唐海燕，葉健

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論著·臨床

多層螺旋CT肺動脈造影對肺栓塞嚴重程度的診斷價值

唐海燕，葉健

目的 探討多層螺旋CT肺動脈造影(CTPA)對肺栓塞(PE)患者嚴重程度的診斷價值。方法 收集2010年5月—2014年5月確診的PE患者72例，并納入同期非PE患者36例作為對照組，2組患者均進行CTPA檢查及Qanadli評分。根據(jù)Qanadli評分計算肺栓塞指數(shù)并將PE患者分為3組，肺栓塞指數(shù)<50%為A組(n=30)，50%～80%為B組(n=23)，>80%為C組(n=19)。比較4組右心室短軸最大徑(RV)、左心室短軸最大徑(LV)、右/左心室短軸最大徑比(RV/LV)、肺動脈直徑和上腔靜脈直徑；分析肺栓塞指數(shù)與動脈收縮壓的相關(guān)性。結(jié)果A組的LV、RV、RV/LV、上腔靜脈直徑均高于對照組(P均<0.05)；RV、RV/LV、肺動脈直徑均低于B組，且差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；B組的RV/LV、肺動脈直徑均低于C組，且差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，余指標各組間無顯著差異(P>0.05)。肺栓塞指數(shù)：A組(50.12±19.47)%，B組(52.37±20.11)%，C組(52.90±21.17)%；動脈收縮壓：A組(93.12±16.44)mmHg，B組：(92.41±17.44)mmHg，C組(91.34±16.22)mmHg，肺栓塞指數(shù)與動脈收縮壓呈負相關(guān)(r=-0.758，P<0.01)。結(jié)論PE患者的CTPA參數(shù)(LV、RV、RV/LV、肺動脈直徑、上腔靜脈直徑)可以作為評估肺栓塞嚴重程度的指標，且肺栓塞指數(shù)與動脈收縮壓呈負相關(guān)性，CTPA在PE的診斷中具有較好的臨床價值。

多層螺旋CT肺動脈造影；肺栓塞；動脈收縮壓

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.013

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是一種隱匿性的高病死率疾病，在歐美地區(qū)是繼冠心病、高血壓之后的第三大急性血管病，病死率僅次于腫瘤、心肌梗死，嚴重危害著人類健康[1]。PE是內(nèi)或外源栓子堵塞肺動脈和/或其小分支造成的循環(huán)障礙性綜合征，PE的栓子有95%以上來自靜脈血管內(nèi)壁的血栓和進入靜脈血管的氣體、瘤栓、羊水、脂肪等，其常見誘因包括手術(shù)、創(chuàng)傷、懷孕、長期臥床、肥胖、惡性腫瘤、先天凝血纖溶機制缺陷、口服避孕藥、慢性肺源性心臟病等。深靜脈血栓形成是PE的主要病因,約1/3深靜脈血栓患者合并PE[2]。PE的病生理學改變主要是血流動力學和呼吸功能。主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、心悸、胸悶、氣短、眩暈、呼吸頻率增快、休克、發(fā)紺、動靜脈充盈或搏動等，如果發(fā)生肺出血或壞死則會引發(fā)肺梗死等并發(fā)癥。由于這些體征、癥狀缺乏特異性，易與肺炎、胸膜炎、心血管疾病等混淆，因此臨床誤診、漏診率較高，國外尸檢報道顯示PE的誤診、漏診率高達67%～79%，國內(nèi)則達80%以上[3]。有研究顯示未治療的PE病死率可達25%～30%，而接受溶栓等治療干預的PE病死率可降至2.5%～8.0%[4]。在我國由于醫(yī)療衛(wèi)生條件有限，多數(shù)醫(yī)師認為PE是臨床的一種罕見疾病，但隨著一系列尸檢證實，臨床醫(yī)師對PE的認識加強，以及診斷方法尤其是進入21世紀后影像檢查技術(shù)的發(fā)展、應(yīng)用，近10年來國內(nèi)確診PE的病例數(shù)大幅上升[5]。本文通過對PE患者CT肺動脈造影(CTPA)表現(xiàn)的分析，并與Qanadli評分進行相關(guān)性分析，探討CTPA對PE嚴重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2010年5月—2014年5月收治并確診為PE的患者72例，男28例，女44例，年齡35～67(60.1±3.2)歲；高血壓冠心病22例，手術(shù)或外傷者19例，慢性病等長期臥床者12例，慢性阻塞性肺氣腫12例，雙下肢不明原因浮腫者7例。對照組：同期懷疑肺動脈栓塞而行CTPA檢查但結(jié)果正常者36例，男12例，女24例，年齡38～65(64.3±2.4)歲。按照Qanadli評分將確診PE患者分組：<50%為A組(n=30):男12例，女18例，年齡35～65歲，平均(57.4±2.2)歲；50%～80%為B組(23例):男10例，女13例，年齡35～67歲，平均(59.2±1.8)歲；>80%為C組(n=19):男8例，女11例，年齡35～66歲，平均(60.0±1.0)歲。

1.2 選擇標準 診斷標準[6]：患者存在多重危險因素，如凝血功能障礙；具有不明原因的呼吸困難、胸痛、不對稱下肢水腫等癥狀、體征表現(xiàn)；常規(guī)檢查D-二聚體排除其他疾病；動脈血氣分析、CTPA檢查等確定診斷[7]。排除標準：哮喘、胸膜炎、心功能不全、心瓣膜病、心包疾病、心肌病、肺動脈高壓、肺源性心臟病等；CTPA檢查前已進行抗凝、溶栓等治療；妊娠、對比劑過敏者、體質(zhì)量超過90kg者、肝腎功能不全者、病情危急無法制動及建立靜脈通道者；圖片診斷質(zhì)量差者；未簽署知情同意書者。

1.3 檢查方法

1.3.1CTPA檢查： 囑患者平臥位，均為頭先進，患者雙踝部墊以綿軟物以免小腿靜脈受壓影響下肢靜脈回流。選用GE64排螺旋CT機。造影劑為非離子型碘水溶液碘帕醇(意大利蒙沙培森藥廠) 300mgI/ml,將高壓注射器連接于患者肘靜脈留針處，取3.5～4ml/s流速注射，總量在60～70ml，注意觀察靜脈通道的暢通性。注射對比劑后10s啟動掃描，掃描自肺尖到膈底，首先掃描1張前后位定位像，方向從頭到足，再掃描1張側(cè)位定位像，方向從足到頭；設(shè)置掃描長度、左右、前后范圍，以同流速注射生理鹽水20～30ml，觸發(fā)層面感興趣區(qū)放置于主動脈弓上緣的上腔靜脈腔內(nèi)，利用智能示蹤觸發(fā)掃描監(jiān)控，觸發(fā)閾值150HU，開始掃描時間為達到閾值后延遲5s；掃描時囑患者屏氣以完成整個胸部掃描。探測器準直64mm×0.6mm，螺距1.3/1～1.5/1，機架旋轉(zhuǎn)時間0.33s，管電壓120kV，管電流根據(jù)患者實際情況相匹配，掃描視野30～40cm。顯示層厚1.0mm，層距1.0mm，顯示矩陣512×512。檢查完成后囑患者于就診區(qū)休息30min，未見不適癥狀后方可離開。

1.3.2 圖像分析： 對原始數(shù)據(jù)進行重建，重建厚度0.625mm，并將薄層數(shù)據(jù)傳送至AW4.3圖像處理工作站，經(jīng)最大密度投影、多平面重組、容積重建等技術(shù)處理，在軸位、冠狀位、矢狀位對血栓有無、部位進行標記，調(diào)整窗位、窗寬對血栓進行最佳顯示。

1.3.3 影像閱讀： 所有影像分析醫(yī)師對患者臨床信息、初始診斷均不知情，閱讀內(nèi)容包括上腔靜脈直徑、左心室短軸最大徑(LV)、右心室短軸最大徑(RV)，左/右心室短軸比(RV/LV)、肺動脈直徑、肺動脈栓塞指數(shù)。所有病例圖像評價由2位高級職稱醫(yī)師采用隨機盲法完成，并形成最終一致的意見。

1.4Qanadli評分 在CTPA下直接測量肺動脈及亞段阻塞程度，應(yīng)用Qanadli評分計算栓塞面積。測量左右各10條肺動脈及遠端肺動脈段20條亞段肺動脈(n)的栓塞程度(d)。每支肺動脈不存在栓子者計0分，有栓子但未完全阻塞者計1分，完全阻塞者計2分；亞段阻塞若未形成所在節(jié)段肺動脈完全阻塞計1分；每條節(jié)段肺動脈總分≤2分；節(jié)段動脈以上出現(xiàn)栓子，視為該分支完全阻塞，或單一栓子延伸到多支動脈并累及不同分級的血管，均計滿分。

將測量結(jié)果逐一相加，每區(qū)域分值≤20分，總分40分。按照[∑(n×d)/40]×100%，計算梗死面積，得出反映栓塞程度的肺栓塞指數(shù)。

1.5 動脈收縮壓測定 應(yīng)用多普勒超聲心動測定動脈收縮壓，患者取側(cè)臥位，多普勒顯示最大三尖瓣反流束，測量三尖瓣最大反流速度，得出動脈壓。

2 結(jié) 果

2.1CTPA各項指標與Qanadli評分情況LV比較：A組>對照組(t=2.53，P=0.014)和B組(t=5.55，P=0.000)，B組>C組(t=1.93，P=0.061)。RV比較：A組>對照組(t=4.25，P=0.000)，A組對照組(t=2.16，P=0.034)；A組對照組(t=0.85，P=0.401)，A組對照組(t=2.43，P=0.018)，A組

表1 4組CTPA各項指標與Qanadli評分，分)

注：與對照組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.2PE患者動脈收縮壓與肺栓塞指數(shù)的相關(guān)性 肺栓塞指數(shù)：A組(50.12±19.47)%，B組(52.37±20.11)%，C組(52.90±21.17)%；動脈收縮壓：A組(93.12±16.44)mmHg，B組(92.41±17.44)mmHg，C組(91.34±16.22)mmHg，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示肺栓塞指數(shù)與動脈收縮壓呈負相關(guān)(r=-0.758，P<0.01)。見圖1。

3 討 論

近年來隨著CT、MR技術(shù)的進步，PE的無創(chuàng)性診斷得到較快發(fā)展，目前臨床應(yīng)用較多的影像學手段包

圖1 肺栓塞指數(shù)與動脈收縮壓的相關(guān)性

括核素肺通氣灌注掃描、數(shù)字減影血管造影、超聲、電子束CT、磁共振及CTPA等。核素肺通氣/灌注顯影技術(shù)通過對肺內(nèi)局部放射性分布稀疏確定血流情況，進而判斷肺血管狹窄程度，該法缺乏栓塞局部的觀察及結(jié)構(gòu)重疊區(qū)域的診斷，無法用于動脈內(nèi)溶栓或手術(shù)治療[8]。電子束CT技術(shù)圖像清晰、檢查快捷，對于急重癥患者的診斷具有較大優(yōu)勢，然肺動脈臨近組織的特殊性(肺實質(zhì)與肺門淋巴結(jié)、肺動脈走行等)使該法在容積效應(yīng)診斷中較為困難[9]。MR技術(shù)成像清晰、無靜脈干擾、無輻射、無造影劑過敏，且能實時顯示肺血管栓塞后低灌注區(qū)改變情況，在臨床應(yīng)用較多，但MR對患者體內(nèi)裝有心臟起搏器等含有磁性物體的患者無法使用，且對周圍性肺動脈栓塞診斷較為有限[10]。多層螺旋CT技術(shù)具有及時性、快速性，對血管可呈立體顯示，并克服呼吸性運動偽影，特別是對中心型肺動脈栓塞具有較高敏感性和特異性。隨著多層螺旋CT時間、空間分辨率的提升，CTPA能夠更加清晰地顯示栓塞部位、形態(tài)及其與管壁的關(guān)系。

CT血管造影(CTA)技術(shù)在近年來的發(fā)展較為活躍，具有較高的時間、空間分辨率，對多級肺動脈及其細小分支的顯示具有一定優(yōu)越性，能夠清晰地顯示肺動脈主干、葉和段的分支及其亞段、亞亞段的分支。CTA通過多層螺旋CT增強，可進行連續(xù)容積的數(shù)據(jù)采集，并通過強大的后臺處理軟件完成立體式肺血管影像表現(xiàn)。CTA可以突出肺血管造影完整顯示血管壁，并能很好地消除血管重疊區(qū)肺血管鈣化和骨骼的干擾[10]。影像學醫(yī)師只要很好地掌握CTA三維重建技術(shù)(包括曲面重建、多平面重建、仿真內(nèi)窺鏡、表面陰影遮蓋法、最大密度投影、技術(shù)及容積顯示)就能獲得滿意的CT結(jié)果[11，12]。CTA操作簡便，掃描和采集速度較快，且較為安全、經(jīng)濟，敏感度、特異度均較高，現(xiàn)已廣泛用臨床診斷、治療、術(shù)后和遠期效果觀察，有學者認為CTA可作為PE診斷的首選方法[13]。CTA若同時結(jié)合MPR技術(shù)和SSD技術(shù)，可實現(xiàn)對各級肺動脈及病灶的全方位、多角度觀察，最大限度地顯示栓子部位、形態(tài)，以及血管狹窄發(fā)生情況[14]。

Qanadli評分對區(qū)分肺血管阻塞的完整性和部分性敏感度較好，且操作性強，故本研究采用此評分法。從觀察結(jié)果及收集數(shù)據(jù)的情況來看，Qanadli評分較低的A組在CTPA各項觀察中均有別于非PE患者群，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Qanadli評分<50%與50%～80%的CTPA各項指標組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而評分在50%～80%與>80%的組間CTPA比較僅RV/LV與肺動脈直徑有差異性(均P<0.05)，說明Qanadli評分>50%時PE患者的CTPA表現(xiàn)程度較重，應(yīng)引起高度關(guān)注，積極采取臨床措施進行治療。國外有學者對81例PE患者進行研究時將肺動脈栓塞指數(shù)高于(54±11)%者作為嚴重PE患者[15]。黃蕓等[16]對確診的PE患者進行觀察并采用Qanadli評分判定肺栓塞指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病情非嚴重組在CTPA肺動脈直徑、室間隔左移上均高于正常對照組(P均<0.05)；嚴重組與正常對照組在CTPA中RV、LV、RV/LV均存在統(tǒng)計學差異(P均<0.05)，這與本次研究結(jié)果一致。但黃蕓等[16]觀察的嚴重組與非嚴重組在CTPA中RV、LV的表現(xiàn)亦存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

PE患者收縮壓的情況反映了病情嚴重程度，也是患者病情預后的重要觀察項目。本次研究發(fā)現(xiàn)患者收縮壓與肺栓塞指數(shù)存在負相關(guān)性(r=-0.758，P<0.01)，表明關(guān)系較為緊密。Wu等[17]在觀察PE患者時發(fā)現(xiàn)，肺栓塞指數(shù)>60%者患者預后較差。

綜上所述，對PE患者進行CTPA檢查特異度、敏感度均較高，且對于PE患者嚴重程度的判斷、評估具有重要價值。以后可對多地區(qū)不同民族的PE患者進行CTPA觀察，并結(jié)合更多反映肺功能、心功能的指標更全面地評估PE發(fā)生、發(fā)展過程，以期為臨床治療提供更多參考。

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Multislice spiral computed tomography pulmonary angiography in the diagnosis of severe degree of pulmonary artery embolism

TANGHaiyan,YEJian.

DepartmentofRadiology,GuanghanPeople'sHospital,SichuanProvince,Guanghan618300,China

Objective To investigate the value of multislice spiral CT pulmonary angiography (CTPA) in diagnosis of the severe degree of patients with pulmonary embolism (PE).Methods From May 2010 to May 2014, 72 PE patients were enrolled, and in the same time, non PE patients of 36 cases were enrolled as the control group, all the patients with PE were examined by CTPA and Qanadli score. According to Qanadli score, pulmonary embolism index were calculated, and the PE patients were divided into 3 groups, pulmonary embolism index <50% as group A (n=30),from50%to80%asgroupB(n=23), >80%asgroupC(n=19).Rightventricularshortaxismaximumdiameter(RV),leftventricularshortaxismaximumdiameter(LV),right/leftventricularshortaxisdiameterratio(RV/LV),thelargestdiameterofpulmonaryarteryandsuperiorvenacavadiameterwerecomparedamongthe4groups;analyzedthecorrelationbetweenthepulmonaryembolismindexandsystolicbloodpressure.Results Group A’s LV, RV, RV/LV, superior vena cava diameter were higher than that of control group (P<0.05);RV,RV/LV,diameterofpulmonaryarterywerelowerthanthoseofgroupB,andthediffe-rencewasstatisticallysignificant(P<0.05);groupB’sRV/LV,pulmonaryarterydiameterswerelowerthanthatingroupC,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Pulmonaryembolismindex:groupAwas(50.12±19.47)%,groupBwas(52.37±20.11)%,groupCwas(52.90±21.17)%;systolicbloodpressure:groupAwas(93.12±16.44)mmHg,groupBwas(92.41±17.44)mmHg,groupCwas(91.34±16.22)mmHg,pulmonaryembolismindexandsystolicbloodpressurewerenegativelycorrelated(r=-0.758,P<0.01).Conclusion CTPA parameters (LV, RV, RV/LV, diameter of pulmonary artery, superior vena cava diameter) in patients with PE can be used to evaluate pulmonary embolism severity index, pulmonary embolism index and systolic blood pressure were negatively correlated, CTPA has better clinical value in the diagnosis of PE.

Multislice spiral CT pulmonary angiography; Pulmonary embolism; Artery systolic pressure

618300 四川省廣漢市人民醫(yī)院放射科

2014-12-05)