沈利巖，鄭潔皎，安丙辰，梁貞文

良好的康復(fù)醫(yī)學(xué)決策必須兼顧和平衡證據(jù)、經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向三個(gè)方面，依據(jù)實(shí)際情況作出合理的決定[1]。只有對各學(xué)科的作用和職責(zé)有充分的理解，才可以確保為患者提供協(xié)調(diào)的治療，而不是為了有限的資源相互競爭，重復(fù)提供治療[2]。本文研究急性期腦卒中患者早期康復(fù)對功能恢復(fù)狀況、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期腦卒中患者50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)的腦出血和腦梗死患者；病程<2周；存在肢體功能障礙；年齡為53～82歲；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分>8分，生命體征穩(wěn)定2d以后；愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全；充血性心力衰竭；惡性腫瘤；惡性進(jìn)行性高血壓；認(rèn)知障礙；呼吸功能衰竭；四肢癱瘓；原先有腦血管疾患且留下功能障礙者；外地?zé)o法隨訪者；既往有精神疾病史者；早期溶栓；進(jìn)展性腦卒中[4]。根據(jù)患者入院時(shí)間依照隨機(jī)分為2組各25例，①康復(fù)組，男19例，女6例；年齡(70.64±8.22)歲；病程(6.24±2.22)d；腦梗死22例，腦出血3例；家庭人均月收入(4860.00±1194.78)元。②對照組，男18例，女7例；年齡(69.00±9.78)歲；病程(5.92±1.71)d；腦梗死21例，腦出血4例；家庭人均月收入(4780.00±1283.55)元。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物治療，康復(fù)組康復(fù)治療的方法根據(jù)患者的功能情況選擇康復(fù)治療內(nèi)容。主要內(nèi)容包括：患側(cè)肢體的正確擺放與被動(dòng)活動(dòng)；翻身、橋式運(yùn)動(dòng)、輔助坐起及坐位平衡訓(xùn)練；坐-站及站立平衡訓(xùn)練；步行準(zhǔn)備訓(xùn)練，步行訓(xùn)練及作業(yè)訓(xùn)練等。在訓(xùn)練中結(jié)合日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者訓(xùn)練。康復(fù)治療每日1次，每次45～60min。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI):共10項(xiàng)，滿分100分,分值越高，日常生活能力越強(qiáng)；②Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS):滿分56分,分值越高，平衡功能越好；③美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)，包含13個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分3～5個(gè)等級(jí)，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。④費(fèi)用資料通過醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)調(diào)用患者住院的明細(xì)賬單，通過問卷調(diào)查方式采集患者家庭人均月收入。

2 結(jié)果

2.1 2組綜合功能指標(biāo)比較 治療后，2組Barthel、BBS評分均較治療前明顯提高(P<0.01)，而康復(fù)組更高于對照組(P<0.05)。2組NIHSS評分均較治療前明顯降低(P<0.01)，而康復(fù)組更低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者成本-效果比較 康復(fù)組住院平均費(fèi)用明顯高于對照組(P<0.05)。住院平均天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià) 以住院總費(fèi)用計(jì)算的成本-效果分析及增量分析。康復(fù)組住院總費(fèi)用為378300.55元，對照組為333077.60元。①Barthel評分：康復(fù)組BI評分每增加1分，需花費(fèi)人民幣1200.95元，對照組每增加1分需花費(fèi)1753.04元；康復(fù)組較對照組Barthel評分每多增加1分，多花費(fèi)361.78元。②BBS評分：康復(fù)組BBS評分每增加1分，需花費(fèi)人民幣1136.04元，對照組每增加1分花費(fèi)1800.42元；康復(fù)組較對照組BBS評分每多增加1分，多花費(fèi)305.56元。③NIHSS評分：康復(fù)組NIHSS評分每減少1分，需花費(fèi)人民幣7005.57元，對照組每減少1分花費(fèi)12336.21元；康復(fù)組較對照組NIHSS評分每多減少1分，多花費(fèi)1674.92元。

2.4 以住院康復(fù)總費(fèi)用計(jì)算的成本-效果分析及增量分析 康復(fù)組住院康復(fù)總費(fèi)用為59445.08元，對照組為0元?？祻?fù)組Barthel評分每增加1分，需花費(fèi)人民幣188.71元?？祻?fù)組BBS評分每增加1分，需花費(fèi)人民幣178.51元。康復(fù)組NIHSS評分每減少1分，需花費(fèi)人民幣1100.84元。

表1 2組治療前后Barthel、BBS、NIHSS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組患者的成本-效果比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)[5]。早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)一直是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，國家“九五”攻關(guān)課題對1027例患者進(jìn)行了多中心的對照研究，認(rèn)為康復(fù)治療應(yīng)在腦卒中發(fā)生后14d以內(nèi)介入，這樣可取得最好的康復(fù)效果，獲得最大程度的功能恢復(fù)和最有效地預(yù)防繼發(fā)合并癥[6]。對于中風(fēng)患者推薦7d內(nèi)入院康復(fù)，對病情穩(wěn)定有利[7]。病情穩(wěn)定48h后，根據(jù)功能障礙和康復(fù)評價(jià)情況，開始實(shí)施康復(fù)治療方案[8]。腦內(nèi)出血住院患者在48h內(nèi)開始康復(fù)可以改善腦卒中后6個(gè)月內(nèi)的生存和功能結(jié)局[9]。而腦卒中后24h內(nèi)開始身體康復(fù)的益處仍不清楚[10]。本次研究顯示康復(fù)組與對照組患者的Barthel、BBS、NIHSS的改善程度比較，康復(fù)組優(yōu)于對照組。

WHO預(yù)計(jì)2005～2015年我國為心腦血管病和糖尿病死亡所支付經(jīng)費(fèi)將居世界之首[11]。上海作為中國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，康復(fù)治療項(xiàng)目已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，主要康復(fù)項(xiàng)目收費(fèi)逐漸增高，體現(xiàn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提高與醫(yī)療服務(wù)水平與結(jié)構(gòu)改善的同步性。早期康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用占總體費(fèi)用比例往往較高，早期康復(fù)為患者的功能預(yù)后提供保障的同時(shí)，也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。本次研究顯示康復(fù)組住院平均費(fèi)用明顯高于對照組，增量分析顯示康復(fù)組較對照組Barthel評分每多增加1分，需多花費(fèi)361.78元，BBS評分每多增加1分，需多花費(fèi)305.56元，NIHSS評分每多減少1分，需花費(fèi)1674.92元。急性腦卒中疾病的費(fèi)用顯著降低可能依賴于腦卒中發(fā)生后的病例管理中的早期的、仔細(xì)的分類，以及住院康復(fù)病人中與病例相關(guān)的最初花費(fèi)[12]。應(yīng)重視早期康復(fù)中患者的經(jīng)濟(jì)支出及成本-效果分析。成本-效果分析是將成本和效果結(jié)合在一起，測定某項(xiàng)措施的凈成本以及成本消耗得到的效果，是用來確定最有效地使用有限資源的一種分析方法，是目前醫(yī)療保健領(lǐng)域的完整經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法中最常用的一種[13]。Barthel、BBS評分每提高1分、NIHSS評分每減少1分康復(fù)組患者需花費(fèi)人民幣明顯低于對照組。從本次成本-效果分析，雖然患者康復(fù)治療增加了平均住院費(fèi)用，但收到同等效果的花費(fèi)更低。這些研究結(jié)果為在上海乃至其他中國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保政策制定提供了依據(jù)。

我國目前大力推廣三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系，但仍存在“廣泛開展住院康復(fù)、大力開展社區(qū)康復(fù)、門診康復(fù)不足、多病種早期康復(fù)不全面”的形勢[14]。三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中的一級(jí)康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診或神經(jīng)內(nèi)科的早期康復(fù)治療，受到許多原因影響，上海目前三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科內(nèi)里收治許多長期急性腦卒中患者，疾病相對較穩(wěn)定但又常因并發(fā)癥加重或復(fù)發(fā)而需醫(yī)療處理，患者不愿或不能轉(zhuǎn)到其他康復(fù)機(jī)構(gòu)，占用了急性腦卒中患者早期康復(fù)資源，神經(jīng)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科功能定位發(fā)生偏移，不僅阻礙了三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系的構(gòu)建，也會(huì)嚴(yán)重影響康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展[15]。因此需要加快開展康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房建設(shè)及長期急性疾病診療管理機(jī)制研究，明確康復(fù)醫(yī)學(xué)科功能定位，運(yùn)用制度的方法加以保障，促進(jìn)資源的合理分配、疾病轉(zhuǎn)歸和學(xué)科發(fā)展。

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