李益平，張穎，杜金剛

上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致上肢功能障礙和精神壓抑，是僅次于乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率達(dá)49%[2]，并且在術(shù)后數(shù)月甚至30年后都可出現(xiàn)，已成為影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的最主要因素之一[3]。世界各國的淋巴學(xué)專家均傾向于首選非手術(shù)治療，其中公認(rèn)的最有代表性的就是康復(fù)治療[4]。等速運(yùn)動(dòng)作為一種康復(fù)治療方法，對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的影響鮮見報(bào)道。有研究表明，乳腺癌術(shù)后損傷較重的肌肉為胸大肌和胸小肌，其主要功能為內(nèi)收肩關(guān)節(jié)[5]，本研究進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收等速肌力訓(xùn)練，旨在探討其對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的影響，為臨床康復(fù)治療提供指導(dǎo)，同時(shí)為本課題后期研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月～2011年7月在天津市人民醫(yī)院治療的乳腺癌術(shù)后并發(fā)上肢水腫女性患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合衛(wèi)生部2011年8月制訂的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單側(cè)、單病灶、原發(fā)性乳腺癌患者，術(shù)式均采用乳腺癌改良根治術(shù)；術(shù)后臨床分期I～I(xiàn)I期；既往無腋窩手術(shù)史；患者均簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有肝腎功能異常、凝血功能異常、心功能異常、高血壓或慢性阻塞性肺氣腫等疾病；術(shù)前有患側(cè)上肢功能障礙和肌力異常；術(shù)中清掃鎖骨上淋巴結(jié)者；術(shù)中植皮者；術(shù)后使用了山莨菪堿、丹參等改善微循環(huán)的藥物；術(shù)后放棄治療，不配合研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各34例，①等速組，年齡(58.9±10.8)歲；病程(1.5±0.3)年；術(shù)后水腫時(shí)間(25.1±2.6)d。②對(duì)照組，年齡(60.7±10.2)歲；病程(1.4±0.3)年；術(shù)后水腫時(shí)間(25.8±1.4)d。2組年齡、病程、術(shù)后水腫時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均由同組醫(yī)師實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后均給予常規(guī)康復(fù)治療，等速組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練。常規(guī)治療：術(shù)后至拔除腋下引流管期間(術(shù)后1～6d)，主要對(duì)手部、腕部、肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行康復(fù)鍛煉；拔除腋下引流管至術(shù)后14d(術(shù)后7～14d)，對(duì)上臂功能進(jìn)行鍛煉，練習(xí)患肩內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)；14d后轉(zhuǎn)移至康復(fù)室內(nèi)進(jìn)行全身綜合訓(xùn)練，如局部加壓按摩、上肢功能鍛煉、彈力繃帶壓迫等。等速肌力訓(xùn)練：術(shù)后4～6周開始，采用德國ISOMED 2000型等速訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收肌進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練前，向患者講解注意事項(xiàng)，按照標(biāo)準(zhǔn)程序?qū)x器進(jìn)行參數(shù)設(shè)定?；颊呷∽唬y屈膝90°，運(yùn)動(dòng)程序?yàn)榈人傧蛐氖湛s程序，考慮到患者的傷口條件，每次訓(xùn)練前均進(jìn)行肩最大外展角度的測(cè)量，運(yùn)動(dòng)范圍為從患肩最大外展終點(diǎn)角度以內(nèi)30°范圍至完全內(nèi)收，角速度從30°/s開始，視患者的個(gè)體情況逐漸增加角速度。上述訓(xùn)練每日2次，每次訓(xùn)練5組，每組10遍，組間休息30s，共治療2個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用放射性核素淋巴掃描觀測(cè)2組患側(cè)上肢淋巴流量的變化[7]:顯像儀器采用GE Millennium VG Hawkeye 型雙探頭符合線路SPECT儀；在腕橫紋上10cm處測(cè)量2組患者的雙側(cè)上臂周徑，計(jì)算其差值[8]；等速組訓(xùn)練前后應(yīng)用等速訓(xùn)練系統(tǒng)記錄等速組患者等速肌力測(cè)定值(峰力矩、總功率及平均功率)，測(cè)試速度為30°/s。

2 結(jié)果

治療后，2組患者上肢淋巴流量均較組內(nèi)治療前明顯增加(P<0.05)，且等速組更大于對(duì)照組(P<0.05)。治療后，2組患者雙側(cè)上臂周徑差值均較組內(nèi)治療前明顯減小(P<0.05)，且等速組更小于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

治療后，等速組患者等速肌力測(cè)量值(峰力矩、總功率、平均功率)均較治療前明顯增加(P<0.05)。見表2。

組別n上肢淋巴流量(Count/s)治療前治療后雙側(cè)上臂周徑差值(cm)治療前治療后等速組347．5±2．817．1±3．8ab5．6±0．22．3±0．3ab對(duì)照組347．7±2．310．0±2．1a5．4±0．64．8±0．5a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

項(xiàng)目峰力矩(Nm)總功率(J)平均功率(J)治療前53．7±11．373．8±22．114．8±4．4治療后82．4±21．6a107．4±22．8a22．9±7．4a

與治療前比較，aP<0.05

3 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要由淋巴回流障礙引起，可出現(xiàn)程度不等的上肢水腫，隨后上肢組織出現(xiàn)纖維化及炎癥為主要特點(diǎn)的淋巴水腫。乳腺癌手術(shù)破壞局部微細(xì)的淋巴管，腋窩創(chuàng)面積血積液，繼發(fā)感染，局部纖維化，瘢痕形成，使局部淋巴管無法再生或無法充分引流淋巴液及組織間隙過多的蛋白質(zhì)。而高濃度的蛋白質(zhì)則吸收了過多的水分，改變腋靜脈血流動(dòng)力學(xué)，加之局部免疫功能紊亂更影響了巨噬細(xì)胞的功能與活力，無法清除組織間隙過多的水分，使之易發(fā)生淋巴回流障礙，導(dǎo)致術(shù)后淋巴水腫[9]。

常規(guī)治療基本原理是通過物理熱能和機(jī)械壓力改善局部微循環(huán)，促進(jìn)淋巴液回流，同時(shí)降低并阻止纖維組織的增生，延緩和改善病情發(fā)展，有一定療效。

淋巴回流的動(dòng)力包括淋巴管泵、動(dòng)脈搏動(dòng)、肌肉收縮和胸腔負(fù)壓[10]，前三者都與主動(dòng)性的肌肉收縮密切相關(guān)，而且通過主動(dòng)性的康復(fù)治療，淋巴管可依靠強(qiáng)大的再生能力自發(fā)恢復(fù)連續(xù)性，在含有功能淋巴結(jié)的正常組織與淋巴回流障礙區(qū)域之間，建立盡可能廣泛的聯(lián)系，引流病變水腫區(qū)過多的淋巴液，治愈淋巴水腫，這才是治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的根本方法，所以乳腺癌術(shù)后患者需要主動(dòng)性的肌力訓(xùn)練。乳腺癌手術(shù)損傷最多的肌肉是胸大肌和胸小肌[5]，這兩塊肌肉的主要功能是內(nèi)收肩關(guān)節(jié)。因此，本研究對(duì)胸大肌和胸小肌進(jìn)行內(nèi)收肩關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練。

與常規(guī)治療相比，等速組上肢淋巴流量較大，雙側(cè)上臂周徑差值較小，是因?yàn)槿橄侔┬g(shù)后上肢水腫患者規(guī)律地做等速訓(xùn)練, 使患肩內(nèi)側(cè)的絕大部分肌肉不斷地收縮和舒張，可以大面積擠壓深層組織，大大地增加組織的血液循環(huán)，從而帶動(dòng)組織液、淋巴液回流，加速組織胺、鉀離子等致痛物質(zhì)的清除[11]。同時(shí)對(duì)血管、淋巴系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)律地?cái)D壓, 加速了血液和淋巴回流, 減少了靜脈血栓形成, 利于減輕上肢水腫，相當(dāng)于起到一個(gè)“肌肉擠壓泵”的作用[12]，還可以幫助附屬淋巴管建立并可代替部分因手術(shù)而受損的血管[13]。故此，本研究結(jié)果顯示，通過等速肌力訓(xùn)練，可以增加乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴回流量，有效減少淋巴水腫。

由于等速運(yùn)動(dòng)裝置的阻力或助力是順應(yīng)性的，能夠保證安全和高效率性，可用于手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練[14]。乳腺癌術(shù)后局部肌力下降，在應(yīng)用等速運(yùn)動(dòng)裝置進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)，本研究采用了助力運(yùn)動(dòng)程序進(jìn)行過渡，角速度選擇為慢速(15°/s～60°/s)是因?yàn)榛颊邿o法耐受較快的運(yùn)動(dòng)速度，一般訓(xùn)練從15°/s的角速度開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸加快角速度。經(jīng)過訓(xùn)練，患者患肩內(nèi)收肌力明顯增強(qiáng)。

為了減少乳腺癌術(shù)后引起的并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)者正研究用前哨淋巴結(jié)了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)取代常規(guī)根治性腋淋巴結(jié)清掃術(shù)[15]。目前，國內(nèi)對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的評(píng)估、治療、預(yù)防等各方面的研究和歐美國家相比有一定差距，只有少數(shù)以淋巴水腫治療為主的醫(yī)院，缺乏防治淋巴水腫專業(yè)人員；另外由于淋巴水腫的非致命性，往往被醫(yī)務(wù)人員及患者所忽視。本研究結(jié)果，為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的康復(fù)方法提供了方向性的指導(dǎo)。

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