療機構(gòu)實行市場調(diào)節(jié)價”。上述文件規(guī)定明確了我國醫(yī)療服務價格規(guī)制的重要原則：某個醫(yī)療服務項目是否允許公立醫(yī)院收費，由國家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等中央部門確定；該項目具體收取金額(即價格)由省、自治區(qū)、直轄市政府的物價和衛(wèi)生主管部門確定。這一做法俗稱“中央管項目、地方管價格”模式。

目前醫(yī)療服務價格水平管制主要是由省市兩級物價和衛(wèi)生行政管理部門負責制定詳細的醫(yī)療服務價格及方案。具體實施上有省級集中管理、省市分級管理和各部門分工管理三種模式。2012年5月4日，《全國醫(yī)療服務價格目錄規(guī)范》出臺，重新規(guī)范了項目名稱及項目內(nèi)涵，9 360項價格項目涵蓋了臨床使用的所有終極項目。四川省采用了省市分級管理模式，各地按要求完成了新舊項目對接工作；同時啟動價格方案的制定程序：收集公立醫(yī)院財務資料，測算項目成本、藥品差價、財政經(jīng)費以及其他收支結(jié)余的補償情況，分析收支結(jié)余原因，選擇有代表性的醫(yī)療服務項目進行成本監(jiān)測，為科學制定價格規(guī)范調(diào)整方案提供依據(jù)。為了控制區(qū)域醫(yī)療服務價格總體水平，省級部門還明確規(guī)定了基準價格的浮動水平：市(州)以二級甲等醫(yī)療機構(gòu)為基準，三甲、三乙醫(yī)療機構(gòu)可在此基礎上分別上浮不超過20%、10%；二乙及以下醫(yī)療機構(gòu)應在此基礎上下調(diào)分別不低于5%、10%。由于醫(yī)療服務價格項目及其水平調(diào)整涉及公立醫(yī)院與患者經(jīng)濟利益，各地對于價格調(diào)整方案極為謹慎，要求經(jīng)過價格聽證會后向社會公開。

2 醫(yī)療服務價格水平差異評價及影響因素分析

最近幾年，國內(nèi)研究開始關(guān)注醫(yī)療服務價格水

平差異，比較重視考察地區(qū)性差異。[2-4]有學者在研究上海市不同醫(yī)院間中醫(yī)項目價格水平時，使用了加權(quán)平均價格作為評價工具。[5]由于缺乏評價醫(yī)療服務價格水平差異的技術(shù)工具，價格制定者難以對價格水平差異進行量化評估。例如，重慶價格調(diào)整方案中將大型設備檢查、檢驗類項目價格降低25%，診查、護理、治療、手術(shù)類項目價格分別提高30%、30%、13%和13%。由于其它配套措施未能及時跟上，這一調(diào)增幅度增加了部分患者的經(jīng)濟負擔，激化了矛盾。價格水平差異是部門價格學研究的焦點問題，有關(guān)國內(nèi)外地區(qū)間價格水平差異研究備受關(guān)注，此類研究做法通常會設計籃子商品*籃子商品：在居民消費價格指數(shù)(consumer price index, CPI)中運用較多，指非食品類商品、食品類商品經(jīng)歷投入品、產(chǎn)出品、消費品三個階段最終成為CPI中的“籃子商品”。本文借用籃子商品概念作為醫(yī)院間醫(yī)療服務價格水平比較對象?；蚍兆鳛楸容^對象，并將相同籃子商品和服務的價格之比用以衡量地區(qū)之間價格水平差異程度。[6]醫(yī)院間服務價格水平差異可以通過相同籃子服務的價格之比反映，同時量化指數(shù)要求基礎價格數(shù)據(jù)具有同質(zhì)可比性與代表性并滿足無偏性等要求。本文構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療服務價格水平差異指數(shù)，收集了四川省18家公立醫(yī)院價格數(shù)據(jù)與收費頻數(shù)，利用HPDI計算總指數(shù)、分項指數(shù)(綜合醫(yī)療服務類、醫(yī)技診療類、臨床診斷類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類)與分類指數(shù)(地區(qū)、類型、級別、規(guī)模)。

2.1 組建價格矩陣

為確保各家醫(yī)院價格數(shù)據(jù)同質(zhì)可比，用于比較的價格矩陣需為各家醫(yī)院相同籃子服務項目。鑒于存在價格結(jié)構(gòu)差異，即各家醫(yī)院執(zhí)行項目規(guī)范的差異性，本文按照如下原則組建籃子服務的價格矩陣，既剔除價格結(jié)構(gòu)差異影響，又確保價格數(shù)據(jù)同質(zhì)性：2/3以上醫(yī)院開展項目納入價格矩陣；設置量化驗證參數(shù)，將價格矩陣設定為4大類21中類1 042小類項。其中，綜合醫(yī)療服務類55項、醫(yī)技診療類220項、臨床診斷類725項、中醫(yī)與民族醫(yī)診療類42項。通過對醫(yī)院間價格水平差異程度分析，判斷各家醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格是否同質(zhì)可比，對離散系數(shù)過高、最低價和最高價比率過低的項目價格進行重點審核、驗證和修正，刪除被確認為非同質(zhì)品的奇異值價格數(shù)據(jù)，避免了價格數(shù)據(jù)出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差。

2.2 構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療服務價格水平差異指數(shù)

(1)以價格頻數(shù)為權(quán)數(shù)，計算費氏指數(shù)。

(2)按照EKS法層層加權(quán)匯總，測算分類指數(shù)、分項指數(shù)和總指數(shù)。

i≠j,k

2.3 測算醫(yī)院醫(yī)療服務價格水平差異

表1 18家醫(yī)院的HPDI總指數(shù)與分項指數(shù)測算結(jié)果

表2 18家醫(yī)院的分類指數(shù)HPDI測算結(jié)果

2.4 醫(yī)院醫(yī)療服務價格水平影響因素分析

(1)內(nèi)部影響因素分析。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，在不增加患者醫(yī)療費用負擔前提下，需要理順項目之間比價關(guān)系、體現(xiàn)技術(shù)勞務價值。那么各類項目調(diào)整尺度如何把握呢？本文以綜合HPDI(x1)、醫(yī)技HPDI(x2)、臨床HPDI(x3)及中醫(yī)民族醫(yī)HPDI(x4)為自變量，對HPDI總指數(shù)(y)進行回歸分析，考察了四川省18家醫(yī)院四類項目價格水平對于HPDI總指數(shù)的影響程度。首先對自變量進行共線性檢驗和相關(guān)性分析，容差率大于0.1 且自變量相關(guān)系數(shù)r<0.5，P>0.05，可以認為自變量間不存在嚴重共線性?；貧w結(jié)果顯示(表3)：ΔR2=0.939，F(xiàn)=66.33，P=0.00，回歸方程有統(tǒng)計學意義，建立回歸方程：y=0.131x1+0.556x2+0.225x3+0.028x4+0.06?？梢钥吹剑瑢PDI總指數(shù)影響大小依次醫(yī)技HPDI(0.556)、臨床HPDI(0.225)、綜合HPDI(0.131)及中醫(yī)民族醫(yī)HPDI(0.028)。這一結(jié)果證實了醫(yī)技類和臨床類項目價格水平對于醫(yī)療服務價格水平影響顯著，應該作為價格水平調(diào)控重點。此輪價格調(diào)整涉及到如何體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的問題，普遍做法是“在不增加群眾負擔的前提下，提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫(yī)療技術(shù)服務價格，降低大型設備檢查價格”。由于手術(shù)、護理等項目數(shù)量少、收入比重小，而醫(yī)技類和臨床類項目數(shù)量多、收入比重大。調(diào)增幅度小、對提升技術(shù)勞務價值效果不顯著；而調(diào)減幅度太大、勢必對收入總量控制不利。另外不同病種費用構(gòu)成不同，各類項目價格水平調(diào)整對于不同病種患者經(jīng)濟影響也不同。此次重慶價格方案受到尿毒癥患者抵制的原因在于，大幅度提高診療費用，忽略了對這類慢性疾病患者的經(jīng)濟影響。

表3 分項價格指數(shù)對HPDI指數(shù)的影響

注：*P<0.05

(2)外部影響因素分析。醫(yī)療服務價格水平差異對于實施分級診療、合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源極為重要。本文對四川省18家醫(yī)院分別按照類型、等級、規(guī)模、地區(qū)分類并進行參數(shù)檢驗，結(jié)果表明：等級HPDI(P=0.012)和規(guī)模HPDI (P=0.006)對HPDI總指數(shù)影響顯著，而類型HPDI(P=0.598)和地區(qū)HPDI(P=0.108)對HPDI總指數(shù)影響不顯著。說明目前影響醫(yī)院醫(yī)療服務價格水平的外部因素是醫(yī)院等級與規(guī)模。從目前價格水平管制措施來看，省級部門要求價格水平要體現(xiàn)醫(yī)院等級差異；而市(州)在制定價格方案時比較重視地區(qū)差異，往往會采用省上、比鄰地區(qū)比較確定價格水平。實證證據(jù)印證的確存在等級因素影響、說明管制效果顯著；卻沒有證明地區(qū)因素的顯著差異，說明目前市(州)所采取價格水平地區(qū)差異調(diào)控措施效果不佳。另外，管制措施中未涉及規(guī)模因素、但實證證據(jù)卻表明規(guī)模因素的影響顯著，反映出規(guī)模越大的醫(yī)院會傾向較高的價格水平。

3 政策啟示

醫(yī)療服務價格改革是一項復雜的系統(tǒng)性工程，備受公立醫(yī)院與醫(yī)務工作者關(guān)注；同時，又關(guān)系到廣大患者及家屬的疾病經(jīng)濟負擔。因此有必要進一步明確醫(yī)療服務價格改革方向，更加科學化、精細化做好價格改革工作。理順比價關(guān)系正是醫(yī)療服務價格改革科學化和精細化的具體體現(xiàn)之一，要合理把握醫(yī)療服務價格水平調(diào)整方向、幅度和效果，科學制定價格目錄、平穩(wěn)推進醫(yī)療服務價格改革工作。醫(yī)療服務價格水平調(diào)整需要解決三個關(guān)鍵問題，一是劃分項目調(diào)整類型，二是確定調(diào)整幅度，三是評估調(diào)整效果及采取應對措施。

首先，國家明確了醫(yī)療服務價格形成機制，但是究竟哪些屬于調(diào)增項目、哪些屬于調(diào)減項目仍然需要具體問題具體分析。

第二，醫(yī)療服務價格水平調(diào)整不僅涉及個別項目價格水平調(diào)整，也涉及整體服務項目價格水平調(diào)控。此次項目內(nèi)涵中新增“內(nèi)涵一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度和風險程度”供定價部門定價時計入項目成本參考。如何在項目成本核算中量化及貨幣化這些要素指標并轉(zhuǎn)化為項目價格數(shù)據(jù)，是醫(yī)療服務定價面臨的技術(shù)性難題。另外同屬調(diào)增或調(diào)減項目，但因為現(xiàn)有價格水平基準不同，其調(diào)整幅度也需要有所區(qū)別。

第三，醫(yī)療服務價格水平調(diào)整影響既涉及醫(yī)院、也涉及執(zhí)行科室，特別是要考慮調(diào)減項目影響。此輪價格改革中采取的檢驗項目不以實驗方法立項、耗材打包的做法引發(fā)了強烈反彈。醫(yī)院擔心這部分消耗無法獲得收入補償、出現(xiàn)虧損；而科室則擔心調(diào)價導致收入下降、影響科室績效考核。如何化解調(diào)減項目對于醫(yī)院和執(zhí)行科室的負面影響是順利推進醫(yī)療服務價格改革的重要環(huán)節(jié)。

[1] 張振忠, 陳增輝, 李敬偉. 2012年版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》修訂原則及思路[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2013, 32(2): 5-7.

[2] 劉寶, 顧善清, 趙振東, 等.我國醫(yī)療服務價格的區(qū)域比較分析[J].價格理論與實踐， 2013(9): 44-45.

[3] 黨海霞, 圖雅, 楊永生, 等.中醫(yī)藥服務價格現(xiàn)狀抽樣調(diào)查及調(diào)整策略建議術(shù)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2013， 32(8): 23-25.

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(編輯 劉博)

Evaluation on the difference between levels of medical services price and policy implications in Sichuan province

TANLing1,DENGXuan1,ZHANGMei2,XIONGYong-ming1,LIUMin2,PANMin2,ZHOULian-zi2

1.HealthandFamilyPlanningCommissionofSichuanProvince,ChengduSichuan610015,China2.ChengduUniversityofTraditonalChineseMedicine,ChengduSichuan611137,China

This paper designed an index for the differences in medical service prices and this index therein named the Hospital Price Difference Index (HPDI) which is used as a quantitative tool for evaluation. During evaluation, the paper measured the levels of prices and the factors of influence in 18 public hospitals listed in the Sichuan Province. The results showed that the effect of regulating the levels of prices was reasonable and effective, but was significantly affected by the internal and external factors. The internal factors have been found to be the medical and clinical technologies, and the grade and scale acted as external ones. This paper suggested that the price department should pay more attention on the levels of prices, and hence made a reasonable reform project for the prices by taking the scale of adjustment of prices into account.

Medical service price; The Hospital Price Difference Index (HPDI); Public hospital; Price policy

國家自然科學基金(71503027)；四川省衛(wèi)生計生委委托課題 作者介紹：譚玲，女(1969年—)，碩士，高級經(jīng)濟師，主要研究方向為衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: 594668938@qq.com

張媚。E-mail: tozhangmei@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.009

2015-09-10

2015-11-30