贠國俊,劉青,楊雪,王玉娟,曹建國

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是造成小兒肢體殘疾的主要疾病。其中痙攣型占60%～70%[1]，目前痙攣的治療周期較長，療效緩慢。體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave treatment，ESWT)作為一項治療新技術(shù)主要應(yīng)用在肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎[2-4]、網(wǎng)球肘等疾病疼痛的治療[5]。本文擬探討ESW治療小兒腦癱肌肉痙攣的臨床療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月～2014年4月在我科就診的痙攣性雙癱的CP患兒50例，均符合CP分型及診斷標準[6]。50 例分為2組，①觀察組24例，男10例，女14例；年齡(35.29±13.48)個月。②對照組26例，男14例，女12例；年齡(36.35±12.96)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均進行常規(guī)康復(fù)治療，包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療及矯形器治療等。觀察組加用ESWT：患兒俯臥位，在患兒小腿三頭肌腹側(cè)皮膚表面均勻涂以耦合劑，將探頭緊貼腹肌給予沖擊，避開主要血管和神經(jīng)走行的位置，治療探頭直徑15mm，沖擊壓力強度2.0bar ，沖擊頻率10Hz，沖擊次數(shù)2000次，治療時治療探頭以小腿三頭肌肌腹為中心，在半徑2.5cm范圍內(nèi)移動，每周1次，每次治療10min，連續(xù)治療4周。

1.3 評定標準 ①采用改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評定肌肉痙攣程度，MAS分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級，統(tǒng)計時分別量化為0分、1分、1.5分、2分、3分和4分，分級越高，痙攣程度越重。②測量踝關(guān)節(jié)被動活動度(passive range of motion,PROM)，測量踝關(guān)節(jié)足背屈角度，0°～20°，角度越大，踝關(guān)節(jié)活動度越好。③采用粗大運動功能評分(Gross Motor Function Measure，GMFM)的功能區(qū)評估患兒的運動功能[7]，分值越高，運動功能越好。④足底支持面積和足底壓力的測量，采用footscan足底壓力檢測系統(tǒng)，測定足底支持面積和足底壓力。

2 結(jié)果

觀察組治療1周及4周后，小腿三頭肌MAS評分較治療前明顯下降(P<0.05)，且呈逐漸下降趨勢(P<0.05)，且各時間段均更低于對照組(P<0.05)；對照組治療1周后，小腿三頭肌MAS評分及踝關(guān)節(jié)PROM與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4周后，小腿三頭肌MAS評分較治療前及治療1周時明顯下降(P<0.05)。觀察組治療1周及4周后，踝關(guān)節(jié)PROM、GMFM評分、足底面積及足底壓力均較治療前明顯增加(P<0.05)，且呈逐漸上升趨勢(P<0.05)，且各時間段各項評分均更高于對照組(P<0.05)；對照組治療1周后，踝關(guān)節(jié)PROM、GMFM評分、足底面積及足底壓力與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4周后，踝關(guān)節(jié)PROM、GMFM評分、足底面積及足底壓力均較治療前及治療1周時明顯增加(P<0.05)。 見表1，2。

組別時間 MAS(分)PROM(°)GMFM(分)觀察組治療前 3．38±0．577．89±2．4520．68±2．58(n=24)治療1周后3．13±0．41ac9．31±2．83ac21．25±2．46ac治療4周后2．41±0．55abc10．65±2．69abc25．69±2．37abc對照組治療前 3．37±0．548．01±2．4620．63±2．49(n=26)治療1周后3．33±0．388．05±2．3520．71±2．47治療4周后2．94±0．42ab8．79±2．31ab21．59±2．49ab

與治療前比較，aP<0.05；與治療1周后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

組別項目治療前治療1周后治療4周后觀察組(n=24)足底面積(cm2)50．47±6．6054．25±5．97ac63．28±4．98abc足底壓力(N/cm2)80．63±6．2380．47±4．38ac83．19±5．18abc對照組(n=26)足底面積(cm2)50．83±5．4951．72±4．3854．27±5．32ab足底壓力(N/cm2)79．67±5．4983．25±5．1786．23±4．38ab

與治療前比較，aP<0.05；與治療1周后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

肌肉痙攣是CP最典型的臨床表現(xiàn)之一，導(dǎo)致患兒運動功能障礙，影響其日常生活自理能力，患兒常出現(xiàn)屈髖屈膝、剪刀、尖足步態(tài)、馬蹄內(nèi)翻足畸形，站立、步行困難，甚至大小便護理困難[2]。ESW是一系列單脈沖的高能機械波，壓力增高迅速，作用周期短，可在三維空間傳播，傳播速度隨壓力增加而增快，會引起介質(zhì)的壓強、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍性改變。目前普遍認為ESW治療痙攣的作用機制有主要有以下幾個方面：機械作用、空化作用[8]、熱效應(yīng)。通過增加細胞膜通透性、刺激合成一氧化氮(nitric oxide,NO)[9-10]，NO參與周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要過程，具有促進神經(jīng)肌肉突觸形成、神經(jīng)傳導(dǎo)記憶的重要生理功能。ESW還具有緩解疼痛的作用[11-12]，可間接地降低患者的精神緊張，通過降低疼痛防御反射，使肌張力下降。ESW的機械作用可以改善組織間微循環(huán)、高密度組織裂解[13-14]，降低肌張力和松解粘連的結(jié)締組織和軟組織[15]。ESW還可促進血管生成相關(guān)因子、P物質(zhì)、前列腺素-2的釋放，促進血管擴張、改善血液循環(huán)，使受作用的組織內(nèi)新生血管形成。

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ESW能降低其小腿三頭肌肌張力，改善馬蹄內(nèi)翻足及平衡能力[16]；Vidal等[17]研究表明，ESW可以降低成人CP患者的肌張力，并可持續(xù)作用至少2個月。國外文獻已經(jīng)證實了ESW在肌肉痙攣和攣縮方面的治療作用，但國內(nèi)對其對痙攣性腦癱肌肉痙攣上的治療還少有報道。本研究主要目的是尋找一種能夠治療CP患兒小腿三頭肌痙攣的方法，本文研究提示，ESW可以降低CP患兒小腿三頭肌痙攣程度。

綜上所述，ESW可以較好的緩解CP患兒下肢肌肉痙攣，增加踝關(guān)節(jié)活動范圍，降低肌張力，增加足底支持面積，提高患兒粗大運動發(fā)育水平、可以作為CP患兒肌肉痙攣治療的有效方法。但ESW治療痙攣的作用機制、治療參數(shù)、療效持續(xù)時間、適應(yīng)癥、禁忌癥等臨床應(yīng)用方案的制定等方面均有待于進一步研究。

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