沈麗賢，王寶巖，張亞芹，李朝暉，王曉玲，孫君煥

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臨床研究

止痛散外敷、針刺和復(fù)方丹參注射液穴位注射輔治晚期肝癌癌痛的臨床觀察

沈麗賢，王寶巖，張亞芹，李朝暉，王曉玲，孫君煥

目的 觀察止痛散外敷、針刺聯(lián)合穴位注射復(fù)方丹參注射液輔治晚期肝癌癌痛的療效。方法 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的晚期肝癌癌痛患者80例，按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組40例和聯(lián)合組40例。對(duì)照組患者按常規(guī)給予嗎啡緩釋片治療，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上采用止痛散外敷、針刺和穴位注射復(fù)方丹參注射液。觀察2組臨床療效及視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)、癥狀體征評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分改善情況，記錄治療期間嗎啡用量并觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 治療4周后，對(duì)照組疼痛緩解率、總有效率分別為55%和85.0%，聯(lián)合組分別為75.0%和92.5%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但聯(lián)合組緩解率優(yōu)于對(duì)照組(χ2=3.517,P=0.008)。與治療前比較，2組VAS評(píng)分、癥狀體征評(píng)分、HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分均下降，而生活質(zhì)量評(píng)分均顯著升高(P<0.05，P<0.01)，且聯(lián)合組較對(duì)照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療前后嗎啡緩釋片用量分別為(52.4±4.8)mg/d和(51.2±3.2)mg/d，而聯(lián)合組分別為(52.0±2.2)mg/d和(41.2±2.1)/d，治療組嗎啡緩釋片用量顯著低于治療前及對(duì)照組(P<0.05)。相關(guān)性分析表明，聯(lián)合組患者VAS評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.650，P=0.031)，而與癥狀體征評(píng)分、HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.590,P=0.040；r=0.600，P=0.033；r=0.640，P=0.029)。2組治療過程中均無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 止痛散外敷、針刺和穴位注射復(fù)方丹參注射液聯(lián)合嗎啡緩釋片可有效減輕晚期肝癌患者的癌痛，改善患者生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，減少嗎啡用量且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

晚期肝癌；癌痛；嗎啡緩釋片；止痛散；穴位注射

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.023

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，且起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，療效較差，預(yù)后不良。肝區(qū)疼痛是晚期肝癌最難以控制的癥狀之一，劇烈疼痛是影響肝癌患者生存質(zhì)量的重要因素，也是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題[1]。目前西醫(yī)治療主要以嗎啡為代表的阿片類鎮(zhèn)痛劑，取得滿意止痛效果的同時(shí)，其不良反應(yīng)及長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生的依賴性也在困擾著臨床醫(yī)生[2，3]。本研究在應(yīng)用嗎啡緩釋片基礎(chǔ)上，給予止痛散外敷、針刺和復(fù)方丹參注射液穴位注射治療晚期癌痛患者40例，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年4月—2014年4月我院收治的原發(fā)性肝癌晚期患者80例，診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]，均經(jīng)病理檢查證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床分期III～I(xiàn)V期，視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)4～7分，Karnofsky評(píng)分>60分，預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月，均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>65歲；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)癌灶范圍占肝臟體積>60%者；(4)出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血者；(5)合并心血管、腎臟、造血、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(6)合并精神疾病不能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)患者； (7)未按規(guī)定進(jìn)行治療者。80患者按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組40例，2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 入院后完善相關(guān)檢查，2組患者進(jìn)行保肝藥物治療及對(duì)癥處理。按照“三階梯藥物止痛法”用藥原則及相關(guān)文獻(xiàn)方法[4，5]，對(duì)照組予嗎啡緩釋片(商品名菲美康，西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，以20mg/12h為起始劑量，24～48h內(nèi)評(píng)價(jià)療效，如果無效則按50%劑量遞增直至達(dá)到患者疼痛控制在滿意狀態(tài)；如果疼痛減輕而需要減量時(shí)，按照30%～50%劑量遞減直至患者疼痛控制在滿意狀態(tài)。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加用止痛散外敷(方藥組成：乳香8g，沒藥5g，延胡索10g，炒川楝子10g，片姜黃9g，冰片0.5g，血

表1 2組患者基線情況比較

蝎2g，由我院制劑室提供)，貼敷于肝區(qū)疼痛部位，每2d換藥1次。針刺與穴位注射方法[6，7]：取雙側(cè)肝俞、心俞、曲泉穴，局部酒精消毒后，以50mm毫針進(jìn)針，肝俞、心俞均向脊柱方向斜刺15～20mm，曲泉直刺 40mm，順時(shí)針捻轉(zhuǎn)1周，行雀啄瀉法 1min，有針感后留針30～40min，拔針后于雙側(cè)肝俞、心俞、曲泉分別注射復(fù)方丹參注射液(廣東博羅先鋒藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))各2ml，隔日1次。2組均治療4周。

1.3 測(cè)評(píng)項(xiàng)目及方法 (1)VAS測(cè)定，參照文獻(xiàn)[8]進(jìn)行，以其加權(quán)值判定鎮(zhèn)痛療效，VAS加權(quán)值=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分×100%。(2)生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)，12項(xiàng)指標(biāo)滿分為60分，51～60分為良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，≤20分為極差。(3)主要癥狀體征評(píng)分，包括脘腹脹滿、納呆少食、黃疸、腹水等評(píng)分，分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)，分值0～12分。(4)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對(duì)患者精神、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分；(5)統(tǒng)計(jì)治療前后嗎啡緩釋片用量及觀察不良反應(yīng)。

1.4 疼痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]以VAS評(píng)分為主，同時(shí)結(jié)合主要癥狀體征改善情況進(jìn)行療效評(píng)定。顯著緩解: 治療后VAS加權(quán)值>75%，癥狀體征總分較治療前下降>70%；緩解:治療后VAS加權(quán)值50%～74%，癥狀體征總分較治療前下降50%～70%;有效:治療后VAS加權(quán)值25%～49%；癥狀體征總分較治療前下降25%～49%;無效:治療后VAS加權(quán)值<25%，癥狀體征總分無改變或較治療前增加。以顯著緩解+緩解計(jì)算緩解率，顯著緩解+緩解+有效計(jì)算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 全部患者均完成4周治療，無脫失病例。聯(lián)合組緩解率為75.0%，顯著高于對(duì)照組的55.0%(χ2=3.517，P=0.008)；聯(lián)合組總有效率為92.5%，與對(duì)照組的85.0%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.254，P=0.133)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組緩解率比較，aP=0.008

2.2VAS評(píng)分、癥狀體征及生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組治療前VAS評(píng)分、癥狀體征評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療4周后2組評(píng)分均有改善(P<0.05或P<0.01)，且聯(lián)合組較對(duì)照改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.684、6.024、24.445，P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后VAS評(píng)分、癥狀體征及 生活質(zhì)量評(píng)分變化比較±s，分)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

2.3HAMD及HAMA評(píng)分比較 2組患者治療前比較，HAMD及HAMA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與治療前比較，治療4周后均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組降低幅度大于對(duì)照組(t=3.215、2.166，P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分變化比較±s，分)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05

2.4 嗎啡用量比較 觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組治療前及治療后嗎啡的用量分別為(52.4±4.8)mg/d和(51.2±3.2)mg/d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.023,P>0.05);而聯(lián)合組治療前及治療后的嗎啡用量分別為(52.0±2.2)mg/d和(41.2±2.1)/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.459,P<0.01)，且治療組嗎啡用量較對(duì)照組顯著減少(t=16.524，P<0.05)。

2.5 相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果表明，聯(lián)合組患者VAS評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.650，P=0.031)，而與癥狀體征評(píng)分、HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.590,P=0.040；r=0.600，P=0.033；r=0.640，P=0.029)，說明治療后隨著患者疼痛程度的減輕和癥狀體征的改善，VAS評(píng)分降低，生活質(zhì)量評(píng)分升高，焦慮及抑郁情緒得到明顯控制和緩解，患者總體生活質(zhì)量顯著改善。

2.6 不良反應(yīng)比較 2組患者均未發(fā)生瞳孔縮小、嗜睡、體位性低血壓等不良反應(yīng)。聯(lián)合組少數(shù)患者敷藥后局部皮膚出現(xiàn)過敏癥狀，包括皮膚瘙癢1例，紅斑形成2例，丘疹2例，均較輕微，未予特殊處理自行緩解，未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制、耐藥和成癮等其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

晚期肝癌患者常伴有癌痛，劇烈的疼痛可導(dǎo)致失眠、食欲減退、情緒低落等癥狀，有效地控制疼痛對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。西醫(yī)治療通常遵照WHO推薦的三階梯藥物止痛法，主要應(yīng)用非甾體類抗炎藥和阿片類藥物，使80%～90%的患者疼痛得到控制，但同時(shí)，其造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)也不容忽視，如非甾體類抗炎藥可導(dǎo)致胃潰瘍、腎功能損害；阿片類鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，長(zhǎng)期應(yīng)用后還可能產(chǎn)生耐藥和成癮等，限制了其臨床應(yīng)用[9～11]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療疼痛的長(zhǎng)期實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中蘊(yùn)藏著很多治療癌痛的治法和方藥。其中中醫(yī)外治法在癌痛的治療中占據(jù)著重要地位，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念及辨證施治精神，中藥外敷通過體表滲透入病灶，發(fā)揮藥理作用，達(dá)到止痛的效果[11，12]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，“不通則痛”“通則不痛”，通過針灸特定的穴位舒通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，可起到止痛的作用?，F(xiàn)代研究證明，針灸具有提高機(jī)體痛閾，激活腦啡肽神經(jīng)元抑制疼痛刺激，加強(qiáng)免疫功能，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[13]?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)針灸治療重在“治神”“守神”，《靈樞·卷五·行氣篇第六十七》曰:“氣行則神行,神行則氣行,神氣之相隨也,夫行針者,貴在得神取氣”，可見針刺治病關(guān)鍵在于調(diào)神[14]。晚期肝癌患者由于長(zhǎng)期受疼痛的折磨，心理壓力巨大，易產(chǎn)生悲觀失望、恐懼、焦慮等不良情緒，減低了其對(duì)疼痛的耐受性。而針灸治療時(shí)適當(dāng)結(jié)合一些暗示療法, 如針感的暗示,引導(dǎo)患者入靜,讓其精神集中, 保持平靜的心態(tài), 這樣有利于經(jīng)氣的傳導(dǎo),并調(diào)動(dòng)患者注意力,用意念幫助、引導(dǎo)針刺感應(yīng)的傳導(dǎo),使之氣至病所[15]。陳欣菊等[16]運(yùn)用中醫(yī)外治法治療中重度癌性疼痛患者結(jié)果顯示“以痛為腧”針刺聯(lián)合中藥敷貼治療后，患者每天疼痛次數(shù)、 疼痛程度較治療前均有明顯改善，且較常規(guī)鎮(zhèn)痛治療組效果更佳，嗎啡用量下降。本文研究結(jié)果與之相似，說明以痛為腧針刺聯(lián)合中藥敷貼可有效控制癌性疼痛，降低疼痛程度，從而減少阿片類藥物的用量，減輕藥物的不良反應(yīng)。

本課題納入晚期肝癌患者80例，分2組分別進(jìn)行常規(guī)西藥治療和中醫(yī)外治聯(lián)合西藥治療，治療前后對(duì)VAS評(píng)分、癥狀體征評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及HAMA、HAMD評(píng)分等進(jìn)行了觀察比較。結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率與對(duì)照組無明顯差異(92.5%vs.85.0%，P>0.05)，而緩解率則顯明優(yōu)于對(duì)照組(75.0%vs.55.0%，P<0.05)，說明2組總體臨床療效差異不大，但在病情改善程度上聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后VAS評(píng)分、癥狀體征評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分與治療前比較，均有明顯改善(P<0.05，P<0.01)，且聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示了中西聯(lián)合療法在癌痛治療中的優(yōu)勢(shì)。隨著治療的進(jìn)展，患者疼痛均得到較為有效地控制，生活質(zhì)量明顯提高。HAMD和HAMA量表是評(píng)估患者焦慮與抑郁狀況的通用工具，具有很高的效度和信度，本研究結(jié)果表明，肝癌癌痛患者普遍存在焦慮、抑郁癥狀，及時(shí)控制腫瘤患者的疼痛癥狀，不僅能改善患者精神情緒，還能改善患者執(zhí)行功能及治療的依從性，提高患者的生活質(zhì)量。

止痛散方中乳香具有通經(jīng)止痛、活血行氣、消腫生肌的功效，藥理學(xué)研究表明其有效成分為乙酸正辛酯，具有消炎鎮(zhèn)痛作用；沒藥味苦辛入肝經(jīng)，消腫定痛、散血去瘀[17]。延胡索經(jīng)藥理研究表明其主要效用成分是延胡索乙素和甲素，具有活血、鎮(zhèn)靜、理氣、解痙效果，可顯著提高痛閾，是疼痛治療的常用藥物[18]。川楝子味苦寒，入肝經(jīng)，可行氣止痛、疏泄肝熱。片姜黃性辛溫，入肝脾經(jīng)，具內(nèi)行氣血、外散風(fēng)寒之功效，其主要成分姜黃素具有抗氧化、降血脂作用，還可通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化、凋亡發(fā)揮抗癌作用。血蝎的有效成分為血蝎素，可降低肌肉、毛細(xì)血管通透性 ，抗血小板聚集，起到活血散瘀、消腫止痛等作用[19]。冰片走竄開竅、化瘀止痛，并可增加藥物透皮性，引諸藥直達(dá)病灶。諸藥合用能提高人體免疫功能，直接殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞增殖，提高單核細(xì)胞吞噬活性，加速清除游離的癌細(xì)胞，并能降低血脂和血液黏度，減少腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[20]。穴位注射是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將特定藥液注射到相關(guān)腧穴或部位，利用針刺和藥物協(xié)同作用治療疾病的一種方法，本研究給予患者穴位注射丹參注射液，可奏活血化瘀、安神止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參酮可減輕肝細(xì)胞變性、壞死，抑制炎性反應(yīng), 促進(jìn)肝細(xì)胞再生[8]。上述諸法合用，從多方面、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮效用，控制病情發(fā)展、抑制癌痛。

總之，本研究中止痛散外敷、針刺及穴位注射三法并用，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功，可緩解肝癌疼痛，減少嗎啡用量，避免了單純西藥治療的弊端，具有方法簡(jiǎn)便、易于操作、經(jīng)濟(jì)適用、療效顯著的特點(diǎn)，值得推廣。不足之處是病例較少，且未對(duì)不同分級(jí)肝癌患者進(jìn)行亞組分析，下一步仍需增大樣本，開展更為深入的研究和觀察，為肝癌癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療提供更為有效的方法。

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石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.131460793)

050800 石家莊，河北中醫(yī)肝病醫(yī)院內(nèi)三科/肝癌介入治療中心

2015-01-07)