劉鐘明 潘 偉 栗 瑞 張朝陽

1. 浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 浙江杭州 310009 2.國家衛(wèi)生計生委項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

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·專題研究·

新農(nóng)村的健康之路
——健康村建設(shè)的政策設(shè)計與初步效果

劉鐘明1潘 偉2栗 瑞2張朝陽2

1. 浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 浙江杭州 310009 2.國家衛(wèi)生計生委項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

健康村建設(shè)是世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目在項目地區(qū)廣泛開展的一項活動。本文利用項目初期基線調(diào)查、中期評估督導(dǎo)、終末評價驗收時獲取的定性與定量數(shù)據(jù)，對健康村建設(shè)的政策干預(yù)設(shè)計及其效果進行分析。研究發(fā)現(xiàn)，健康村建設(shè)以人居環(huán)境改造為切入點，通過環(huán)境改善、營造有利于健康的社會環(huán)境、擴大和提供優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)、培育健康的行為生活方式等措施實現(xiàn)了較好的政策效果：健康村創(chuàng)建擴大到745個行政村、村民健康知識得到較大提高、健康村的村居環(huán)境明顯優(yōu)于周邊其它村莊、村民的生活行為有所改變、村民對于文化體育活動的觀念和參與度得到提高等。建議在全國倡導(dǎo)開展健康村建設(shè)，將健康村的理念貫穿于各類新農(nóng)村建設(shè)的內(nèi)涵之中，從而使健康的理念在農(nóng)村深入人心，潛移默化地改變?nèi)藗兊纳钚袨榱?xí)慣。

健康村； 健康促進； 新農(nóng)村建設(shè)； 中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目

中國農(nóng)村地區(qū)居民的健康認知和健康行為水平遠低于城市地區(qū)。全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示：2008年，全國15 歲及以上人群吸煙率平均為25.1%，其中城市22.5%，農(nóng)村26.0%；吸煙者平均每天吸煙量，城市15.6支，農(nóng)村18.6 支；經(jīng)常飲酒的人群在農(nóng)村地區(qū)為9.3%，遠高于城市地區(qū)的6.8%；城鄉(xiāng)居民參加體育鍛煉率，城市要比農(nóng)村高出38個百分點；35歲及以上人群中，過去一年做過健康體檢的比例城市為31.7%，遠高于農(nóng)村的13.4%。[1]

世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目(以下簡稱“衛(wèi)十一項目”)2008年的基線調(diào)查同樣反映出農(nóng)村居民的健康認知和健康行為方面存在不同程度的問題。調(diào)查顯示：項目地區(qū)15歲及以上人群吸煙率平均為27%，吸煙者平均每天吸煙量為17.5支，吸煙者年吸煙花費是當(dāng)?shù)丶彝ツ耆司l(wèi)生支出的2.4倍；經(jīng)常飲酒的人群比例約為10%；近半年參加體育鍛煉人群的比例很低，平均為15.2%；過去一年中，15歲及以上人群僅有12.8%做過健康體檢。15歲及以上人群自報健康知識主要來源于電視，衛(wèi)生保健知識通過電視途徑獲取的比例為75.3%，53.5%通過醫(yī)生獲取，通過書報和廣播獲取的分別為19%和11.4%，而通過學(xué)校等正規(guī)教育途徑獲取的僅為5.7%。即使在經(jīng)濟發(fā)達的江蘇省潥陽市，試點健康村居民的健康知識知曉率和健康行為形成率平均只有68.1%、61.9%。[2]

因此，提高農(nóng)村地區(qū)居民的健康知識，營造健康生活方式十分必要，衛(wèi)十一項目提出了在農(nóng)村地區(qū)開展健康村建設(shè)的理念，通過試點探索提高農(nóng)村居民健康知識和改善健康行為的有效策略和模式。

1 項目設(shè)計

衛(wèi)十一項目在設(shè)計階段將健康村建設(shè)列為項目的重要內(nèi)容，并將健康村建設(shè)列為評價項目成效的結(jié)果指標(biāo)之一。該項目從試點做起，并逐步在項目地區(qū)擴展。

1.1 制訂健康村評價標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織(WHO)把健康村定義為：具有較低傳染病發(fā)病率，人人享有基本衛(wèi)生設(shè)施和服務(wù)，社區(qū)和諧發(fā)展的農(nóng)村。[3]自世界衛(wèi)生組織提出健康村概念以來，國內(nèi)在2006年后有部分省市開展了類似的創(chuàng)建活動，但健康村的標(biāo)準(zhǔn)和評價指標(biāo)體系尚未制定和完善。[4]為此，在2008年籌備階段，衛(wèi)十一項目即開展了《世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目健康村試點建設(shè)指南》(以下簡稱《指南》)研究，核心內(nèi)容是研發(fā)健康村的內(nèi)涵及健康村評價指標(biāo)體系。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對健康村的定義及近幾年國內(nèi)外健康村研究，結(jié)合我國國情，將健康村定義為：具有衛(wèi)生安全的物質(zhì)和生活環(huán)境、良好的健康意識和生活方式、疾病得到較好的預(yù)防和控制，能在保護和促進村民健康方面可持續(xù)性開展工作的行政村。[5]《指南》首次在國內(nèi)較系統(tǒng)地提出了“健康村評價指標(biāo)體系”，一級指標(biāo)包括4類:健康環(huán)境、健康傳播、健康服務(wù)、健康狀況;二級指標(biāo)有16項：社會動員、和諧人文環(huán)境、飲水安全、傳播活動、婦女保健、健康素養(yǎng)、傳染病發(fā)病、兩周患病情況等;三級指標(biāo)有37個。

1.2 先期開展試點，對指標(biāo)進行驗證和完善

2009年，衛(wèi)十一項目地區(qū)在江蘇省高郵市、河南省宜陽縣、陜西省旬邑縣選取了36個行政村，隨機分配干預(yù)組和對照組，在18個村開展健康村建設(shè)工作，干預(yù)為期3個月。通過對試點跟蹤評估來改進和完善《指南》的各項內(nèi)容。

評估結(jié)果顯示：《指南》中的健康村評價指標(biāo)體系具有較好的可靠性和可實施性[6]，試點村在健康環(huán)境、健康服務(wù)、健康傳播以及健康狀況等方面有了明顯的提升。[7- 8]2010年，健康村創(chuàng)建工作在評估的基礎(chǔ)上在項目地區(qū)進行了逐步擴展。

1.3 項目地區(qū)健康村建設(shè)的基本做法

由于經(jīng)濟、地理、人口特征的不同，各項目地區(qū)健康村的設(shè)計理念和主要做法有所不同，但主要的共同之處有：

(1)制定相關(guān)制度與辦法，形成有利于健康的社會環(huán)境。各地在開展健康村建設(shè)中，都制訂了健康村建設(shè)規(guī)劃，并將健康生活理念融入到村規(guī)民約中，形成了健康村管理辦法、村級衛(wèi)生管理、道路保潔和垃圾清運等相關(guān)制度。

(2)以人居環(huán)境改造作為切入點，培養(yǎng)居民的健康意識。在農(nóng)村，人居環(huán)境不僅影響居民的健康水平，也影響著居民的生活方式和健康理念。因此，項目地區(qū)的健康村試點大多以人居環(huán)境的改善為切入點，所有試點村開展了不同形式的環(huán)境整治活動[5]，通過改善村落生態(tài)環(huán)境和居民生活環(huán)境來推進和培養(yǎng)居民的健康意識和生活方式。

(3)培育健康的行為生活方式，降低生活方式對健康的負面影響。項目地區(qū)針對農(nóng)村比城市居民更為嚴重的生活方式問題，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)的開展，積極推進健康教育和健康促進。宣傳各類常見病防治知識；大力倡導(dǎo)健康生活方式，通過發(fā)放油壺、鹽勺、宣傳吸煙飲酒、過咸過油、生熟不分、共用洗漱用品的危害，逐步改變居民的不健康行為與習(xí)慣。

2 資料與方法

2.1 資料來源

資料主要來源于項目初期開展基線調(diào)查、中期評估、終末評價驗收時獲取的定性與定量數(shù)據(jù)?；€調(diào)查時間為2010年5月，中期評估時間為2012年4月，終末評價為2014年3月。由于東中西部地區(qū)健康村經(jīng)濟條件和硬件設(shè)施等存在較大差異，健康村效果評價數(shù)據(jù)收集及評價工作主要以縣或省為單位開展。

2.2 研究假設(shè)及方法

以村為單位的健康村創(chuàng)建后的預(yù)期結(jié)果是農(nóng)村居民的健康知識增強。反映健康知識的指標(biāo)為基于基線和評估時健康知識知曉率的變化情況，而村居環(huán)境改善的指標(biāo)則主要表現(xiàn)在健康村的垃圾收集、糞便無害化處理率的改善情況等；村民生活行為的指標(biāo)則主要為飯前洗手習(xí)慣形成率、過咸飲食習(xí)慣流行率、吸煙率等；文化生活豐富的指標(biāo)則主要選取村民參與體育鍛煉情況。

3 結(jié)果

健康村創(chuàng)建試點從初始的江蘇省海門市、青海省大通縣和湟源縣、甘肅省皋蘭縣、重慶市九龍坡區(qū)、山西省榆社縣和陜西省眉縣擴展到40個項目縣，共有745 個行政村開展了健康村的創(chuàng)建實踐，其中468 個行政村通過了省或縣(市)級的評審，達到健康村建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)或被命名為當(dāng)?shù)氐慕】荡濉?/p>

在創(chuàng)建過程中，各地形成了各具特色的做法。如海門市的健康村建設(shè)，形成了特有的“健康村創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)體系、經(jīng)費保障體系、技術(shù)支持體系”三大保障體系；青海省大通縣針對下嚴村經(jīng)濟條件差等不利因素，實施“低起點、早開展”的建設(shè)思路，將改善村內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，推廣健康生活方式作為健康村建設(shè)工作的起點；甘肅皋蘭縣首創(chuàng)組建村級“健康教育協(xié)會”，以民間社團推進健康教育工作；九龍坡區(qū)海蘭村立足“著眼大健康、形成大格局”的建設(shè)思路，推進健康示范戶創(chuàng)建及“1+5”老戶帶新戶；山西省榆社縣和陜西省眉縣將健康村建設(shè)與各地政府推進的新農(nóng)村建設(shè)各項舉措相結(jié)合，借勢推進健康村建設(shè)。

3.1 健康知識知曉率和健康行為形成率顯著提高

雖然健康村建設(shè)的時間不長，但村民健康知識知曉率均有不同程度的提高。黑龍江林甸縣八個試點村健康知識知曉率分別比基期提高了5～11個百分點(表1)。

表1 黑龍江林甸縣八個試點村健康知識知曉率變化情況(%)

注：基線為2011年5月，評估期為2013年12月

表2 重慶市部分試點村健康知識知曉率變化情況(%)

注：基線為2010年5月，中期為2012年4月，終末為2014年3月。表4下同。

重慶市第一批五個試點村村民健康知識知曉率提升幅度更大，乙型肝炎傳播途經(jīng)知曉率、狂犬病防治知識知曉率、高血壓危險因素知曉率、糖尿病危險因素知曉率四個指標(biāo)終末評價比基線提高20～65個百分點(表2)。

山西省太谷縣對18個健康村和9個對照村的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，健康村村民的健康知識知曉率和健康行為形成率分別比對照村高9.98和9.53個百分點(表3)。

表3 山西太谷縣2013年健康村與對照村健康知識知曉及健康行為形成情況

3.2 村居環(huán)境得到改善

健康村的垃圾收集、糞便無害化處理率等方面都得到了有效改善。如山西太谷縣的11個健康村，80%以上的庭院達到室內(nèi)外干凈整潔，物品堆放整齊；建立了完善的衛(wèi)生保潔制度，有專業(yè)的衛(wèi)生保潔人員隊伍；70%的住宅廁所符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。又如甘肅皋蘭縣，7個試點健康村的禽畜圈養(yǎng)率從30%上升到80%，窖水投放漂白粉率從40%上升為90%。

3.3 村民生活行為有所改變

健康村建設(shè)的重要成效在于一部分村民的生活行為得到改變。從村民生活中最常遇到的健康行為“飯前洗手習(xí)慣”、“過咸飲食”、“吸煙率”看，堅持飯前洗手的比例由 47.9%上升到56.4%[5]，重慶市第一批五個試點村均有不同程度改善。以較難改變的吸煙率為例，有三個村的吸煙率下降了8～10個百分點。江蘇丹陽四個村的吸煙率雖然下降較少，但總體呈下降趨勢(表4、表5)。

表4 重慶市部分試點村村民健康行為改變情況(%)

表5 江蘇省丹陽市試點村生活方式變化情況(%)

注：基線為2012年底，評估期為2013年底。

3.4 文化生活豐富

各試點健康村都大力組織村民開展各類文化體育活動，在村里形成健康向上的業(yè)余生活方式。在試點健康村，均建立群眾文化廣場，配備了各種健身器材，添置了衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)科技、文化娛樂等方面的圖書雜志，豐富了村民的生活。在青年人、婦女和村干部的帶動下，村民參與體育鍛煉和文化活動的人數(shù)和比例得到提高。重慶五個試點村村民參與體育鍛煉的比例提高了3～60個百分點。

4 討論

4.1 目前我國已具備推廣健康村建設(shè)的內(nèi)外條件

項目地區(qū)從2009年的18個健康村試點，到2013年底 745個行政村開展了健康村創(chuàng)建，表明健康村建設(shè)的理念和實施方法具有較好的可復(fù)制性和可推廣性。在陜西省眉縣、旬邑，甘肅省靜寧、皋蘭縣，河南省息縣、汝州等項目地區(qū)，健康村試點實現(xiàn)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。從外部實施環(huán)境來看，目前社會主義新農(nóng)村建設(shè)漸入佳境，新農(nóng)合制度日益穩(wěn)固、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步普及，借此同步啟動健康村建設(shè)，更易得到各級政府的支持和關(guān)注。健康村建設(shè)可以為新農(nóng)村建設(shè)、生態(tài)村建設(shè)、文明村建設(shè)等注入健康的元素。建議在全國倡導(dǎo)開展健康村建設(shè)，使健康的理念在農(nóng)村深入人心，潛移默化地改變?nèi)藗兊纳钚袨榱?xí)慣。

4.2 選擇適當(dāng)?shù)脑圏c村至關(guān)重要

在健康村的試點過程中，村級領(lǐng)導(dǎo)班子的觀念和意識，以及其領(lǐng)導(dǎo)能力在很大程度上決定健康村建設(shè)的成效，這在中西部地區(qū)尤為明顯。從青海大通縣下嚴村的建設(shè)過程中看到，雖然下嚴村的經(jīng)濟條件較差，但村支部和村委會對健康的認識到位，善于發(fā)動和引導(dǎo)村民，再加上自身的帶頭作用(如戒煙等)，使下嚴村克服了外在的不利因素，取得了良好的建設(shè)成效。項目地區(qū)所采取的健康村自愿申報制、選擇性申報制和直接選擇等方法，較好地適合不同地區(qū)的情況。一個成功的試點村，能夠?qū)χ苓叺貐^(qū)的村鎮(zhèn)形成良好的示范作用，有效地影響周邊地區(qū)村民的認知和行為。

4.3 營造建設(shè)氛圍是取得良好成效的重要前提

健康村建設(shè)需要一種氛圍，包括組織氛圍、環(huán)境氛圍、人際氛圍。宣傳健康村的建設(shè)意義、宣講健康知識、營造氛圍是獲得村民支持的重要前提。健康村的建設(shè)，需要在一定時期集中開展健康知識素養(yǎng)的培養(yǎng)。項目地區(qū)所采取的衛(wèi)生、民政、環(huán)保、教育等相關(guān)部門的聯(lián)合及通力協(xié)作，按照各自的分工，建立相應(yīng)的健康村建設(shè)組織機構(gòu)、營造有力的健康村建設(shè)氛圍，收到了事半功倍的成效。

4.4 重視現(xiàn)有健康村的示范作用

健康認知和生活行為的改變是一個長期的過程。如何讓現(xiàn)有的健康村得到持續(xù)發(fā)展，為周邊村提供一個健康生活的典范，將是一個重要的挑戰(zhàn)。需要繼續(xù)重視試點健康村的示范作用，積極爭取當(dāng)?shù)卣闹С?，進一步探索將健康村理念納入到社會主義新農(nóng)村建設(shè)中，“讓對健康的追求成為全體村民的共同訴求，讓健康成為日常生活中的重要組成部分，讓健康知識成為生活常識，讓健康行為成為社區(qū)美德規(guī)范”等健康村的核心理念成為社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要組成部分及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.5 健康村建設(shè)項目存在的問題

在創(chuàng)建過程中，各地健康村創(chuàng)建的方式做法地域化差異顯著，并且由于各地硬件設(shè)施基礎(chǔ)、村民健康水平和意識不同，這也導(dǎo)致目前各地區(qū)健康村評價的重點有所不同。目前項目僅以省、縣級為單位對區(qū)域內(nèi)健康村進行評價，未以衛(wèi)十一項目8省40縣整體進行橫向?qū)φ赵u價。此外，健康村創(chuàng)建少數(shù)試點村由于未與新農(nóng)村建設(shè)等項目協(xié)同進行，在衛(wèi)十一項目資金結(jié)束后，管理出現(xiàn)缺乏可持續(xù)性等問題。作為農(nóng)村健康促進的一項綜合策略，健康村建設(shè)仍有待繼續(xù)探索與實踐。

[1] 2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究. 第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告[EB/OL]. [2015-02-10]. http://www.nhfpc.gov.cn/cmsresources/mohwsbwstjxxzx/cmsrsdocument/doc9911.pdf

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心, 衛(wèi)生部項目資金監(jiān)管服務(wù)中心. 中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目基線調(diào)查分析報告[R]. 2008.

[3] WHO. Types of Healthy Settings[EB/OL]. (2009-06-22) [2015-02-10]. http://www.who.int/healthy_settings/types/villages/en/

[4] 嚴麗萍, 李方波， 魏南方, 等. 健康村評價指標(biāo)體系研究[J]. 中國健康教育, 2009, 25(4): 243-245.

[5] 張巍, 田向陽. 健康村進展研究[J]. 中國健康教育, 2010, 26(7): 541-545.

[6] 劉興志, 程玉蘭. 健康村建設(shè)效果評估研究進展[J]. 中國健康教育, 2011, 27 (6)： 460- 465.

[7] 盧永, 李英華, 程玉蘭, 等. 健康村建設(shè)試點研究效果的評價[J]. 中國健康教育, 2012, 28(5): 375-378.

[8] 王旭麗, 黃國榮. 溧陽市健康村創(chuàng)建模式及成效[J]. 江蘇衛(wèi)生保健, 2014, 16(2): 6-7.

(編輯 薛云)

A road to new healthy countryside: Policy design and initial effects of China’s healthy rural reconstruction

LIUZhong-ming1,PANWei2,LIRui2,ZHANGZhao-yang2

1.ZhejiangHealthEconomicsAssociation,HangzhouZhejiang310009,China2.CenterforProjectSupervisionandManagement,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Healthy rural reconstruction is a widely explored intervention implemented by China Rural Health Development Project with the support of the World Bank and UK Department for International Development. By using initial project baseline data survey, mid-term evaluation and supervision, terminal evaluation of acquired qualitative and quantitative data，this paper analyzes the intervention policy design and initial effects of China’s healthy rural reconstruction. With transforming the living environment in rural areas as the starting point, the project has relatively achieved good results, by using different policy measures such as improving the environment, creating a social environment conducive to villagers’ health, expanding and providing high-quality health services, foster healthy behaviors and lifestyles, etc. The main results include the expansion of the project to cover 745 administrative villages, the environment of healthy villages is much better than other neighboring villages, villagers’ health knowledge has been greatly increased, lifestyle behaviors of villagers have improved, the attitudes and participation rate of residents in cultural and sports activities have improved, etc. This paper suggests implementing the healthy rural reconstruction nationwide. It is very important to integrate the concept of healthy village throughout the connotation of all kinds of new rural reconstruction, so the concept of health is deeply rooted in rural areas and imperceptibly change people’s living behaviors and habits.

Healthy villages; Health promotion; New rural reconstruction; China rural health development project

世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目(IBRD-75510 TF-92893) 作者簡介：劉鐘明，男(1948年—)，浙江省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會會長，主要研究方向為衛(wèi)生規(guī)劃、農(nóng)村衛(wèi)生。 E-mail：lzm19480128@sina.com

張朝陽。E-mail：zhangzhy@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.005

2014-12-03

2015-10-30