李長永,張志鋼,白元，章偉，崔玲

(1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，濟南 250031；2.上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科)

·臨床研究·

老年患者經(jīng)皮左房室瓣球囊擴張療效及安全性研究

李長永1,張志鋼2,白元2，章偉2，崔玲2

(1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，濟南 250031；2.上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科)

[摘要]目的分析老年患者行經(jīng)皮左房室瓣球囊擴張(PBMV)的安全性和療效。方法回顧性分析行PBMV的老年患者38例，術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動圖評估瓣膜情況，根據(jù)術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后超聲心動圖評價手術(shù)即刻成功率，通過電話隨訪分析中遠(yuǎn)期手術(shù)效果。結(jié)果38例患者有35例(92.1%)手術(shù)即刻成功，平均隨訪期為(1.2±1.7)年，死亡5例，33例存活患者中，29例NYHA分級≤2級。結(jié)論對瓣膜情況尚可的老年患者行PBMV安全有效。術(shù)前MVA、超聲Wilkins評分是影響手術(shù)即刻成功率的預(yù)測因素。PBMV術(shù)后中遠(yuǎn)期生活質(zhì)量主要與是否合并心房顫動、左房內(nèi)徑、肺動脈有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]球囊擴張術(shù)；超聲心動描記術(shù);老年人

經(jīng)皮球囊左房室瓣成形術(shù)(PMBV)是治療單純左房室瓣狹窄安全有效的手段。從年齡角度考慮，年輕患者的瓣膜鈣化輕，瓣膜條件可能更適合行PBMV。部分老年患者因同時合并其他疾病，外科換瓣的手術(shù)風(fēng)險較高，故這類老年患者也可選擇PMBV作為治療選擇。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來很多心臟中心均在老年左房室瓣狹窄患者開始實施PBMV，取得了較滿意的療效[1]。但老年患者瓣膜鈣化較重，合并持續(xù)性心房顫動比例較高，部分患者還存在左房或左心耳內(nèi)血栓，這些均增加了PBMV的風(fēng)險[2-3]。那么，如何根據(jù)瓣膜情況及全身狀況選擇合適的老年病例行PBMV，哪些因素可以影響到這類患者PBMV術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，我們進(jìn)行了分析。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2010年1月至2013年6月在長海醫(yī)院心內(nèi)科行PBMV的158例患者資料，大于60歲者38例。目前指南中PBMV適應(yīng)證為有癥狀的中重度左房室瓣狹窄患者，紐約心功能分級≥2級，瓣口面積<1.5 cm2，且瓣膜結(jié)構(gòu)適合行PBMV。存在以下情況者不推薦行PBMV：瓣膜嚴(yán)重鈣化，瓣葉扭曲僵硬，合并瓣下結(jié)構(gòu)病變，中重度左房室瓣反流，左房血栓，風(fēng)濕活動及感染性心內(nèi)膜炎。

1.2方法所有患者術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖，采用Wilkins評分評估左房室瓣及瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重程度[4]，采用平面幾何法測量左房室瓣瓣口面積(MVA)，多普勒超聲測量瓣膜反流情況及跨瓣壓差(MVG)，在胸骨旁長軸切面收縮期末測量左房前后徑，通過右房室瓣反流速度計算肺動脈收縮壓(sPAP)。持續(xù)性心房顫動患者術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動圖明確有無左心耳內(nèi)血栓，術(shù)前3 d停華法林以低分子肝素過渡，INR降至1.5以下再行手術(shù)。

所有患者均選擇右側(cè)股靜脈途徑，行房間隔穿刺，利用日本Inoue球囊行左房室瓣擴張。根據(jù)[身高÷10+10]公式計算最大球囊直徑，首次擴張一般較最大球囊直徑小2 mm，首次擴張后根據(jù)MVA、反流情況、球囊腰部形態(tài)、左房壓力變化等指標(biāo)綜合判斷是否行第2次擴張，第2次擴張一般為最大球囊直徑。術(shù)后MVA >1.5 cm2，未出現(xiàn)輕度以上反流，左房壓力沒有上升，則認(rèn)為手術(shù)即刻成功。較理想的術(shù)后MVA一般要求>2.0 cm2。

術(shù)后24~48 h行經(jīng)胸超聲心動圖，測量MVA、sPAP及左房室瓣反流等指標(biāo)。中遠(yuǎn)期隨訪采用電話隨訪方式，詢問患者術(shù)后生活質(zhì)量，評估紐約心功能分級(NYHA)。一般認(rèn)為PBMV術(shù)后NYHA分級≤2級為中遠(yuǎn)期效果好。

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期資料38例患者中，男性9例(23.7%)，女性29例(76.3%)；年齡60~97歲，其中高齡(>75歲)5例。平均MVA (1.12±0.27)cm2；合并左房室瓣輕微至輕度反流17例；平均Wilkins評分為3~11分，平均(7.32±1.74)分，其中大于8分者11例(28.9%)。心房顫動7例，其中2例經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)左心耳血栓，行正規(guī)抗凝治療未消失，考慮機化血栓后決定行PBMV。NYHA分級2級31例，3級7例；肺動脈高壓12例。3例患者曾經(jīng)行PBMV治療，1例患者為左房室瓣閉式分離術(shù)后。

本研究，PBMV無手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均MVA顯著增加，左房壓力和sPAP較術(shù)前顯著下降，見表1。38例患者有35例(92.1%)手術(shù)即刻成功。2例患者術(shù)中超聲示MVA未能擴至1.5 cm2以上，1例(1.9%)患者左房室瓣反流由輕度變?yōu)橹卸取＠枚嘁蛩鼗貧w分析評價影響手術(shù)即刻成功與否的預(yù)測因素，納入的變量包括高齡(>75歲)、男性、Wilkins評分<8分，MVA>1 cm2，合并心房顫動，左房內(nèi)徑<5 cm。分析發(fā)現(xiàn)僅Wilkins評分<8分和MVA>1 cm2是手術(shù)即刻成功的獨立預(yù)測因素，見表2。

表1　研究對象手術(shù)前后血流動力學(xué)及超聲監(jiān)測情況±s)

表2　手術(shù)即刻成功影響因素

2.2隨訪結(jié)果平均隨訪期為(1.2±1.7)年，患者死亡5例，死因分別為1例出血性腦卒中，1例腦梗合并肺部感染、1例頑固性心力衰竭、2例非心血管死亡。33例存活患者中，29例NYHA分級≤2級。利用多因素回歸分析評價影響術(shù)后中遠(yuǎn)期效果好(NYHA分級≤2級)的預(yù)測因素，納入的變量包括年齡>75歲、手術(shù)即刻成功、不合并心房顫動、術(shù)前左房內(nèi)徑于<5 cm，術(shù)前sPAP<40 mm Hg。發(fā)現(xiàn)不合并心房顫動、左房內(nèi)徑<5 cm、sPAP<40 mm Hg是NHYA分級≤2級的獨立預(yù)測因素，見表3。

表3　中遠(yuǎn)期NYHA分級≤2級預(yù)測因素

3討論

老年人存在很多增加PBMV風(fēng)險的因素，如血管扭曲度大、左房較大、心臟轉(zhuǎn)位、瓣膜病變嚴(yán)重等。研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增大，血管并發(fā)癥、心包填塞、左房室瓣嚴(yán)重反流、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率有所增加[5]。我們研究中未發(fā)生圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與病例選擇合適及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗豐富有關(guān)。

我們研究中92.1%的患者達(dá)到術(shù)后即刻成功，即刻未成功的患者均為Wilkins評分大于8分。Wilkins評分大于8分的患者，即刻手術(shù)成功率為63.4%。我們研究中即刻成功率比其他一些研究[6-7]高，可能與不同研究中患者Wilkins評分差別較大有關(guān)，2項研究Wilkins評分分別為9.2和9.9分，大于8分得患者比例分別為64.6%和48.1%。應(yīng)用的器械不同也會影響手術(shù)即刻成功率，1項研究[8]使用了“雙球囊技術(shù)”裝置，研究發(fā)現(xiàn)此類球囊可能較Inoue球囊較差。

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)Wilkins評分小于8分和MVA>1 cm2是手術(shù)即刻成功的獨立預(yù)測因素，這與之前的研究一致[9]。另有研究[10]發(fā)現(xiàn)左房室瓣舒張期跨瓣壓差也是影響擴張效果的獨立預(yù)測因素，壓差小于10mmHg的患者擴張成功率較高。我們認(rèn)為術(shù)前經(jīng)胸超聲評估Wilkins評分、MVA及跨瓣壓差，可指導(dǎo)病例選擇，可能增加手術(shù)成功率。

有研究發(fā)現(xiàn)對于既往曾行PBMV或左房室瓣閉式分離術(shù)的患者，再行PBMV的療效和安全性與首次PBMV相當(dāng)[11-12]。我們研究中有4例此類患者中有2例未達(dá)到手術(shù)即刻成功，均為Wilkins評分大于8分，而另2例Wilkins評分小于8分的患者均達(dá)到手術(shù)即刻成功。這提示PBMV或左房室瓣閉式分離術(shù)后再次行PBMV手術(shù)即刻成功率與Wilkins評分有關(guān)，對于那些Wilkins評分小于8分的患者，再次PBMV仍然是安全有效的。而對于那些Wilkins評分大于8分的患者，外科手術(shù)可能較再次PBMV有優(yōu)勢。

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)不合并心房顫動、左房內(nèi)徑<5 cm、sPAP<40 mm Hg是術(shù)后NHHA分級≤2級的獨立預(yù)測因素，這與之前的一些研究有一致之處。Meneveau和Ben-Farhat分別發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)徑<5 cm的患者PBMV術(shù)后生存率較高。Chmielak等[13-14]發(fā)現(xiàn)平均肺動脈壓力是影響中遠(yuǎn)期預(yù)后的因素，平均肺動脈壓力小于25 mm Hg的患者PBMV術(shù)后無事件生存率較高，再次尋求外科左房室瓣置換的患者也較少。我們研究中未行右心導(dǎo)管術(shù)，僅依靠超聲測量sPAP，也發(fā)現(xiàn)其與中遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)。尚無研究發(fā)現(xiàn)合并心房顫動對中遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響，我們研究中心房顫動患者有2例死于腦卒中，存活患者心功能也較無心房顫動患者差，這可能與我國心房顫動抗栓及心室率控制尚不規(guī)范有關(guān)。關(guān)于年齡是否影響PBMV術(shù)后中遠(yuǎn)期預(yù)后，目前還沒有一致結(jié)論，有研究發(fā)現(xiàn)年齡65>歲是術(shù)后全因死亡率的影響因素[10]，也有研究發(fā)現(xiàn)高齡不影響PBMV術(shù)后中遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。我們研究中未發(fā)現(xiàn)60~75歲和大于75歲的患者之間存在中遠(yuǎn)期預(yù)后的差別。

對瓣膜情況尚可的老年患者行PBMV可能和年輕患者同樣安全有效。在選擇病例時要關(guān)注MVA、超聲Wilkins評分等指標(biāo)，對提高手術(shù)即刻成功率、減少并發(fā)癥有幫助。研究中發(fā)現(xiàn)PBMV術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后主要與是否合并心房顫動、左房內(nèi)徑、肺動脈有關(guān)。

本研究為回顧性研究，長期隨訪采用電話隨訪形式，病例數(shù)較少，隨訪時間較短，也沒有外科或保守治療患者的相關(guān)資料，有待進(jìn)一步研究來對其進(jìn)行比較。

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(收稿日期：2015-04-15)

通信作者：白元，博士，主治醫(yī)師，Email:13918306511@163.com

作者簡介:李長永，主治醫(yī)師，Email：liconysmmu@hotmail.com

中圖分類號:R615

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.024