孫天寶，方璐，賈延兵，張旭，易先鋒，郭欽，黃寒冰

燒傷是一災難性傷害，對軀體功能和健康造成顯著的損傷。除急性期外，燒傷后存活率的增加導致廣泛的功能損傷、活動受限和參與能力下降。所以燒傷康復的結(jié)局已從組織存活轉(zhuǎn)移到最大的功能恢復和生活質(zhì)量[1]。針對燒傷患者骨骼肌肉分解增加，體重減輕、有氧能力和功能能力水平下降，國外多種形式的運動是其燒傷康復治療的常規(guī)內(nèi)容，有氧訓練已逐步被推薦為多種康復方案的基礎(chǔ)內(nèi)容[2]，然而針對大面積燒傷患者在康復早期進行有氧訓練的報道卻較少。本研究針對大面積燒傷患者康復早期進行常規(guī)康復訓練及有氧訓練，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月～2014年5月在我院燒傷康復科住院康復治療的60例大面積燒傷患者，納入標準：大面積燒傷患者，深Ⅱ～Ⅲ度，燒傷體表總面積≥50%；病情穩(wěn)定，病程2～4個月；監(jiān)護下或輔具輔助下可步行者；殘余創(chuàng)面≤10%，無嚴重感染；年齡20～55歲。排除標準：合并嚴重并發(fā)癥者如缺氧性腦病、深靜脈血栓等；存在嚴重認知障礙而不能理解及配合治療者；血壓、心功能不穩(wěn)定者，嚴重心律失常者或已服用影響心率藥物者；合并嚴重肺吸入性損傷及小口畸形；服用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等明顯影響血糖藥物者。所有患者均執(zhí)行改良Burce方案進行運動平板試驗以確定亞極量運動時心率、血壓反應，以及心電圖變化[3]，除外在亞極量運動時嚴重出現(xiàn)輕微心血管或呼吸系統(tǒng)癥狀的13例患者，共47例患者入選并簽署知情同意書。47例患者隨機分為2組，①有氧組24例：男18例，女6例；年齡(38.6±9.8)歲；病程(3.3±1.3)個月；燒傷總面積(76.6±16.3)%體表燒傷總面積(total burn surface area,TBSA)。②對照組23例，男16例，女7例；年齡(33.2±10.9)歲；病程(3.0±1.4)個月；燒傷總面積(79.6±13.7)%TBSA。

1.2 方法 對照組僅進行常規(guī)康復訓練，包括各部位牽伸技術(shù)、腰背部及上、下肢力量訓練、壓力治療、物理因子治療、局部使用矯形器和健康宣教等。有氧組同時進行有氧訓練。 每次運動訓練包括以40%最大心率為運動強度的3～5min熱身和3～5min恢復運動。訓練強度以靶心率作為強度指標，在訓練開始的3周內(nèi)，以(運動試驗終止心率-安靜心率)×50%+安靜心率作為運動強度，每次15～30min。隨后每2周增加5%的比例,直到第12周運動強度達到75%的比例。運動訓練過程中，心率由動態(tài)心電圖監(jiān)護儀實時檢測并記錄，每10min測量血壓、血氧飽和度和心率并在運動結(jié)束后每2min測量血壓、心率至恢復運動前水平。每周3次，隔日1次。共12周。

1.3 評定標準 分別在有氧訓練開始前1周內(nèi)和訓練結(jié)束后1周內(nèi)給予評定。①優(yōu)勢下肢股四頭肌等速肌力測試：采用美國產(chǎn)Biodex system-3 等速測試訓練系統(tǒng)?；颊咦跍y試椅上，座位角度為90°，上身用寬尼龍帶固定，選擇優(yōu)勢腿，膝關(guān)節(jié)的軸心與動力臂的軸心一致，動力臂末端的阻力墊固定在踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝上緣3cm處。測試前對患者下肢進行肢體稱重，測試結(jié)果經(jīng)下肢重量校正，以排除肢體運動時重力的影響。設(shè)置測試速度為150°/s，在正式測試前，先進行3次亞極量屈伸練習作為熱身活動，然后進行正式測試，每次測試作5組最大收縮屈伸運動。測試記錄指標包括股四頭肌伸膝峰力矩(Peak Torque, PT)、總做功量(Total work,TW)和平均功率(Average Power, AP)。② 6min步行測試[4]：在平坦的走廊上劃出一段長達30m的直線距離，兩端及中間各放一把椅子，用作標記和患者休息所用。測試前讓受試者熟悉試驗過程及環(huán)境，然后在走廊里來回行走，避免外界干擾，并囑患者盡最大可能行走，在6min內(nèi)走完能完成的最遠距離。行走的距離越長，說明體力活動能力越好。③ADL能力評估：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評估[5]。評分越高代表獨立程度越高，總分100分。

2 結(jié)果

研究過程中有氧組有2例患者因殘存創(chuàng)面增加而退出訓練。訓練12周后，有氧組股四頭肌PT、TW和AP均較訓練前和對照組明顯提高(P<0.01), MBI較訓練前和對照組明顯提高(P<0.05)；對照組上述指標與訓練前比較差異均無統(tǒng)計學意義。2組6min步行距離均較訓練前明顯提高(P<0.01，0.05)，有氧組更高于對照組(P<0.01)。見表1，2。

組別n時間PT(N·m)TW(J)AP(W)有氧組22訓練前55．1±12．364．2±8．568．4±15．4訓練后87．1±4．7a97．6±6．7a110．2±10．1a對照組23訓練前52．7±7．664．7±7．269．8±12．7訓練后55．6±10．165．6±7．473．2±11．5

與訓練前及對照組訓練后比較，aP<0.01

組別n時間6min步行距離(m)MBI(分)有氧組22訓練前300．5±123．768．2±20．2訓練后384．6±78．1ab84．6±13．5ab對照組23訓練前311．0±106．967．9±17．1訓練后328．5±106．5a71．1±15．4

與訓練前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

在發(fā)生大面積燒傷的患者中,燒傷后的創(chuàng)傷反應常導致持續(xù)很長時間的骨骼肌分解代謝增強、肌力減弱，心率增高，運動能耗增加，對熱環(huán)境的不耐受，肺功能下降等，嚴重影響患者運動功能和日常生活活動能力[1-2]。St-Pierre等[6]研究了燒傷對肌力的影響，表明燒傷面積大于30%全身體表面積的觀測對象的股四頭肌發(fā)生了力矩、功及功率的顯著低下，小面積的燒傷則與正常人群無顯著差異。Hart等[7]報道肌肉分解代謝增強與燒傷面積存在密切相關(guān)性，分解代謝增強甚至持續(xù)傷后9個月以上。

早期進行有氧訓練可以減低大面積燒傷患者運動能量消耗和心血管活動需求，防止患者的肌肉組織發(fā)生生物特性的病理變化，及時避免耐力減退和活動能力的下降。Suman等[8]針對燒傷總面積>40%TBSA的19例兒童進行為期12周的抗阻訓練，下肢肌力、凈體重和有氧代謝能力均獲得明顯改善。本研究中針對成人患者并在燒傷康復早期進行有氧訓練，訓練12周后股四頭PT、TW和AP、6min步行距離及日常生活活動能力均較訓練前有不同程度的改善，對照組在常規(guī)康復訓練后6min步行距離較康復訓練前增加，說明早期康復介入對改善大面積燒傷患者步行功能具有治療作用。

根據(jù)以往報道，慢性阻塞肺疾病和冠狀動脈疾病患者進行有氧訓練以后，6min步行距離增加10%～18%[9-10]。說明一定強度的有氧運動訓練可以提高患者亞極量運動能力，從而增加運動時間下的步行距離和ADL能力。本研究中等速測試選擇150°/s,據(jù)Alloju等[11]報道該速度接近正常步行肌肉動態(tài)功能。參與本研究的所有患者初次評估時下肢肌力以及運動能力都較差，增加股四頭肌力量對于維持正常的ADL能力具有重要意義。本研究結(jié)果提示大面積燒傷患者根據(jù)亞極量運動試驗結(jié)果設(shè)定漸進增強運動強度的有氧訓練，可延緩大面積燒傷患者肌肉分解代謝的增加，甚至改善或提高下肢肌肉做功能力，從而提高患者運動功能。

紀雪亮等[12]報道燒傷面積越大，并發(fā)應激性高血糖的發(fā)生率越高。本研究中未能就患者在燒傷后是否持續(xù)并發(fā)應激性高血糖或合并有糖尿病的情況進行研究分析，但本研究通過運動平板試驗排除了有心血管或呼吸系統(tǒng)癥狀患者13例(占21.7%)，保證了研究的安全性。研究中有氧組有2例患者因殘存創(chuàng)面面積增加而退出，經(jīng)藥敏試驗發(fā)現(xiàn)耐藥菌群感染影響創(chuàng)面愈合。通過運動平板進行有氧訓練是否明顯增加殘存創(chuàng)面，有待進一步分層研究。

綜上，在大面積燒傷患者康復早期，進行漸進性增加運動強度的有氧訓練意義重大，可有效改善大面積燒傷患者運動功能及ADL能力，值得臨床推廣。

[1] Suman OE, Mlcak RP, Herndon DN. Effect of exercise training on pulmonary function in children with thermal injury[J]. J Burn Care Rehabil, 2002, 23(4):288-293.

[2] Willis CE, Grisbrook TL, Elliott CM, et al. Pulmonary function, exercise capacity and physical activity participation in adults following burn[J]. Burns, 2011, 37(8):1326-1333.

[3] 王正珍. ACSM運動測試與運動處方指南[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，138，141.

[4] Enright PL. The six-minute walk test[J]. Respair Care, 2003, 48(8):783-785.

[5] Shah S, Vanclay F, Cooper B. Predicting discharge status at commencement of stroke rehabilitation[J]. Stroke, 1989, 20(6):766-769.

[6] St-Pierre DM,Choiniere M, Forget R,et al. Muscle strength in individuals with healed burns[J]. Arch Phys Med Rehabil，1999, 79(2):1555-1555.

[7] Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, et al. Determinants of skeletal muscle catabolism after severe burn[J]. Ann Surg, 2000, 232(4):455-465.

[8] Suman OE, Spies RJ, Celis MM, et al. Effect of a 12-wk resistance exercise program on skeletal muscle strength in children with burn injuries[J]. J Appl Physiol, 2001, 91(3):1168-1175.

[9] Malor MJ, Bozkanat E, Aggarwal A, et al. Endurance and strength training in patients with COPD[J]. Chest, 2004, 125(6):2036-2045.

[10] Hassn W, Fawzy ME. Exercise training improves overall physical fitness and quality of life in older women with coronary artery disease: just keep on moving[J]. Chest, 2004,126 (4):1009-1010.

[11] Alloju SM, Herndon DN, McEntire SJ, et al. Assessment of muscle function in severely burned children[J].Burns, 2008, 34(4):452-459.

[12] 紀雪亮,梁自乾,宗守凱.大面積燒傷患者合并糖尿病與并發(fā)應激性高血糖的診治探討[J]. 廣西醫(yī)科大學學報,2010,27(2):294-295.