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        早期坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練對亞急性腦卒中偏癱患者平衡功能的影響

        2015-03-14 02:48:23劉孟倪朝民陳進(jìn)范文祥穆景頌王麗莊建海
        中國康復(fù) 2015年5期
        關(guān)鍵詞:雙下肢患側(cè)偏癱

        劉孟,倪朝民,陳進(jìn),范文祥,穆景頌,王麗,莊建海

        腦卒中后,患者患側(cè)肢體出現(xiàn)肌力低下、負(fù)重減少、平衡能力差和異常運(yùn)動模式等功能障礙,影響患者日常生活活動能力。有研究表明增加患側(cè)下肢負(fù)重,降低雙下肢不對稱性負(fù)重訓(xùn)練有利于腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復(fù)及平衡功能的提高[1]。本研究通過調(diào)整患足的位置來改變腦卒中偏癱患者坐-站轉(zhuǎn)移時雙下肢負(fù)重的不對稱性,對其進(jìn)行坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,觀察其訓(xùn)練對亞急性期腦卒中偏癱患者平衡能力的影響,為臨床康復(fù)治療提供指導(dǎo)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2013年11月~2014年10月在我科住院的腦卒中偏癱患者44例,均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組各22例,① 觀察組,男14例,女8例;年齡(48.1±8.5) 歲;病程(20.7±6.6) d。②對照組,男16例,女6例;年齡(50.2±10.4) 歲; 病程(21.0±7.1) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        1.2 方法 2組均接受床上良肢位擺放、肌力強(qiáng)化訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、功能性電刺激及日常生活活動訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療。對照組加用常規(guī)輔助下坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,觀察組加用患足置后下輔助坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,均采用由安徽埃力智能科技有限公司提供的步態(tài)與平衡功能訓(xùn)練評估系統(tǒng)(型號:AL-080),壓力板采樣頻率為100Hz。該系統(tǒng)有三個子系統(tǒng)組成,分別是坐-站轉(zhuǎn)移評估系統(tǒng)、坐位或站立平衡測試系統(tǒng)。2組坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時,受試者均坐在固定無扶手無靠背的椅子(高度約45cm)上,雙手叉握,兩腳與肩同寬,軀干緩慢前傾,向前伸展上肢的同時,重心前移,身體向前向上站起。同時治療師站在受試者患側(cè),一邊扶持患者腰帶,一邊固定患側(cè)膝關(guān)節(jié),反復(fù)練習(xí),并逐漸減少幫助,訓(xùn)練中避免足的移動、上肢支持椅面、臀部移動等代償;2組均設(shè)置不同難度的坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練方案:①對照組,方案一,雙側(cè)踝背伸15°;方案二,雙側(cè)踝背伸10°;方案三,雙側(cè)踝背伸5°。②觀察組,方案一,健足踝背伸15°;方案二,健足踝背伸10°;方案三,健足踝背伸5°。觀察組患足均置后半足長,2組方案一至方案三,坐-站轉(zhuǎn)移的難度逐漸遞增。訓(xùn)練中,應(yīng)遵循因人而異、由易到難、循序漸進(jìn)的原則,充分利用患者視覺和語言反饋?zhàn)饔眠M(jìn)行指導(dǎo);訓(xùn)練后以患者感覺輕度疲勞為度。2組訓(xùn)練均采用一對一的方式,每次訓(xùn)練30min,每日訓(xùn)練2次,每周5d,持續(xù)2周。

        1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 訓(xùn)練前后評估2組患者坐位動靜態(tài)平衡功能及Berg平衡功能量表(Berg Balance Scale,BBS);在訓(xùn)練2周后3d內(nèi)測試2組患者站立位的動靜態(tài)平衡功能及坐-站轉(zhuǎn)移測試。靜態(tài)平衡測試是通過受試者保持坐位或站立位靜止?fàn)顩r下壓力中心點(diǎn)的軌跡長(center of pressure sway length,SL),坐位即為SLsi,站立位記為SLst。穩(wěn)定極限測試是被用來評估動態(tài)平衡功能。記錄壓力中心軌跡包圍的最大面積(center of pressure sway areas,SA),坐位記為SAsi,站立位記為SAst。坐-站轉(zhuǎn)移測試:要求受試者脫鞋襪并坐在一可調(diào)節(jié)的鋪有壓力墊的無扶手的座椅上,調(diào)整椅子高度至受試者小腿長(膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙至外踝的距離),大腿的中點(diǎn)(股骨大轉(zhuǎn)子至膝關(guān)節(jié)間隙的中點(diǎn))與椅子前緣對齊;軀干保持直立,雙上肢抱于胸前,雙足平放在地上,與肩同寬,雙側(cè)踝背伸10°,兩足尖平行。記錄坐站轉(zhuǎn)移時間、每只足的平均負(fù)重以及足底壓力峰值。所有測試前讓受試者進(jìn)行測試內(nèi)容講解以及2~3次的預(yù)測試,待其了解相關(guān)的要求及熟悉此過程后開始正式采集,受試者均以自身適宜速度及姿勢進(jìn)行,每人每項測試3次,并取其平均值。雙下肢負(fù)重的差異(average load difference between left and right,ALD)是健側(cè)(優(yōu)勢側(cè))與患側(cè)(非優(yōu)勢側(cè))之間的差值[2]。ALD= (健側(cè)下肢負(fù)重占體重比)-(患側(cè)下肢負(fù)重占體重比) 。ALD越小,說明坐-站轉(zhuǎn)移是雙下肢負(fù)重越對稱。Fmax是人體在坐-站轉(zhuǎn)移的過程中足底壓力的最大值占體質(zhì)量(bear-weigh,BW)比[8]。Fmax越大,反映坐-站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性越好。

        2 結(jié)果

        訓(xùn)練2周后,2組SLsi評分均較訓(xùn)練前明顯下降(P<0.01),且觀察組更低于對照組(P<0.05);2組SAsi及BBS評分均較訓(xùn)練前明顯提高(P<0.01),且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1。

        訓(xùn)練2周后,觀察組完成坐-站轉(zhuǎn)移所需的時間、健側(cè)下肢負(fù)重及ALD評分均明顯低于對照組 (P<0.05),觀察組患側(cè)下肢負(fù)重、Fmax及動態(tài)SAst評分均明顯高于對照組 (P<0.05);2組靜態(tài)SLst評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

        表1 坐位平衡及BBS評分2組訓(xùn)練前后比較

        與訓(xùn)練前比較,aP<0.01;與對照組比較,bP<0.05

        表2 訓(xùn)練后坐-站轉(zhuǎn)移及站立平衡2組比較

        與對照組比較,aP<0.05

        3 討論

        Cheng等[1]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者坐-站轉(zhuǎn)移時患側(cè)下肢負(fù)重較少,雙下肢負(fù)重存在不對稱性。Engardt等[2]報道腦卒中偏癱患者經(jīng)坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練后雙下肢負(fù)重的不對稱性降低;Tung等[3]報道強(qiáng)化坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,有助于腦卒中偏癱患者平衡功能提高及下肢功能改善。Elizabeth[4]對腦卒中偏癱患者進(jìn)行輔助下坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練后,發(fā)現(xiàn)患者的坐-站轉(zhuǎn)移能力提高??梢?,對腦卒中偏癱患者坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練后,有助于患者平衡功能的提高。本研究我們對2組患者分別給予3種不同難度的坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練方案,觀察組通過將患足置后增加以患側(cè)下肢負(fù)重;訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)2組受試者坐位、站立位及坐-站轉(zhuǎn)移的能力均得到提高。

        腦卒中后,患側(cè)肢體的控制能力降低,患者在日常生活活動中,更多的通過健側(cè)肢體去代償,造成人體重心偏向健側(cè),出現(xiàn)下肢負(fù)重不對稱。這種不對稱負(fù)重的后果是健側(cè)肢體被過度使用,而患側(cè)肢體出現(xiàn)廢用性萎縮,不利于患側(cè)肢體功能的恢復(fù)[5-10]。Abela[11]認(rèn)為腦卒中患者在坐-站轉(zhuǎn)移時重心偏向健側(cè),會加重患側(cè)下肢伸肌張力,不利于患側(cè)下肢功能的恢復(fù);而本研究中將患足置后不僅增加患側(cè)下肢負(fù)重,使重心偏向患側(cè),而且可以看作是一種抗伸肌痙攣體位。

        坐-站轉(zhuǎn)移是下肢伸髖伸膝踝背屈肌群加速收縮的結(jié)果。完成坐-站轉(zhuǎn)移的時間是反映坐-站轉(zhuǎn)移的快慢,是抗重力肌群收縮使人體重心升高;一些研究表明,時間越短,完成坐-站轉(zhuǎn)移能力越佳;有研究發(fā)現(xiàn)有跌倒史的腦卒中偏癱患者雙下肢負(fù)重的對稱性及足底壓力峰較無跌倒史的患者小[1];說明完成坐-站轉(zhuǎn)移時雙下肢負(fù)重對稱性越好,足底壓力峰值越大,完成坐-站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性較好。2組患者接受3種不同難度的坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;觀察組與對照組相比較,完成坐-站轉(zhuǎn)移的時間較短,ALD及Fmax均較小,也間接說明觀察組患者的坐-站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性更優(yōu)。

        在本研究中,觀察組坐-站轉(zhuǎn)移是足底壓力峰值要高于對照組。Yamada等[12]的研究發(fā)現(xiàn)坐-站轉(zhuǎn)移過程中足底壓力峰值與下肢肌肉收縮的最大值同時出現(xiàn),且兩者呈正相關(guān)性。這間接反映觀察組患者患側(cè)下肢肌肉要優(yōu)于對照組;這可能是患足置后增加坐-站轉(zhuǎn)移時患側(cè)下肢負(fù)重,增加患側(cè)下肢肌群收縮的負(fù)荷;同時,患足置后增加患側(cè)膝踝關(guān)節(jié)屈曲角度,從而增加了患側(cè)膝踝關(guān)節(jié)力矩,進(jìn)而加強(qiáng)患側(cè)下肢肌肉功能。另外,患足置后,患側(cè)下肢負(fù)重增加,增加患側(cè)下肢本體感覺的輸入。而本體感覺障礙是腦卒中后常見的問題;觀察組患者可能通過加強(qiáng)患側(cè)下肢本體感覺的輸入,傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)激起皮質(zhì)和反射途徑的特異性反應(yīng),引起腦組織從內(nèi)部通過結(jié)構(gòu)和功能的調(diào)整與重組,進(jìn)而恢復(fù)或代償失去功能的能力。另外,本研究的結(jié)果顯示觀察組患者的站立位動態(tài)平衡能力優(yōu)于對照組,這可能也與觀察組患者下肢控制能力提高有關(guān);然而兩組患者的站立位靜態(tài)平衡能力無顯著差異,可能是在靜態(tài)站立測試時,觀察組更多的將重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)有關(guān)。

        Lecours等[13]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者軀干的位置隨足的位置的變化而變化,當(dāng)患足置后時,軀干偏向健側(cè),而人體的頭-上肢-軀干占體重大部分(約70%),故患足置后,軀干偏向健側(cè),一定程度上減少患側(cè)下肢負(fù)重。在本研究中,我們通過檢測坐位的動靜態(tài)平衡來反映軀干控制能力;研究結(jié)果表明2組患者的坐位平衡能力無明顯差異,可能與治療師在輔助患者完成坐-站轉(zhuǎn)移時抑制軀干異常運(yùn)動有關(guān)。

        BBS是目前評估日常生活活動中動靜態(tài)平衡能力的最常用指標(biāo)。2組患者訓(xùn)練后,BBS均明顯提高,這說明對早期腦卒中偏癱患者進(jìn)行輔助下坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,有利于平衡功能的提高,這與Elizabeth等[4]的研究結(jié)果一致。本研究的結(jié)果表明,訓(xùn)練后觀察組的BBS要高于對照組,這與觀察組患者下肢功能優(yōu)于對照組有關(guān);BBS評估項目中如站立、轉(zhuǎn)身、交替踏臺階等均與下肢功能有關(guān)。

        在本研究中,與常規(guī)坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練相比,觀察組可以降低坐-站轉(zhuǎn)移時雙下肢負(fù)重的不對稱性,增強(qiáng)患側(cè)下肢本體感覺的輸入,增加患側(cè)下肢肌肉收縮的負(fù)荷及關(guān)節(jié)力矩,促進(jìn)患側(cè)下肢功能的改善,提高患者的平衡功能,加快疾病恢復(fù)進(jìn)程;也有利于縮短康復(fù)治療周期,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源。這些對于康復(fù)治療而言很有意義。然而本研究是樣本量較小,未來將進(jìn)行多中心大樣本來驗證本研究的結(jié)果;另外,本研究僅評估患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平衡功能狀況,未來將進(jìn)行出院后患者定期隨訪。

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