段 婷 高廣穎 馬騁宇 賈繼榮 馬千惠 那春霞

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京 100026 2.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

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·醫(yī)療保障·

北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施效果分析與評(píng)價(jià)

段 婷1高廣穎2馬騁宇2賈繼榮2馬千惠2那春霞2

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京 100026 2.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

目的：測(cè)算分析北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)對(duì)患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕作用，對(duì)制度實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和大病保險(xiǎn)承辦方式選取北京市三個(gè)區(qū)縣，再?gòu)闹羞x擇大病患者較多的2～3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。通過(guò)與大病保險(xiǎn)管理者進(jìn)行訪談，了解其運(yùn)行現(xiàn)狀；對(duì)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部大病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查了解患者主觀感受，收到有效問(wèn)卷497份。利用新農(nóng)合管理中心信息平臺(tái)測(cè)算患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)定量和定性資料分別采用統(tǒng)計(jì)分析與主題框架法進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷，三個(gè)區(qū)縣大病患者平均自付費(fèi)用明顯減輕，實(shí)際補(bǔ)償比均有不同程度的提高，但災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況無(wú)顯著改善。結(jié)論：應(yīng)通過(guò)提高大病保險(xiǎn)起付線與報(bào)銷比例，拓寬報(bào)銷目錄等舉措提高其補(bǔ)償水平，重點(diǎn)緩解極重患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)； 補(bǔ)償費(fèi)用； 實(shí)際補(bǔ)償比； 災(zāi)難性衛(wèi)生支出

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)建立初期，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》就提出所建立的新農(nóng)合制度要以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決農(nóng)民因大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。[1]新農(nóng)合制度實(shí)施以來(lái)對(duì)減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用，緩解了其對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及問(wèn)題，但不可否認(rèn)的是新農(nóng)合保障水平有限，農(nóng)民一旦罹患大病，容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。[2]2012 年8 月24 日，國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，提出要以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。[3]

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的研究多集中于對(duì)其可行性、承辦方式、利益相關(guān)者分析等方面的探討，對(duì)大病保險(xiǎn)實(shí)施效果的分析評(píng)價(jià)較少。這可能與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度實(shí)施時(shí)間較短，而對(duì)實(shí)施效果的分析需要數(shù)據(jù)支撐有關(guān)。

北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作于2014年3月31日正式啟動(dòng)，截至2014年底，各區(qū)縣完成了2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作。北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施一年多，實(shí)施效果如何，是否達(dá)到緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的目標(biāo)有待實(shí)證研究。本研究選取了北京市具有代表性的3個(gè)區(qū)縣，采用定性訪談與定量分析相結(jié)合的方式，對(duì)北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施效果進(jìn)行測(cè)算，對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出緩解情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中存在的問(wèn)題，并提出合理化建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和大病保險(xiǎn)承辦方式從北京市選擇三個(gè)區(qū)縣，即經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較低、商保公司承辦的PG，經(jīng)濟(jì)水平居中、衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的FS，以及經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較高、衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的SY。從PG、SY、FS三個(gè)區(qū)縣中分別選取大病患者較多的2～3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對(duì)被選中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部大病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共收到有效問(wèn)卷497份。

對(duì)于患者醫(yī)療總費(fèi)用、新農(nóng)合基本補(bǔ)償費(fèi)用、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用與自付費(fèi)用從新農(nóng)合管理中心信息平臺(tái)中直接獲?。换颊呒彝ナ罩畔⑴c對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減緩程度的主觀感受通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷獲取。

定性資料的收集采用半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對(duì)象包括：北京市新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)人(1人)、調(diào)研區(qū)縣新農(nóng)合管理者(4人)、承辦大病保險(xiǎn)的商保公司負(fù)責(zé)人(1人)，共計(jì)6人。訪談內(nèi)容包括各區(qū)縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況以及實(shí)施中存在的困難與阻礙。

1.2 指標(biāo)選取

1.2.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)

大病患者為特殊群體，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用較高，若采用15%、20%等低標(biāo)準(zhǔn)對(duì)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況進(jìn)行測(cè)算，絕大部分家庭均能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償前后差別也無(wú)相應(yīng)意義。故采用40%與50%標(biāo)準(zhǔn)對(duì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況進(jìn)行測(cè)算。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)497名大病患者按照問(wèn)卷調(diào)查收集的家庭人均純收入進(jìn)行排序，在第20、40、60與80個(gè)百分位點(diǎn)將樣本家庭劃分為低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入五個(gè)經(jīng)濟(jì)水平組，對(duì)五個(gè)收入組的災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況進(jìn)行計(jì)算。

1.2.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)算指標(biāo)

采用災(zāi)難性衛(wèi)生發(fā)生率、平均差距、相對(duì)差距來(lái)反映大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況。

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率可反映大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)緩解大病患者因病致貧、因病返貧的廣度。[4]補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距與相對(duì)差距的變化可反映大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)緩解大病患者因病致貧、因病返貧的深度。平均差距的變化可反映大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，所有大病家庭平均負(fù)面影響有無(wú)改善以及改善程度。相對(duì)差距的變化反映大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，所有發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的大病家庭負(fù)面影響改善情況。[5]

1.3 分析方法

定量資料采用一般性描述統(tǒng)計(jì)方法、t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析方法；對(duì)訪談進(jìn)行錄音和記錄，整理后運(yùn)用主題框架法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施特點(diǎn)

2.1.1 統(tǒng)籌層次高

北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,市級(jí)負(fù)責(zé)主管，制定整體實(shí)施方案;各區(qū)縣負(fù)責(zé)經(jīng)辦，對(duì)資金進(jìn)行管理。但由于北京市新農(nóng)合基本保險(xiǎn)為區(qū)縣統(tǒng)籌，報(bào)銷政策不同，在執(zhí)行大病保險(xiǎn)政策時(shí)，超過(guò)起付線而進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的“合規(guī)費(fèi)用”不同。因此，在某種程度上，北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)并非嚴(yán)格意義上的市級(jí)統(tǒng)籌。

2.1.2 籌資水平高

北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資為全國(guó)最高水平。2013年大病保險(xiǎn)資金按照2014年新農(nóng)合籌資的5%劃撥，籌資標(biāo)準(zhǔn)為50元/人，比全國(guó)人均籌資額(21.06元)高出一倍以上，為全國(guó)最高水平。[6]

2.1.3 保障力度大

北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷方法為：大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額=(總自付費(fèi)用中核準(zhǔn)費(fèi)用-新農(nóng)合基本保險(xiǎn)已報(bào)費(fèi)用-醫(yī)療救助-報(bào)銷起付線)×報(bào)銷比例。其中核準(zhǔn)費(fèi)用已將基本起付線與不可報(bào)銷部分減去。除此之外，北京市規(guī)定病種先按75%的比例進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷后合規(guī)自付費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線直接進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范疇。

2.1.4 承辦方式多樣化

平谷、密云、門頭溝為商保公司承辦，其他區(qū)縣均是衛(wèi)生部門承辦。但此商保承辦方式與六部委指導(dǎo)意見(jiàn)中所指的商保承辦有一定區(qū)別?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》提出政府與保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)[7]；而北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金規(guī)定?？顚Ｓ茫瑸榉忾]基金，此形式下的商保承辦自然衍變成為“商保公司僅經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不承受基金風(fēng)險(xiǎn)”。

2.1.5 補(bǔ)償時(shí)間滯后

到2014年底，各區(qū)縣才陸續(xù)完成了2013年大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償工作，其補(bǔ)償時(shí)間與費(fèi)用發(fā)生時(shí)間相差一年，報(bào)銷存在著滯后性。除此之外，北京市是從2014年新農(nóng)合籌資中提取2013年大病保險(xiǎn)基金，其基金來(lái)源與基金用于補(bǔ)償年度相差一年。

2.2 北京市與調(diào)研區(qū)縣大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況

北京市大病保險(xiǎn)實(shí)施效果顯著，2013年補(bǔ)償人次占參合人口的比例為0.64%，比全國(guó)平均補(bǔ)償人次占比(0.41%)高出一半；大病保險(xiǎn)平均補(bǔ)償費(fèi)用為5 978.90元，比全國(guó)平均水平(2 974.82元)高出一倍以上；但值得注意的是，經(jīng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，北京市大病患者實(shí)際補(bǔ)償比提高了7個(gè)百分點(diǎn)，比全國(guó)平均水平(12個(gè)百分點(diǎn))低5個(gè)百分點(diǎn)。

在三個(gè)調(diào)研區(qū)縣中，PG區(qū)實(shí)施效果最為顯著，受益人數(shù)占比、平均補(bǔ)償費(fèi)用與實(shí)際補(bǔ)償比提高百分點(diǎn)均處于最高水平；SY區(qū)與FS區(qū)實(shí)施效果均低于全市平均水平。在基金使用方面，三個(gè)區(qū)縣均呈結(jié)余狀態(tài)，其中，F(xiàn)S區(qū)結(jié)余尤為明顯，使用率僅為31.47%(表1)。

表1 北京市與調(diào)研區(qū)縣大病保險(xiǎn)實(shí)施情況

2.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況

2.3.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

從總體來(lái)看，在40%與50%標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后，樣本總體與各收入組災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均較高，補(bǔ)償后樣本總體下降百分點(diǎn)分別為2.21與2.61；從各收入組來(lái)看，無(wú)論是在40%還是50%標(biāo)準(zhǔn)下，中低收入組、中高收入組下降百分比均高于低收入組與高收入組，其中尤以中低收入組下降情況最為明顯；另外，中等收入組災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降百分點(diǎn)在40%的標(biāo)準(zhǔn)下低于其他各組，在50%的標(biāo)準(zhǔn)下則高于其他各組。

對(duì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在40%還是50%測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)下，總體和各收入組災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的作用并不顯著(表2)。

表2 大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

運(yùn)用χ2檢驗(yàn)方法對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降情況在各收入組之間是否存在顯著性差異進(jìn)行分析，得出在40%與50%標(biāo)準(zhǔn)下，P值均遠(yuǎn)大于0.05，故在0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響在各收入組之間無(wú)差別(表3)。

表3 各收入組之間災(zāi)難性衛(wèi)生支出減少情況差異性分析

2.3.2 平均差距與相對(duì)差距

結(jié)果顯示，災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距與相對(duì)差距趨勢(shì)大致相同。從總體來(lái)看，在40%與50%標(biāo)準(zhǔn)下，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前后平均差距與相對(duì)差距均較高，下降不明顯。從各收入組來(lái)看，補(bǔ)償前后低收入組與高收入組的平均差距均較高；經(jīng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，高收入組平均差距與相對(duì)差距下降最為明顯，低收入組平均差距下降程度最低。40%標(biāo)準(zhǔn)下，中低收入組相對(duì)差距下降程度最低，50%標(biāo)準(zhǔn)下，中等收入組下降程度最低(表4、表5)。

表4 各收入組災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距(%)

表5 各收入組災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距(%)

2.4 調(diào)查患者對(duì)大病保險(xiǎn)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度的主觀感受

在本次調(diào)查中，在問(wèn)及大病保險(xiǎn)受益者對(duì)此項(xiàng)政策的看法時(shí)，在調(diào)查的497名患者中，85人表示大病保險(xiǎn)對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用非常大，227人表示作用較大，這兩項(xiàng)占總調(diào)查對(duì)象的62.77%；107人表示作用一般，占21.53%，僅有69人表示大病保險(xiǎn)無(wú)作用或作用很小，占總調(diào)查對(duì)象的13.88%(表6)。

表6 調(diào)查患者對(duì)大病保險(xiǎn)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度的評(píng)價(jià)

在問(wèn)及調(diào)查對(duì)象“大病保險(xiǎn)政策實(shí)施后，是否比以前敢于看病”時(shí)，197名患者表示很明顯，占總調(diào)查對(duì)象的39.64%；196名患者表示有一些，占39.44%； 104名患者表示就醫(yī)選擇與以前相同，各區(qū)縣具體情況見(jiàn)表7。總體來(lái)講，大病保險(xiǎn)的實(shí)施促進(jìn)了農(nóng)民就醫(yī)，減少了患者“大病不治”現(xiàn)象，為患者心理上提供了一定程度的保障。

3 討論

3.1 北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施效果顯著

北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施效果顯著，補(bǔ)償人次占比與平均補(bǔ)償費(fèi)用在實(shí)施大病保險(xiǎn)的所有省市中處于前列，補(bǔ)償寬度與廣度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。但值得注意的是，北京市實(shí)際補(bǔ)償比提高百分點(diǎn)比全國(guó)平均水平低5個(gè)百分點(diǎn)。究其原因，北京市平均總醫(yī)藥費(fèi)用在全國(guó)處于較高水平，故同等補(bǔ)償費(fèi)用基礎(chǔ)上，實(shí)際補(bǔ)償比提高百分點(diǎn)相對(duì)較低。

表7 大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)患者就醫(yī)心理的影響

但總體來(lái)講，北京市實(shí)施效果高于全國(guó)平均水平，對(duì)緩解大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用。高補(bǔ)償水平的背后主要有兩大支撐：一是高籌資水平提供了資金保障，北京市大病醫(yī)保2013年提取的籌資標(biāo)準(zhǔn)為50元/人，比全國(guó)人均籌資額(21.06元)高出一倍以上。二是新農(nóng)合基金使用充分，北京市2013年基金使用率(74.6%)比全國(guó)總基金使用率(61.8%)高出12.8個(gè)百分點(diǎn)，高基金使用率使大病保險(xiǎn)作用得以充分發(fā)揮。

3.2 大病保險(xiǎn)未達(dá)到“緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的政策目標(biāo)

從總體發(fā)生率來(lái)看，在40%與50%測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)下，補(bǔ)償后發(fā)生率下降百分點(diǎn)分別為2.21與2.61，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，補(bǔ)償前后變化無(wú)顯著性差異；從各收入組發(fā)生率來(lái)看，各收入組發(fā)生率均較高，即使是在50%的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)下，補(bǔ)償后各收入組發(fā)生率均在55%以上，且補(bǔ)償后下降百分比在各收入組之間無(wú)顯著性差異，這就說(shuō)明大病對(duì)于任何一個(gè)家庭都是毀滅性的，大病保險(xiǎn)對(duì)高收入群體與低收入群體影響并未有顯著性差異。從差距來(lái)看，總體與各收入組補(bǔ)償前后平均差距與相對(duì)差距也較高，平均負(fù)面影響沒(méi)有顯著性減輕。

原因主要有三點(diǎn)：(1)大病保險(xiǎn)核準(zhǔn)自付費(fèi)用與實(shí)際自付費(fèi)用相差較大。三個(gè)區(qū)縣3 955名大病患者新農(nóng)合基本保險(xiǎn)補(bǔ)償后平均自付費(fèi)用為46 082.03元，而按照“合規(guī)自付費(fèi)用”規(guī)定測(cè)算出的大病保險(xiǎn)平均核準(zhǔn)費(fèi)用為26 774.48元，兩者相差近一倍。(2)大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例低，補(bǔ)償基數(shù)以上0～5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)的報(bào)銷比例為50%，5萬(wàn)元以上為60%。在該報(bào)銷比例下，三個(gè)區(qū)縣大病保險(xiǎn)平均補(bǔ)償費(fèi)用為5 227.75元，對(duì)自付費(fèi)用減輕作用太小，補(bǔ)償后平均自付費(fèi)用仍高達(dá)40 854.28元。(3)發(fā)生在三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用無(wú)法監(jiān)管。2013年三個(gè)區(qū)縣中43.37%的大病患者在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，在目前新農(nóng)合基本保險(xiǎn)區(qū)縣統(tǒng)籌模式下，市三級(jí)醫(yī)院在各區(qū)縣監(jiān)管范圍外，容易引發(fā)誘導(dǎo)需求，加重患者負(fù)擔(dān)。[8]

3.3 大病保險(xiǎn)對(duì)患者就醫(yī)行為產(chǎn)生了一定影響

在497名調(diào)查患者中，認(rèn)為大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減緩作用非常大與較大者共占62.77%；認(rèn)為該政策實(shí)施后明顯比以前敢看病者占39.64%。大病保險(xiǎn)的實(shí)施促進(jìn)了農(nóng)民就醫(yī)，減少了患者“大病不治”的現(xiàn)象，為患者就醫(yī)心理提供了一定程度的保障。

但值得注意的是，大病保險(xiǎn)在促使農(nóng)民就醫(yī)的同時(shí)，也將導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇發(fā)生變化。目前大病保險(xiǎn)以金額作為報(bào)銷判定基準(zhǔn)，沒(méi)有各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的差別，雖然到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的患者總費(fèi)用較高，但經(jīng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，自付費(fèi)用與區(qū)縣內(nèi)相差不大。這將促使部分區(qū)縣醫(yī)院可解決的患者選擇三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。[9- 10]這種現(xiàn)象在大病保險(xiǎn)實(shí)施初期并不明顯，但隨著大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策知曉范圍的擴(kuò)大，患者的就醫(yī)傾向性可能會(huì)發(fā)生變化。

除此之外，北京市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)還存在著其它問(wèn)題：在經(jīng)濟(jì)水平不同的基礎(chǔ)上，各區(qū)縣執(zhí)行相同報(bào)銷政策，導(dǎo)致受益水平存在差異；大病保險(xiǎn)尚未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)，患者墊付壓力大，報(bào)銷程序繁瑣等。

4 建議

4.1 縮小大病保險(xiǎn)核準(zhǔn)費(fèi)用與實(shí)際自付費(fèi)用的差距

一方面，拓寬大病保險(xiǎn)報(bào)銷目錄，由權(quán)威臨床醫(yī)生與商保公司保險(xiǎn)精算師組建成目錄制定小組，針對(duì)大病保險(xiǎn)患者實(shí)際治療需要，對(duì)大病保險(xiǎn)的目錄重新進(jìn)行調(diào)整，并精確預(yù)測(cè)因目錄調(diào)整而帶來(lái)的基金支出變化；另一方面，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的自費(fèi)藥品與檢查進(jìn)行重點(diǎn)審核，查看是否為大病保險(xiǎn)患者治療所需，并嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者簽字制度，遏制過(guò)度醫(yī)療行為。

4.2 提高大病保險(xiǎn)起付線

大病保險(xiǎn)的目標(biāo)是減少大病患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，緩解“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，故大病保險(xiǎn)的重點(diǎn)保障對(duì)象是易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的患者。按照目前的起付線標(biāo)準(zhǔn)，大病保險(xiǎn)的實(shí)施廣度較高，但深度不夠，尚未達(dá)到緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的目的。在一定的基金規(guī)模下，大病保險(xiǎn)的廣度與深度呈反比。故建議北京市提高大病保險(xiǎn)的起付線，通過(guò)縮小大病保險(xiǎn)人群范圍，提高大病保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行保障，以達(dá)到緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的目的。

4.3 提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)可在提高大病保險(xiǎn)起付線的同時(shí)，提高大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，提升醫(yī)藥負(fù)擔(dān)極重患者的補(bǔ)償水平。經(jīng)本研究測(cè)算，若大病保險(xiǎn)起付線不變，將報(bào)銷比例提高至70%，大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果可顯著提升，PG、SY、FS三個(gè)區(qū)縣大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用可分別提高2 165元、1 870元、1 978元；實(shí)際補(bǔ)償比可分別提高2.59%、2.09%、2.18%。且在70%報(bào)銷比例下，三個(gè)區(qū)縣大病保險(xiǎn)基金結(jié)余率分別為0.63%、17.62%、56.16%，基金均在可承受范圍內(nèi)。故建議北京市提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例，以減少自付費(fèi)用極高患者災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。

除此之外，北京市應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度，提升區(qū)縣診治水平，將區(qū)縣內(nèi)可解決或處于大病恢復(fù)期的患者留在區(qū)縣內(nèi)治療；因地制宜，各區(qū)縣根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平執(zhí)行不同的起付線；加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息化建設(shè)，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，減輕患者墊付壓力等。通過(guò)多舉措完善大病保險(xiǎn)政策，進(jìn)一步減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

致謝

感謝北京市新農(nóng)合管理中心以及各區(qū)縣衛(wèi)生局在本研究調(diào)研期間給予的支持與幫助。

[1] 中共中央, 國(guó)務(wù)院. 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定(中發(fā)〔2002〕13號(hào))[Z].2002-10-19.

[2] 宮習(xí)飛. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用研究[D].濟(jì)南： 山東大學(xué), 2009.

[3] 國(guó)家發(fā)展改革委, 衛(wèi)生部, 財(cái)政部， 等. 關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))[Z].2012-08-24.

[4] 王超群, 劉小青, 劉曉紅, 等. 大病保險(xiǎn)制度對(duì)城鄉(xiāng)居民家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響——基于某市調(diào)查數(shù)據(jù)的分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2014(6): 433- 436，456.

[5] 郭娜, 朱大偉, Tor Iversen, 等. 新農(nóng)合對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響及公平性[J].中國(guó)公共衛(wèi)生, 2013, 29(11): 1584-1587.

[6] 王琬. 大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與保障政策探討—基于全國(guó)25省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的比較[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會(huì)科學(xué)版, 2014, 53(3): 16-22.

[7] 閻寒梅, 朱至申. 商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)踐過(guò)程研究——基于A市的調(diào)查[J].經(jīng)濟(jì)研究參考, 2014, 29(1): 24-26，42.

[8] 馬騁宇. 發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)中的利益相關(guān)者分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2014(11): 850-851.

[9] 郝璐頤. 新農(nóng)合大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析與控制[D].濟(jì)南： 山東大學(xué), 2014.

[10] 朱銘來(lái)， 于新亮， 宋占軍.我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算與保險(xiǎn)支付能力評(píng)估[J]. 保險(xiǎn)研究， 2013(5)：94-103.

(編輯 薛云)

Analysis and evaluation of the implementation effect on catastrophic disease insurance of the New Rural Cooperative Medical Scheme in Beijing

DUANTing1,GAOGuang-ying2,MACheng-yu2,JIAJi-rong2,MAQian-hui2,NAChun-xia2

1.BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China2.SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Objective: To analyze the effects of the catastrophic disease insurance of New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) on alleviating the economic burden of patients in Beijing, and evaluate the effect of the policy implementation. Methods: Based on high, middle and low economic development levels and the implementation proceedings of catastrophic disease insurance of NRCMS, this paper selects 3 districts of Beijing, from which it chooses two or three villages and towns with the highest numbers of catastrophic disease patients, in order to understand the operational status quo of the catastrophic disease insurance through in-depth interviews with managers. This paper conducts questionnaire survey among all catastrophic disease patients from the sampled villages and towns, and uses 497 valid questionnaires received to understand patients’ subjective feelings and collect relevant data of family income and medical expenditure of catastrophic disease patients in 2013. Then it carries out data docking with the platform of NRCMS management centers and measure the economic burden of catastrophic disease patients. In this paper, quantitative and qualitative data are analyzed using statistical and thematic analyses, respectively. Results: The catastrophic disease insurance of NRCMS has significantly played an important role in reducing the average medical expenditure of catastrophic disease patients and improving the actual compensation ratio in varying degrees. However, the incidence of catastrophic health expenditures has not significantly improved. Conclusion: This paper suggests to increase deductibles and reimbursement ratios of catastrophic disease insurance in order to broaden reimbursement directory and other initiatives to improve the compensation level and focus on alleviating the economic burden of catastrophic disease patients.

Catastrophic disease insurance of the New Rural Cooperative Medical Scheme ; Compensation fee; Actual compensation ratio; Catastrophic health expenditure

首都醫(yī)科大學(xué)研究生教學(xué)質(zhì)量提高經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(0900-1141360807)

段婷，女(1990年—)，碩士研究生，助理經(jīng)濟(jì)師，主要研究方向?yàn)槿肆Y源管理、醫(yī)療保障。 E-mail: duanting7866@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.009

2015-09-08

2015-11-03